Dimensión 1: Sistema de gestión de la farmacoterapia y uso racional de los medicamentos, PS y PD

Se observa disparidad de resultados según el producto farmacéutico: en el 75% de los SF encuestados los medicamentos y PD a utilizar en CSS se evalúan y seleccionan desde una Comisión de Farmacia y Terapéutica (CFyT) y, en algo más de la mitad (51,3%), esta comisión cuenta con la participación de profesionales sanitarios de los CSS, aspectos importantes, pues confirman que es posible incorporar esta herramienta de trabajo, propia de la farmacia hospitalaria, en este ámbito asistencial. Por el contrario, la participación de los SF en la gestión de PS es menor (38,5%) y, sin duda, constituye una línea de trabajo a fortalecer.

La calidad de la asistencia prestada mejora cuando el SF realiza una gestión integral del tratamiento. Lo contrario implica en la dispensación a uno o más servicios farmacéuticos alternativos (oficina de farmacia u otro SF), circunstancia que contribuye a la polifarmacia⁹ y repercute en la seguridad del paciente en relación con el uso de los medicamentos¹⁰ al aumentar la complejidad de los procesos y la carga de trabajo en el CSS. En este sentido, cabe destacar que el 67% de los SF realiza una gestión integral y un 15% con excepciones, básicamente no dispensación de medicamentos no financiados (23%).

Los PS constituyen un recurso con un coste económico considerable y una repercusión relevante en la calidad de la asistencia prestada para el paciente. Aunque el SF es el responsable legal de su gestión, sólo el 38,5% participó en su selección, el 28,8% en la dispensación y el 19,2% disponía de programas para su uso racional. La falta de tradición de los SF-Hosp en este tipo de gestión explicaría esta situación, pero las características asistenciales de los CSS precisan que se cubra de una forma eficiente. Así, los programas interdisciplinares entre SF y personal de enfermería de CSS, que comparten la responsabilidad en la evaluación, selección y gestión de PS, suponen una oportunidad de mejora en la atención a los pacientes institucionalizados¹¹.

Dimensión 2: Procedimientos de prescripción, dispensación y administración de los medicamentos, PS y PD

El formato papel con transcripción informática fue el sistema de prescripción más utilizado. La prescripción electrónica asistida (PEA), identificada como práctica segura en el uso de medicamentos, tuvo un nivel de implantación (34,6%) inferior al estimado en el ámbito hospitalario (45,5%)¹². Otras, como la validación farmacéutica de la prescripción (previa a la dispensación), se efectuó en el 88,5% de SF, cerca del 100% recomendado¹³; la dispensación en dosis unitaria individualizada fue el sistema más utilizado (71,2%), pero inferior al estimado en el ámbito hospitalario (83,3%)¹²; y menos del 60% especificó alguna intervención relacionada con el proceso de administración de medicamentos. Por tanto, en líneas generales, no se alcanzan los estándares hospitalarios, considerados referentes y aplicables en CSS. Esta circunstancia es lógica si consideramos que la farmacia hospitalaria está aún en proceso de incorporación a este ámbito asistencial. Así, mientras los procesos de validación farmacéutica y dispensación en dosis unitarias parecen estar consolidados, o en vías de hacerlo, sí parece necesario un mayor esfuerzo en aumentar la implicación de los SF en la administración de los medicamentos, procedimiento relacionado con mayor riesgo de problemas relacionados con la medicación¹⁰.

Dimensión 3: Desarrollo de la atención farmacéutica

La AFE requiere, para su correcto desarrollo, un acceso completo y ágil a la historia clínica y farmacoterapéutica del paciente, especialmente cuando se atienden pacientes crónicos. De hecho, la historia clínica electrónica única es uno de los grandes retos del sistema sanitario español para garantizar una correcta atención¹⁴. Cabe destacar que el acceso del SF a la historia clínica del CSS fue inferior al acceso a la historia clínica de atención primaria y hospitalaria, lo que se explica porque la mayoría de los casos eran SF-Hosp y porque la historia clínica del CSS estaba en formato papel. Esto refleja la fragmentación aún existente entre estos ámbitos, la falta de integración de la asistencia sanitaria que se presta en los CSS en la estructura sanitaria del sistema de salud, y la dependencia de administraciones no suficientemente coordinadas.

El 75% de los SF consideran que proporcionan el mismo nivel de atención farmacéutica a todos los pacientes atendidos. En los casos en los que no se alcanzó esta situación (25%), el motivo principal fue la disponibilidad limitada de tiempo, situación que, con los datos de la encuesta, se relaciona de forma más estrecha con los SF-Hosp, al tener una parte importante de sus farmacéuticos tareas asignadas no relacionadas con los CSS.

La revisión integral y periódica del tratamiento es una línea estratégica y una necesidad para optimizar la utilización de recursos sanitarios y mejorar los resultados en salud en esta población¹⁵. La mayoría de los SF realizó una revisión periódica del tratamiento, pero solo 22 SF (42,3%) tuvo en cuenta el uso de los medicamentos en el contexto clínico y personal del paciente, nivel de revisión recomendado en pacientes mayores, con multi-morbilidad, polifarmacia, frágiles o institucionalizados¹⁶.

La mitad de los SF desarrollaron programas de intervención poblacional dirigidos a grupos de pacientes con características similares que pueden ser subsidiarios de una misma actuación, centrados mayoritariamente en conciliación y desprescripción. Por el contrario, la valoración nutricional y la intervención sobre medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos¹⁷ fueron abordadas por pocos SF (25,0%). La mayoría de estos programas fueron iniciativas de los SF, siendo por consenso del equipo interdisciplinar del CSS en el 53,8%. Si bien este dato puede considerarse bueno, la necesidad de llevar a cabo un abordaje integral obliga a un mayor esfuerzo para potenciar el consenso e implicación del equipo interdisciplinar para garantizar un mayor grado de éxito.

Dimensión 4: Programas de educación sanitaria dirigidos a la población atendida y a los profesionales sanitarios del ámbito asistencial

El conocimiento que el personal de los CSS tiene sobre el uso de los medicamentos contribuye a los errores de medicación (EM), siendo la administración uno de los procesos donde más errores se producen¹⁰. Prácticamente, la totalidad de los SF (94,2%) proporciona información al personal sanitario, en el 89,9% a partir de las consultas recibidas. Por el contrario, los farmacéuticos no participan de forma mayoritaria (36,5%) en programas de formación continuada. Dos posibles causas explicarían esta baja participación: el escaso número de cursos formativos en este ámbito asistencial y el hecho, ya comentado, de que la Farmacia Hospitalaria está en pleno proceso de integración. Así, a la vista de estos datos, los SF deberían promover e incrementar su participación en estos programas para mejorar el conocimiento sobre la utilización correcta y segura de los medicamentos.

Dimensión 5: Desarrollo de programas de valoración nutricional

La malnutrición es un síndrome geriátrico muy prevalente en mayores institucionalizados (1,5 -66,5%), tiene una importante repercusión en su morbimortalidad, requiere un abordaje interdisciplinar¹⁸ y, por tanto, constituye uno de los principales aspectos que se evalúan en la valoración geriátrica integral¹⁹. Para lograr un uso racional, el SF debería participar en todo el proceso (valoración nutricional, indicación y seguimiento) como parte del equipo interdisciplinar (dietista, médico, personal de enfermería). Esto sólo se observó en el 25,0% de los SF, aunque algo más de la mitad (53,8%) participó en la toma de decisiones clínicas relacionadas con su utilización (asesoramiento sobre administración de medicamentos por sonda) y cerca del 80% disponía de una selección consensuada y los dispensaba individualizadamente.

Dimensión 6: Integración en el equipo asistencial del centro

La integración del farmacéutico en el equipo asistencial del CSS es una realidad para muchos SF, y se define como la reunión con el médico y/o enfermería (82,7%). Si bien es un dato que se puede considerar muy positivo, aún es baja (16,3%) la participación activa del farmacéutico en la valoración geriátrica integral. Esta línea de trabajo se constituye como principal herramienta para la valoración multidimensional, la elaboración de un plan integral de tratamiento y seguimiento del paciente crónico²⁰. Así, los mejores resultados se consiguen trabajando de forma integrada en el equipo asistencial^21-24. En este sentido, la participación activa en la valoración geriátrica integral podría considerarse el proceso clave sobre el que desarrollar la actividad asistencial de AFE a esta población²⁵. Las causas que pueden motivar esta baja participación podrían ser la necesidad de desplazarse a los CSS, de compatibilizar los horarios del farmacéutico con la organización del CSS, el requerir un acceso ágil y completo a la información y la posibilidad de que en algunos CSS aún no esté instaurada esta línea asistencial.

Dimensión 7: Gestión interniveles

Las transiciones asistenciales son fuente de acontecimientos adversos en estos pacientes por falta en la continuidad de cuidados y problemas de comunicación/integración entre las estructuras que lo atienden²⁶. La conciliación de la medicación al alta hospitalaria ha demostrado reducir reingresos, visitas a urgencias y rehospitalización por incidentes adversos relacionados con medicamentos (EAM)²⁷. Por tanto, debería ser una intervención prioritaria en esta población. Solamente 22 SF (46,2%) indicaron realizar conciliación. Debido a la fragmentación existente, el hecho de que el farmacéutico que atiende CSS pertenezca al SF-Hosp puede facilitar el desarrollo de esta tarea. De acuerdo con esta situación, se aprecia la iniciativa de los profesionales implicados para paliar esta falta de integración/coordinación y llegar al nivel micro con programas asistenciales con determinadas especialidades médicas o la valoración conjunta de pacientes entre niveles^28,29.

Dimensión 8: Indicadores de gestión

Los indicadores de prestación farmacéutica a CSS más utilizados fueron de actividad, centrados en el medicamento, probablemente por ser utilizados en el ámbito hospitalario y por su fácil obtención con los sistemas de información disponibles. Es necesario potenciar su uso, normalizarlos e incorporar nuevos indicadores relacionados con el paciente y la utilización de recursos sanitarios. Esto permitirá evaluar la efectividad y eficiencia de las intervenciones farmacéuticas, efectuar comparaciones y sintetizar la evidencia³⁰. Además, disponer de sistemas de información adecuados resulta imprescindible para registrar las intervenciones y sus resultados.

Dimensión 9: Gestión en seguridad de medicamentos

La población institucionalizada es particularmente vulnerable a los EAM debido a factores relacionados con la organización, los procesos/procedimientos y las características del entorno, de los profesionales y los pacientes. Los procesos de administración, seguimiento y documentación son críticos en la generación de EM y EAM en este ámbito, a diferencia de la prescripción y dispensación, con tasas muy inferiores¹⁰. Menos de la mitad de los SF (46,2%) disponen de un programa para minimizar los EM, lo que está en línea con otros autores¹² y parece confirmar que la cultura de seguridad en el uso de medicamentos está menos desarrollada que en el hospital. Así, se considera necesario potenciar desde los SF la seguridad en el uso de los medicamentos identificando, interviniendo y formando en los procesos y elementos que mayor repercusión tienen.

Dimensión 10: Investigación

El número de SF que desarrollan líneas de investigación en este ámbito asistencial es muy escaso, siendo el seguimiento nutricional y la desprescripción los aspectos asistenciales más estudiados. La implicación de los SF en tomar la iniciativa, desarrollar y participar en ella tiene un amplio margen de mejora.

La participación del grupo CRONOS aseguró el envío de la encuesta a todos los SF que atienden CSS, pero no hubo respuesta de Cantabria (no hay PFE desde SF), Extremadura (desarrollo limitado) y Madrid que, disponiendo de farmacéuticos especialistas que realizan actividades de AF en CSS, ésta no se realiza desde SF. Al obtener respuestas de todas las CCAA con SF que atienden CSS, entendemos que los hallazgos podrían extrapolarse al conjunto de ellos.

De forma global, los datos recogidos en el presente trabajo permiten confirmar que la PFE en CSS desde SF-Hosp es un hecho en casi toda España, aunque con un grado de implantación y desarrollo heterogéneo. Desde una perspectiva asistencial, se aprecian diferencias importantes en aspectos esenciales como el grado de integración del farmacéutico en el equipo asistencial, la coordinación con otros niveles asistenciales, el desarrollo de un sistema de guía farmacoterapéutica específica para esta población o la gestión de PS, mientras la implicación en el desarrollo de actividades formativas y de investigación aún es muy bajo. Esta situación pone de manifiesto la necesidad de profundizar más en el modelo asistencial de AFE a implantar en CSS, pero también la constatación de que es posible el desarrollo de una AFE integrada y centrada en la persona en los CSS.