Introducción

En los últimos años ha surgido un interés creciente por conocer y mejorar el proceso de consentimiento informado (CI) en pacientes candidatos a participar en proyectos de investigación clínica^1,2. La teoría del CI se sustenta en una sólida base legal y ética que establece que el consentimiento, otorgado de forma libre y voluntaria, constituye un elemento fundamental dentro de los estudios de investigación³.

El CI es un proceso largo, complejo y dinámico, que exige un alto nivel de compromiso, respeto y rigor por parte de los profesionales sanitarios, investigadores y órganos evaluadores. De esta forma, solo deberían participar en un estudio clínico aquellos pacientes que han recibido información de forma adecuada, comprenden los aspectos básicos del estudio y son capaces de consentir de forma autónoma⁴.

La literatura acerca de cómo debe ser el proceso de CI es extensa, pudiéndose encontrar numerosas guías y documentos que establecen cómo debe llevarse a cabo dicho proceso^5-9. Sin embargo, durante mucho tiempo se ha trabajado sobre un modelo teórico, ignorándose muchas de las dificultades que surgen en la práctica clínica. En este sentido, se han documentado una serie de problemas y limitaciones que pueden afectar a la calidad del proceso e incluso cuestionar su validez⁴. La burocratización del CI y su reducción a un acto legal, las dificultades con las hojas de información al paciente (HIP), los problemas de comprensión o el equívoco terapéutico son algunas de las dificultades que encontramos en la literature^10-16. De esta forma, es posible que la práctica cotidiana del CI diste mucho del ideal teórico y de los objetivos propuestos.

En el ámbito español existen pocos datos y la mayoría de ellos proceden de trabajos que se han centrado en la evaluación del proceso de CI en la práctica médica habitual y no en el contexto de la investigación^17,18. Sin embargo, la propia naturaleza experimental conlleva un mayor grado de incertidumbre terapéutica que no siempre es fácil de transmitir y comprender. El objetivo del presente estudio es desarrollar y validar un cuestiona-

rio en español para analizar el proceso de CI desde la perspectiva del paciente que participa en un ensayo clínico con medicamentos. Más concretamente, este trabajo pretende diseñar una herramienta que permita conocer cómo se desarrolló el proceso de CI, cuál es la valoración del paciente de dicho proceso y cuál es su nivel de comprensión del ensayo clínico en el que participa.

Métodos

Estudio de desarrollo, adaptación y validación para generar un cuestionario en español y autocumplimentable que permita evaluar el proceso de CI desde la perspectiva del paciente.

La investigación se desarrolló en tres etapas, siguiendo el esquema de la Figura 1.

Figura 1.  Esquema general del estudio.  

Etapa 1. Diseño del cuestionario

Fase 1. Desarrollo de la primera parte del cuestionario

Se elaboró una primera parte dirigida a conocer la experiencia del paciente del proceso de CI, recogiendo tanto aspectos prácticos de su desarrollo como aspectos relacionados con la valoración subjetiva del paciente de dicho proceso.

Los pasos seguidos fueron:

Definición de contenido y generación de ítems. Se realizó una revisión bibliográfica que incluyó: regulación vigente en materia de investigación^19,20, recomendaciones éticas relativas al CI^5-7, trabajos de expertos^9,9)y herramientas disponibles para valorar el proceso de CI^21-23. Se llevó a cabo también una revisión de las referencias bibliográficas de los artículos incluidos para identificar estudios adicionales. A partir de aquí un equipo de expertos en bioética y metodología de investigación extrajeron las dimensiones que abordan los elementos esenciales del proceso de CI y definieron los ítems que mejor se ajustaban a los objetivos de nuestro cuestionario Redacción del cuestionario. Una vez seleccionados los ítems, se ordenaron de forma lógica y se formularon las preguntas.

Validación de contenido. El cuestionario fue evaluado por un panel de expertos que incluía miembros del Comité Ético de Investigación con medicamentos (CEIm), personal de los servicios de farmacia hospitalaria y de farmacología clínica y un experto en metodología de la investigación. Se estableció el porcentaje de acuerdo entre expertos a la hora de evaluar la adecuación, relevancia y claridad de cada uno de los ítems propuestos.

Fase 2. Desarrollo de la segunda parte del cuestionario

Se desarrolló una segunda parte dirigida a evaluar la comprensión del paciente de la información proporcionada durante el proceso de CI. Para ello, se procedió a seleccionar y adaptar alguna de las herramientas validadas disponibles en lengua inglesa.

Los pasos seguidos fueron:

Evaluación de herramientas.

Se realizó una revisión bibliográfica de estudios publicados en PubMed (Medline), IBECS, MEDES y COCHRANE que incluyeran instrumentos estandarizados para evaluar la comprensión de los pacientes, excluyéndose aquellos desarrollados específicamente para pacientes con alteraciones en la capacidad de consentir o aquellos que no aportaban datos de validación.

Posteriormente se realizó una evaluación de su calidad y aplicabilidad basándonos en los siguientes criterios: constructo, áreas evaluadas, generación de ítems, método de evaluación, tiempo de administración, ítems, puntuación y validación.

Selección de la herramienta.

Se establecieron los siguientes criterios de selección: incorporación de medidas objetivas para medir la comprensión, adecuación a los requisitos y normativa y viabilidad para su implementación. Para esto se exigió que fuese autocumplimentable y que no exigiese codificación de las respuestas.

Traducción y adaptación al español.

La traducción se realizó de forma independiente por un farmacéutico especialista en farmacia hospitalaria, un investigador experto en calidad asistencial y un lingüista. Todos ellos poseían experiencia en el ámbito de la investigación, eran bilingües y su lengua materna era el español.

La validez de contenido fue evaluada mediante consulta con el mismo panel de expertos que para la fase 1.

Etapa 2. Estudio piloto

Después de unificar ambas partes, el cuestionario completo se administró a una muestra de pacientes con el objetivo de evaluar la propiedad y viabilidad del instrumento en un escenario real.

Se incluyeron pacientes adultos que estaban participando en algún ensayo clínico con medicamentos llevado a cabo en nuestro centro y para el que se les había requerido la firma de un formulario de CI en los últimos 30 días. Se excluyeron pacientes que no sabían leer o escribir, que estaban participando en ensayos no terapéuticos o en ensayos de fase IV. Se estableció un tamaño muestral de 30 pacientes por considerarse adecuado para un primer análisis exploratorio. La selección de la muestra se realizó mediante muestreo de conveniencia y la duración del estudio fue de dos meses. Se registró el tiempo de cumplimentación y se valoró mediante entrevista individual con los pacientes la claridad de las preguntas y la idoneidad del formato del cuestionario. Además, se registraron los comentarios y sugerencias propuestos por los pacientes.

A todos los pacientes se les proporcionó información verbal y escrita sobre el proyecto y se les solicitó la firma de un formulario de CI. El estudio fue aprobado por el CEIm del Hospital Universitario La Paz.

Etapa 3. Optimización y análisis de legibilidad

A partir de los resultados del pilotaje se rediseñó el cuestionario definitivo. Para analizar la legibilidad se aplicó el Índice de Flesch-Szigriszt (IFSZ), versión española del Índice de Flesch y considerada de referencia para analizar la dificultad sintáctica de textos en español²⁴.

IFSZ = 206,835 - 62,3 x (Sílabas/Palabras - Palabras/Frases)

La escala Inflesz se utilizó para determinar la comprensibilidad del texto en función del IFSZ. Una puntuación IFSZ ≥ 55 indica que la comprensibilidad del texto es aceptable.

Resultados

Diseño del cuestionario

Primera parte del cuestionario

Después de revisar y evaluar la información encontrada, se generó un grupo de ítems relacionados con el desarrollo práctico del proceso de CI y un grupo de ítems relacionados con la valoración del paciente del proceso. La Tabla 1 muestra las dimensiones e ítems incluidos en el cuestionario, así como los números de preguntas que corresponden a cada uno de ellos.

A partir de la Tabla 1 se redactaron 27 preguntas cerradas dirigidas a conocer la experiencia del paciente del proceso global de CI. En la mayoría de las preguntas se utilizó una escala Likert con cinco opciones de respuesta, que van desde “Totalmente en desacuerdo” hasta “Totalmente de acuerdo”. En algunos ítems se utilizó una escala visual numérica de 0 a 10. En aquellos casos en los que no era posible utilizar ninguna de estas escalas se recurrió a otros tipos de preguntas (dicotómicas o politómicas).

Tabla 1.  Desarrollo del cuestionario: ítems y dimensiones del consentimiento informado evaluadas 

Tabla 1 (cont.).  Desarrollo del cuestionario: ítems y dimensiones del consentimiento informado evaluadas 

CI: consentimiento informado; HIP: hoja de informacion al paciente.

Durante el proceso de validación de contenido se obtuvo un porcentaje de acuerdo entre los expertos superior al 70% para todos los ítems, por lo que se decidió no modificar ninguno. Basándonos en las opiniones de los expertos se eliminó la opción neutra intermedia de la escala Likert para evitar que las respuestas se decantasen en exceso hacia la opción menos comprometida. Además, se agruparon los ítems relacionados con la hoja de información al paciente.

En una segunda consulta, los expertos acordaron que las preguntas abordaban los elementos esenciales del CI, que la categorización de las respuestas era correcta y que la presentación de las preguntas era adecuada.

Segunda parte del cuestionario

De acuerdo con los criterios establecidos se seleccionaron los siguientes instrumentos que permiten valorar la comprensión del paciente: Deaconess Informed Consent Comprehension Test (DICCT)²⁵, Quality of Informed Consent questionnaire (QuIC)²⁶, Brief Informed Consent Evaluation Protocol (BICEP)²², Index of Clinical Trial Understanding (ICTU)²⁷, Questionnaire-Patient Understanding of Research (Q-PUR)²⁸⁾ y Modular Informed Consent Comprehension Assessment (MICCA)²⁹. Los resultados de la evaluación comparada se muestran en la Tabla 2.

Tabla 2.  Características comparadas de las herramientas evaluadas 

CI: consentimiento informado; ICC: coeficiente de correlacion intraclase; NCI: National Cancer Institute; WAIS-R: Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos; WRAT-R: Prueba de Aprendizaje de Amplio Alcance.

Después de evaluar las herramientas, se seleccionó el cuestionario QuIC, desarrollado por S. Joffe et al., por ser el instrumento que cumplía todos los criterios predefinidos.

El cuestionario se divide en dos partes o secciones. La sección A permite valorar el conocimiento real (objetivo) del paciente a través de 20 preguntas cerradas con tres posibles respuestas: de acuerdo, en desacuerdo o duda. La sección B evalúa el conocimiento percibido por el paciente (subjetivo) mediante 14 preguntas tipo Likert en las que se le solicita que evalué cómo considera que comprendió varios aspectos del estudio. Las opciones de respuesta van desde 1 (“No comprendí nada”) hasta 5 (“Lo comprendí muy bien”).

Para la sección A se asignan 100 puntos por respuesta correcta, 0 puntos por respuesta incorrecta y 50 puntos si la respuesta es que “no está seguro”. La puntuación global se calcula estimando la media de las puntuaciones. En la sección B se realiza un cálculo de la media de las puntuaciones de las 14 preguntas incluidas. La media resultante (rango 1 a 5) se transforma en una escala de 0 a 100. Para ambas secciones se considera que a mayor puntuación, mayor grado de comprensión.

Las traducciones se realizaron intentando mantener siempre la equivalencia semántica y conceptual de la versión inglesa, así como la estructura original. Debido a que no se encontraron apenas discrepancias entre las versiones realizadas por cada traductor, se decidió no llevar a cabo un proceso de retrotraducción y se procedió a unificar la versiones en un solo documento.

Se les solicitó que evaluasen la versión española de acuerdo a suficiencia, claridad, coherencia y relevancia de los ítems. Los expertos concluyeron que el cuestionario permitía la evaluación de los aspectos esenciales de un estudio que, según las normas de buenas prácticas clínicas y la regulación vigente, deben conocer los pacientes que participan en un ensayo clínico.

Además, se decidió incluir cuatro preguntas adicionales para evaluar la comprensión de aspectos relativos al enmascaramiento de los tratamientos y al equívoco terapéutico (preguntas 21, 22, 23 de la parte A). A la hora de analizar los resultados, estas preguntas fueron evaluadas de forma independiente. La Tabla 1 muestra los ítems incluidos y las dimensiones del CI evalua-

das en esta segunda parte del cuestionario.

Estudio piloto

Se incluyeron 32 pacientes, el 50% varones (n = 16) y con una media de edad de 59,2 ± 17,3 años. De ellos, 19 (59,4%) estaban participando en ensayos clínicos de fase III, 12 (37,5%) de fase II y 1 (3,1%) de fase I. Las especialidades médicas más representadas fueron oncología (9; 28,1%), reumatología (8; 25%), medicina interna (6; 18,8%) y digestivo (5; 15,6%). La Tabla 3 muestra las principales respuestas obtenidas en la primera parte del cuestionario, dirigida a conocer la experiencia y valoración del

paciente del proceso global de CI.

Tabla 3. Estudio piloto: respuestas parte 1 del cuestionario

CI: consentimiento informado; HIP: hoja de informacion al paciente. *Pacientes que afirmaron estar de acuerdo o totalmente de acuerdo.

El tiempo medio de cumplimentación fue de 16,6 minutos (rango: 14-20). Con respecto a la aceptabilidad del cuestionario, todos los pacientes entrevistados valoraron de forma positiva la claridad de las preguntas y la idoneidad del formato del cuestionario. A raíz de los comentarios de los pacientes se modificó la pregunta 19.4 (se sustituyó el término “confidencialidad” por “intimidad y privacidad”), se decidió resaltar tipográficamente parte del texto de las preguntas para evitar el efecto de respuesta automático-repetitiva y se eliminó una pregunta relacionada con la cantidad de información proporcionada por considerarse repetida.

Optimización y análisis de legibilidad

Concluido el pilotaje se rediseñó el cuestionario definitivo (Anexo 1), que quedó conformado por los siguientes apartados: datos generales, desarrollo práctico del proceso de CI, valoración del proceso de CI y evaluación de la comprensión.

En el análisis de la legibilidad se obtuvo un valor IFSZ de 64,34, equivalente a un grado de dificultad “normal” en la escala Inflesz.

El cuestionario fue aprobado por el Comité de Innovación del Hospital La Paz, se registró ante el notario del Ilustre Colegio Notarial de Madrid

D. Miguel García Gil el 29/11/2019 y le fue asignado el número de protocolo 2145³⁰.

Discusión

Durante los últimos años se vienen desarrollando varias herramientas que permiten evaluar el proceso de CI en investigación clínica^21,22,25-29. A pesar de que su uso y aplicación suponen un gran avance, ninguna de ellas se adapta completamente a los objetivos de nuestro estudio, ya que generalmente se centran en analizar de forma aislada aspectos concretos del proceso, tales como el contenido de la información suministrada, la comprensión, el equívoco terapéutico o las motivaciones de los pacientes para participar en un estudio. Por otro lado, la mayoría de ellas son elaboradas en entornos geográficos distintos al nuestro, lo que ha dificultado su aplicación sin llevar a cabo previamente un proceso de adaptación que tenga en cuenta las posibles diferencias lingüísticas, culturales y sociosanitarias.

Nuestra herramienta fue desarrollada con el objetivo de conocer y valorar el proceso global de CI desde la perspectiva del paciente al que se le ha solicitado su consentimiento. De esta forma, permite identificar y comprender tanto las fortalezas como las limitaciones que ellos perciben durante el proceso de información y de toma de decisiones.

Se elaboró un cuestionario autocumplimentable, facilitando así el acceso a mayor número de pacientes y disminuyendo el sesgo del entrevistador. A diferencia de otros métodos^23,25, no se han incorporado preguntas abiertas, ya que estas dificultan la codificación y estandarización de las respuestas y suponen una carga para el paciente y el investigador superior. En nuestro cuestionario se ha incluido la versión traducida y adaptada del QuIC, que constituye un método práctico y sencillo para valorar la comprensión de los pacientes tras el proceso de CI. Esta herramienta está diseñada para ser utilizada en estudios oncológicos, lo que puede limitar su aplicación en otro tipo de patologías y especialidades médicas. Sin embargo, el hecho de que ninguna de las preguntas incluidas sean específicas de la investigación en cáncer nos ha permitido su adaptación y validación para su uso en otras especialidades. En este sentido, todas las preguntas incluidas en el QuIC van dirigidas a evaluar aspectos generales y básicos que debe conocer un paciente que participa en un ensayo clínico independientemente de la patología o fármacos investigados. A pesar de ello consideramos necesario realizar estudios complementarios que confirmen nuestros hallazgos y evalúen las propiedades psicométricas

de la versión traducida y adaptada del QuIC.

Nuestro trabajo presenta una serie de limitaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados. En primer lugar, nuestro cuestionario está dirigido exclusivamente a evaluar el proceso de CI en pacientes que están participando en estudios de investigación clínica. No incluye pacientes que, tras ser informados e invitados a participar en un estudio, no son finalmente incluidos en él, bien porque rehúsan voluntariamente o bien porque no cumplen algún criterio necesario. Por otro lado, debido a que la información se obtiene a partir de aquello que el paciente recuerda es posible que puedan presentarse variaciones en los resultados debido a diferencias con los hechos reales.

La herramienta desarrollada es útil a la hora de conocer y valorar el proceso de CI desde la perspectiva del paciente al que se le solicita su autorización para participar en un estudio de investigación clínica. Su aplicación podría resultar de ayuda a los investigadores tanto para verificar que se ha llevado a cabo un adecuado proceso de CI, como para identificar aspectos concretos de la práctica clínica del CI que son susceptibles de ser mejorados.

Aportación a la literatura científica

El consentimiento informado constituye uno de los pilares fundamentales en investigación, siendo no solo un requisito legal indispensable para llevar a cabo un ensayo clínico, sino también una exigencia ética para los profesionales sanitarios. A pesar de los esfuerzos que se han hecho a nivel teórico y regulatorio para mejorar el proceso de información y obtención del consentimiento, una revisión de la literatura actual nos muestra que surgen numerosas barreras y dificultades que pueden hacer que la práctica cotidiana diste mucho del ideal teórico.

Los resultados de este estudio nos ofrecen una nueva herramienta que nos permite acercarnos a la realidad del proceso de consentimiento informado y poder así evaluar cómo se lleva a cabo en la práctica habitual. Su aplicación puede resultar de utilidad a la hora de diseñar nuevas estrategias que permitan mejorar la calidad del proceso y garantizar que se ha obtenido un consentimiento que satisface correctamente las exigencias ético-legales