BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

N. María Esquinas, A. Hidalgo Arenas, B. Nieto Moro

 

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¿Deberían estar presentes los niños cuando se pregunta a la madre sobre violencia conyugal? 

Zink T. Should children be in the room when the mother is screened for partner violence?. J Fam Pract 2000; 49 (2): 130-6.

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La violencia doméstica es la causa más frecuente de daño no mortal en las mujeres norteamericanas. El riesgo a lo largo de la vida de daño severo como resultado de la misma es del 9% para las mujeres, siendo el riesgo de muerte bastante sustancial¹. En 1992 la Asociación de Medicina Americana (AMA) y otras organizaciones comenzaron a investigar la existencia de violencia conyugal en las mujeres adultas y en 1998 la Academia Americana de Pediatría (AAP) se unía a dicho propósito. Esta investigación hizo que el AMA aconsejase que la entrevista se realizara a la mujer sola sin marido ni hijos presentes.
Se suscita la cuestión acerca de quién es el paciente. Los niños procedentes de familias con violencia doméstica también son víctimas, ya que los últimos estudios al respecto indican que el abuso y agresión a menores sucede entre un 33-77% de los casos en los que hay agresión a la madre por parte del cónyuge^2,3.

Menos de un 0,3% de los médicos de Atención Primaria pregunta sobre el tema de manera rutinaria a sus pacientes. ¿Hay algún método de realizar este tipo de entrevistas delante de los niños sin necesidad de hacerlos salir fuera de la consulta? ¿Qué tipo de preguntas son las adecuadas para clarificar situaciones de violencia conyugal que puedan hacerse de manera rutinaria y con completa seguridad?
Se realizó un estudio en el que participaron doce expertos en el tema (2 psicólogos infantiles, 1 trabajador social, 1 coordinador de un centro de atención en casos de violencia doméstica, 5 pediatras y 3 médicos de familia) a los que se entrevistó con 5 preguntas abiertas y utilizando la técnica de "bola de nieve" (se añade una nueva respuesta por el siguiente entrevistado a las previamente obtenidas). Se les preguntó por signos y síntomas de los niños en la consulta que son testigos de violencia familiar, la edad a la que consideraban apropiado preguntar a la madre sobre el tema delante del niño, la edad de la madre a la que debería preguntar el médico sobre la presencia de violencia conyugal, cómo debería responder éste ante una respuesta positiva y, dada la obligación de denunciar abusos a menores, cómo se informa ante estos casos.

Por otra parte se reunieron tres grupos de expertos a los que se realizó las mismas preguntas por los mismos entrevistadores, analizando a su vez la edad apropiada del niño para preguntarle acerca de los padres y cómo pedirle confidencialidad sobre el tema.
El 88% de los expertos entrevistados fueron mujeres de raza blanca. Todas las respuestas de las entrevistas, tanto individuales como en grupo, coincidían en que las cuestiones propuestas por el AMA podían realizarse a la madre delante de niños menores de 2-3 años. La mayoría opinaba que otro formato de preguntas más generales podría realizarse frente a niños de todas las edades:
— Todo el mundo tiene alguna vez problemas, ¿cómo los resuelve?
— ¿Ha estado su hijo alguna vez en situaciones que le hayan puesto nervioso o le hayan preocupado?
— ¿Ha tenido pesadillas en relación a una disputa familiar?

Una minoría de expertos no estaba de acuerdo en realizar este tipo de preguntas a niños mayores de 2-3 años; además contemplaron la posibilidad de que el niño en casa cuente al agresor el contenido de la entrevista, así como el hecho de que hay madres que niegan delante del médico la existencia de violencia conyugal y el niño refuerza la idea de que se trata de un secreto familiar. La mayoría de los expertos estuvieron de acuerdo en que las cuestiones realizadas a la madre no deberían quedar reflejadas en la historia médica familiar y ello facilitaría la honestidad de la víctima a la hora de responder a las preguntas. También estimaron oportuno preguntar a la madre agredida si el niño también era víctima de la agresión, así como animarla a denunciar el hecho dada la obligatoriedad por parte del médico de denunciar el conocimiento de agresión a menores.

El estudio demostró que la práctica diaria, en muchas ocasiones, está basada en la experiencia clínica, y no hay un claro consenso de preguntas para identificar a través de la madre, la existencia de violencia conyugal. La confidencialidad de la entrevista es otro punto importante que debería ser analizado por expertos en el tema. Los médicos del estudio no tuvieron en cuenta los signos y síntomas que pueden presentar los niños en consulta que son testigos de violencia doméstica, a pesar de que varios estudios publicados estiman entre un 11-20% de niños que presentan problemas en la esfera física y emocional por este problema. Aproximadamente 3 de cada 9 médicos preguntaban a los niños acerca de agresiones domésticas tras conocer previamente su existencia según un estudio reciente, dato ciertamente preocupante. Parece pues, que no hay suficiente formación en este tema, ya que una vez identificado el problema familiar no se indaga sobre el bienestar del niño y ambas situaciones deberían ser analizadas a la vez. Esto además supone denunciar a las autoridades la agresión al menor, que en muchos casos, enfrenta al médico con la madre.

La técnica "bola de nieve" induce a los participantes a que muchas veces tengan opiniones similares, aunque en esta ocasión se evidenció una gran riqueza de opiniones y experiencias de los participantes.
Algunas recomendaciones podrían tenerse en cuenta a la luz de este estudio:
— El formato de preguntas propuestas por el AMA deberían ser utilizadas en presencia de niños menores de 2-3 años.
— Se debería preguntar a la madre delante del niño siempre con el permiso previo de la misma.
— Los médicos deberían educar a los pacientes acerca de estos temas hablando con ellos, mediante folletos informativos en la consulta o en la sala de espera, etc.
— En caso de violencia conyugal se debería investigar la presencia de abuso a menores y viceversa.
Se trata pues de un tema que no debería ser pasado por alto en la práctica clínica diaria dada la elevada frecuencia con que se presenta, y un mínimo de atención por parte del médico podría evitar las graves consecuencias que puede ocasionar.

 

BIBLIOGRAFÍA 

1.  Esenstat SA, Bancroft L. Domestic violence. N Eng J Med 1999; 341: 886-92.

2.  Commitee on Child Abuse and Neglect, American Academy of Pediatrics. The role of the pediatrician in recognizing and intervening on behalf of abused women. Pediatrics 1998; 101: 1091-2.

3. Mezey G, King M, Macclintock T. Victims of violence and the general practitioner. Br J Gen Pract 1998; 48: 906-8.