ORIGINAL

Prescripción farmacéutica en residencias de ancianos.

Comparación con ancianos ambulatorios (2.ª parte) 

M. L. Fidalgo García, T. Molina García, F. Millán Pacheco*, P. Orozco Díaz**, 

I. Benavente Moreda*, M. Casado López***, C. López Bilbao****

Farmacéutica de Atención Primaria. Dirección-Gerencia de Atención Primaria.

Área 8. Móstoles, Madrid. *Médico de Familia. Consultorio El Álamo. Navalcarnero, Madrid. 

**Médico de Familia. C.S. Alcalde Bartolomé González. Móstoles, Madrid. 

***Médico de Familia. C.S. Laín Entralgo. Alcorcón, Madrid.

****Técnico de Salud. Dirección-Gerencia de Atención Primaria. Área 8. Móstoles, Madrid.

 

---

Resumen

Fundamento: los ancianos ingresados en residencias (AR) utilizan más fármacos inadecuados y generan un gasto en dichos medicamentos superior a los ancianos ambulatorios (AA). El objetivo de este estudio es comparar la prescripción de fármacos inadecuados y/o de baja utilidad terapéutica así como el gasto injustificado entre residencias de ancianos sin intervención, residencias de ancianos con intervención y AA.
Métodos: estudio prospectivo observacional de tres grupos de pacientes de 65 o más años cuya característica diferenciadora es el tipo de alojamiento: domicilio (AA), residencias privadas después de una intervención y residencia privada sin intervención. La estimación de las proporciones y del gasto por persona y mes en ambos grupos se realiza mediante el cálculo del intervalo de confianza al 95% (IC). Se calculan las razones relativas.
Resultados: el porcentaje de pacientes que tienen prescrito al menos un fármaco injustificado en el AR sin intervención es de 97% (IC, 92-103%), frente a 51% (IC, 37-65%) en AR con intervención y 61% (IC, 49-72%) en AA. De igual forma, la razón relativa de envases prescritos injustificadamente es mayor en el AR sin intervención, tanto respecto a AR con intervención (3,0; 2,4<OR<3,8) como frente a AA (1,7; 1,4<OR<2,0). La razón relativa de gasto injustificado del AR sin intervención es 3,7 (3,4<OR<4,1) veces superior a AR con intervención y 3,1 (2,8<OR<3,4) veces superior a AA.
Conclusiones: teniendo en cuenta los resultados de la primera parte de este estudio, podemos sugerir que la intervención en residencias es una alternativa válida para mejorar la calidad de prescripción de los AR. 

Palabras clave: Ancianos. Ancianos de 80 años y más. Residencias de ancianos. Gasto farmacéutico.

Drug prescription for elderly living in nursing homes 
versus community-living elderly (2^nd part)

Abstract

Background: nursing-home residents use more injustified drugs and create an injustified drug cost bigger than among community-living elderly. The objective of this study is to compare the prescription of inadecuated and low therapeutic utility drugs, as the injustified drug cost, among two groups of nursing-home residents (with and without an intervention).
Methods: observational study of three patient groups aged 65 years or older who are living either in nursing homes (with and without intervention), or in their own home. Percentages and cost by person and month is estimated by 95% confidence interval (IC) in both groups. Odd ratio are calculated.
Results: more elderly living in nursing homes without intervention (IC, 92-103%) than elders living in nursing homes post-intervention (IC, 37-65%) or dwelling independently in the community (IC, 49-72%) receive some injustified drug. In the same way, the odd ratio of prescribed injustified items is bigger for elderly living in nursing homes without intervention versus nursing homes post-intervention (3.0; 2.4<OR<3.8) as versus community-living elderly (1,7;1,4<OR<2,0). The odd ratio of injustified drug cost due to nursing homes without intervention is 3.7 (3.4<OR<4.1) times bigger than among nursing homes with intervention and 3.1 (2.8<OR<3.4) times bigger than elderly residing in the community.
Conclusions: considering the results of the first study, the intervention made over elderly living in nursing homes is a good approache to improving the quality of prescription. 

Key words: Aged. Aged, 80 and over. Nursing homes. Drug costs.

---

INTRODUCCIÓN

En Estados Unidos se ha predicho que el 43% de las personas de 65 o más años entrarán en algún momento en una residencia antes de su muerte¹. Con el progresivo envejecimiento de la población y los cambios en el estilo de vida, las residencias de ancianos están aumentando de forma importante. En el Área 8 de Madrid el número de ancianos ingresados en residencias ha aumentado casi un 50% entre 1997 y 1999, constituyendo el 5% del total de la población pensionista del Área.
Los ancianos son más propensos a enfermedades y discapacidades, por lo que son más demandantes de servicios sanitarios, especialmente los ingresados en residencias², y aunque sólo constituyen el 25% de la población, son responsables del 75% del gasto farmacéutico³. Particularmente, está documentado que los ancianos ingresados en residencias están entre los grupos de población más medicados⁴, y se considera que algunos de dichos fármacos no siempre están justificados. También se sabe que esto lleva asociado riesgos (alteraciones cognitivas, caídas, fracturas de cadera) y costes innecesarios y evitables, tanto directos como indirectos^5-11.

Al objeto de conocer la situación inicial sobre la prescripción de fármacos en ancianos ingresados en residencias, se realizó un primer trabajo en el que se describía dicha prescripción y se comparaba con la de un grupo de ancianos ambulatorios¹². Posteriormente, se realizó una intervención en las residencias de ancianos privadas de El Álamo que consistió en que un médico, especialmente entrenado en farmacoterapia geriátrica y uso racional de medicamentos, revisara durante el periodo comprendido entre junio de 1996 y septiembre de 1997, las historias clínicas y tratamientos de los pacientes ingresados en dichas residencias, discutiendo los mismos con los médicos asignados a dichas residencias.
Este estudio constituye la segunda parte del trabajo citado¹², cuyo objetivo es comparar la prescripción farmacéutica entre residencias de ancianos sin intervención, residencias de ancianos con intervención y ancianos ambulatorios. Se analizó la utilización de fármacos considerados inadecuados en ancianos, tanto de residencias como ambulatorios, según criterios explícitos^6-10,13, y fármacos incluidos dentro de los subgrupos terapéuticos de utilidad terapéutica baja (UTB)¹⁴, que también deben ser evitados en ancianos dado que aportan un beneficio más que dudoso y complican el tratamiento farmacológico de este grupo de pacientes, ya de por sí polimedicados. Por otro lado, se valoró el coste asociado.

MATERIAL Y MÉTODOS

— Tipo de estudio. Estudio observacional de 6 meses de seguimiento (4 de noviembre de 1997 - 4 de mayo de 1998) de tres grupos de pacientes de 65 o más años cuya característica diferenciadora es el tipo de alojamiento: domicilio (grupo 1: ancianos ambulatorios), residencias privadas de El Álamo después de una intervención (grupo 2: ancianos ingresados en residencias con intervención) y residencia privada de Alcorcón sin intervención (grupo 3: ancianos ingresados en residencias sin intervención).
— Población objeto de estudio. La población objeto de estudio la constituyen todos los pacientes de 65 o más años alojados en su domicilio o en residencia privada, de los municipios de Alcorcón (urbano) y El Álamo (rural) del Área 8 de Madrid en Noviembre de 1997. El Área Sanitaria 8 consta de 3 distritos sanitarios, 2 de ellos urbanos (Alcorcón y Móstoles) y 1 rural (Navalcarnero), con un 80% de cobertura por Equipo de Atención Primaria. Criterios de inclusión: tener 65 o más años de edad, si es desplazado no proyectar volver a su lugar de origen durante los próximos 6 meses, residir en su domicilio o en residencia privada y no tener proyectos de cambio de tipo de residencia (domicilio o residencia privada) en los siguientes 6 meses.
Si un paciente abandona el estudio, por defunción o por traslado, se contabiliza el tiempo de seguimiento, para tenerlo en cuenta a la hora de comparar los datos.
— Muestreo. El número de pacientes necesarios para detectar una diferencia mínima de 500 pesetas (ptas.) de gasto injustificado por paciente y mes, con un error alfa de 0,05 y un error beta de 0,05, es de 25 pacientes por grupo, siendo la media de gasto injustificado por paciente (alojado en residencias) y mes de 3.573 ptas. y la desviación típica de 523 ptas. (según datos de la primera parte del estudio)¹². Se seleccionan al menos 32 pacientes por grupo.

La selección de la muestra se realiza en dos etapas: en la primera etapa, se seleccionan cuatro conglomerados (cuatro consultas de Atención Primaria, dos pertenecientes al municipio de Alcorcón y dos a El Álamo). En la segunda etapa, los médicos responsables de esas consultas seleccionan a todos los pacientes que a partir del día 4 de noviembre de 1997 acudan por recetas y cumplan los criterios de inclusión, hasta completar el tamaño de la muestra (cada médico selecciona, aproximadamente, 18 pacientes de cada grupo).
La selección de las consultas se hace de forma pseudoaleatoria por el equipo investigador, teniendo en cuenta que sean representativas del perfil medio de prescripción de los profesionales de los municipios de Alcorcón y El Álamo y su interés personal por el tema de estudio, ya que esto garantiza la correcta recogida de los datos.

— Variables analizadas. Las variables recogidas son, por una parte, aquéllas relativas al tipo de alojamiento del paciente (domicilio o residencia privada), edad, sexo y fecha de inclusión del mismo en el estudio y, por otra, aquellas que permiten saber el tipo de fármaco (así como la dosis indicada y la duración del tratamiento) o efecto y accesorio prescrito y su coste, así como la fecha de prescripción. Posteriormente, el equipo investigador clasifica cada prescripción, distinguiendo entre potencialmente adecuada en ancianos y prescripción injustificada^6,14. Una prescripción se clasifica como injustificada si incluye: a) un fármaco perteneciente a alguno de los subgrupos terapéuticos considerados de utilidad terapéutica baja (UTB)¹⁴ (Tabla I) y/o b) un fármaco considerado como potencialmente inadecuado en ancianos (por ser un principio activo que no se debe administrar a ancianos, o siendo potencialmente adecuado se prescribe en una dosis excesiva o durante un tiempo superior al adecuado para ese grupo de pacientes) en base a criterios explícitos⁶ (Tabla II).

Las especialidades farmacéuticas se codifican de acuerdo a la Orden Ministerial del 13 de octubre de 1989¹⁵.

— Trabajo de campo. Para obtener los datos correspondientes a las variables a analizar, se diseña una ficha para cada paciente seleccionado, la cual es mostrada a los médicos responsables de las consultas seleccionadas en una reunión entre ellos y el equipo investigador, a la vez que se les comunican las fechas en las que se va a recoger la información y se les entregan instrucciones escritas para la correcta selección de pacientes y cumplimentación de las fichas. Estas se cumplimentan en la consulta cada vez que el médico emite una receta a alguno de los pacientes incluido en el estudio durante el periodo de seguimiento.
— Limitaciones del estudio. Se seleccionan consultas con un perfil medio de prescripción para que la diferencia con las residencias sea en relación a la media.
El hecho de que se detecten diferencias sólo cuando éstas son superiores a 500 ptas. nos parece suficiente ya que, previas estimaciones basadas en datos de la primera parte del estudio¹², los ancianos de residencias consumen 3.184 ptas. más que los ancianos residentes en su domicilio.
— Procesamiento de los datos. Una vez recogida la información, se procede a su codificación e introducción en una base de datos, tras lo cual se procesa mediante el programa informático denominado EpiInfo (versión 6,02, C.D.C. Atlanta, 1994).

La estimación de las proporciones, del número medio de fármacos, así como la estimación del gasto por persona y mes, en los tres grupos, se realiza mediante el cálculo del intervalo de confianza al 95% (IC). Para la comparación de los costes y el número medio de fármacos de ambos grupos se usa la t de Student, y para la comparación de los porcentajes se utiliza Chi cuadrado. Se calculan las razones relativas (tomando como referencia lo prescrito justificadamente). La suposición de la que partimos para calcular las razones relativas es que los pacientes ingresados en residencias están más enfermos que los ambulatorios, por lo que reciben más fármacos y gastan más justificadamente. También, en relación a esto, al recibir más fármacos tienen más probabilidades de recibir un mayor número de fármacos inadecuados y UTB, pero esto lo consideramos relativamente justificado siempre que no supere la relación entre justificado y no justificado de los ambulatorios. Si lo supera, suponemos que los médicos de residencias privadas, por distintas razones (la principal es no ser personal de INSALUD y, por tanto, no estar influenciado por sus líneas de actuación en relación al uso adecuado de los medicamentos), prescriben más fármacos inadecuados y UTB en ancianos que los médicos de Atención Primaria. En las residencias de El Álamo, donde se realiza la intervención educativa desde el INSALUD, estas razones relativas deberán ser menores.

RESULTADOS

Se incluyen un total de 152 pacientes (83 ingresados en residencias privadas: 35 en Alcorcón y 48 en El Álamo, y 69 residentes en su domicilio) de 65 o más años (99 mujeres y 53 hombres), a los que se prescriben un total de 4.927 envases de fármacos y efectos y accesorios.
El número medio de fármacos que toma cada anciano ingresado en residencia (AR) sin intervención es de 7,0 (IC, 6,6-7,4), frente a 3,8 (IC, 3,3-4,3) de los AR con intervención y de 3,6 (IC, 3,1-4,0) en ancianos ambulatorios (AA). No se detectan diferencias en el número medio de fármacos por paciente entre mujeres (IC, 4,1-4,9) y hombres (IC, 3,7-5,1) (p>0,5). Tampoco se aprecian diferencias en la razón relativa de mujeres en AR sin intervención respecto a AR con intervención (0,47; 0,2<OR<1,4) (p=0,14) ni respecto a AA (1,7; 0,7<OR<4,4) (p=0,20). No se aprecian diferencias en la media de edad en AR sin intervención (IC, 83-86) frente a AR con intervención (IC, 81-85) (p=0,35), pero sí frente a AA (71-74) (p<0,001).

El porcentaje de pacientes que tienen prescrito al menos un fármaco injustificado (Tablas I y II) en AR sin intervención es de 97% (IC, 92-103%), frente a 51% (IC, 37-65%) en AR con intervención y 61% (IC, 49-72%) en AA. De igual forma, la razón relativa de envases prescritos injustificadamente es mayor en AR sin intervención, tanto respecto a AR con intervención (3,0; 2,4<OR<3,8) (p<0,001) como frente a AA (1,7; 1,4<OR<2,0) (p<0,001). Además, en las residencias donde se ha realizado la intervención hay una mejor razón relativa de envases prescritos injustificadamente respecto a los AA (0,5; 0,4<OR<0,7) (p<0,001) (Tabla III). El porcentaje de ancianos tratados con fármacos UTB (Tabla I) es de 94% (IC, 87-102%) en AR sin intervención, 26% (IC, 13-38%) en AR con intervención y 46% (IC, 35-58%) en AA; respecto a la razón relativa de envases UTB, es superior en AR sin intervención, tanto en relación a AR con intervención (5,8; 4,2<OR<8,0) (p<0,001) como a AA (3,2; 2,5<OR<4,1) (p<0,001); además, dicha razón es favorable a AR con intervención respecto a AA (0,6; 0,4<OR<0,8) (p=0,001) (Tabla III). No se observan diferencias entre AR sin intervención (IC, 18-49%) y AR con intervención (IC, 21-48%) (p=0,84), así como frente a AA (IC, 18-40%) (p=0,84) respecto al porcentaje de pacientes tratados con fármacos inadecuados (Tabla II); la razón relativa de envases prescritos de dichos fármacos en AR sin intervención es similar a los AR con intervención (1,0; 0,6<OR<1,3) (p=0,8) pero inferior en relación a los AA (0,5; 0,4<OR<0,7) (p<0,001). Por otro lado, en las residencias donde se intervino la razón relativa de prescripción de fármacos inadecuados es favorable a dichas residencias en relación a AA (0,6; 0,4<OR<0,8) (Tabla III).

Los subgrupos considerados UTB más prescritos en ancianos, distinguiendo entre AR sin intervención, AR con intervención y AA, se presentan en la tabla IV.
Los fármacos inadecuados en ancianos más frecuentemente prescritos, tanto en ancianos ingresados en residencias como en ancianos ambulatorios, son las benzodiacepinas (inadecuadas por ser de acción larga o por usarse más de 4 semanas siendo de acción corta) (Tabla V).

El porcentaje de prescripción de especialidades bajo denominación genérica es de 4,9% (IC, 3,9-5,9%) en AR sin intervención, frente a 12,8% (IC, 11,1-14-5%) en AR con intervención y 2,0% (IC, 1,3%-2,7%) en AA.
Los AR sin intervención generan un gasto en fármacos y efectos y accesorios de 17.891 ptas./paciente/mes (IC, 14.355-21.427), siendo el gasto justificado de 14.433 (IC, 11.183-17.682) y el no justificado de 3.458 (IC, 2.142-4.775). En los AR con intervención, el gasto es de 8.164 ptas./paciente/mes (IC, 5.570-10.760), siendo el gasto justificado de 7.673 (IC, 5.132-10.214) y el no justificado de 492 (IC, 195-789). En los AA, dicho gasto es de 7.525 ptas./paciente/mes (IC, 5.547-9.503), estando justificadas 6978 ptas./paciente/mes (IC, 5.130-8.825) frente a 548 ptas./paciente/mes (IC, 279-817) que no lo están. La razón relativa de gasto injustificado (corresponde a fármacos UTB -tabla I- y fármacos inadecuados en ancianos -tabla II-) en AR sin intervención es 3,7 (3,4<OR<4,1) (p<0,001) veces superior en relación a AR con intervención y 3,1 (2,8<OR<3,4) (p<0,001) veces superior en relación al de AA; ahora bien, esta razón relativa en AR con intervención es de 0,8 (0,7<OR<0,9) (p=0,002) veces respecto a AA.

El gasto en UTB en AR sin intervención es de 3195 ptas./paciente/mes (IC, 1.855-4.536), de 285 ptas./paciente/mes (IC, 1,2-568,1) en AR con intervención y de 362 ptas./paciente/mes (IC, 125-600) en AA, y en fármacos inadecuados: 263 ptas./paciente/mes (IC, 52-474) en AR sin intervención, 207 ptas./paciente/mes (IC, 84-330) en AR con intervención y 185 ptas./paciente/mes (IC, 42-328) en AA. La razón relativa de gasto en UTB en AR sin intervención es 8,8 (7,1<OR<11,1) (p<0,001) veces superior respecto a AR con intervención y 6,2 (5,0<OR<7,8) (p<0,001) veces superior respecto a AA; esta razón es inferior (0,7; 0,5<OR<0,9) en AR con intervención respecto a AA. La razón relativa de gasto en fármacos inadecuados en AR sin intervención es 0,1 (0,1<OR<0,1) (p<0,001) veces inferior respecto a AR con intervención y 0,2 (0,1<OR<0,2) (p<0,001) veces inferior respecto a AA; esta razón, es 1,4 (1,1<OR<1,8) (p=0,007) veces superior en AR con intervención respecto a AA.

En efectos y accesorios, el gasto es de 811 ptas./paciente/mes (IC, 446-1.178): 1.715 ptas./paciente/mes (IC, 440-2.991) en AR sin intervención, 821 ptas./paciente/mes (IC, 391-1.252) en AR con intervención y 334 ptas./paciente/mes (IC, 30-639) en AA. La razón relativa de gasto en efectos y accesorios en AR sin intervención es de 1,1 (1,0<OR<1,2) (p=0,009) respecto a AR con intervención, y de 2,7 (2,4<OR<3,0) (p<0,001) respecto a AA; además, la razón relativa de gasto en efectos y accesorios de los AR con intervención es de 2,4 (2,1<OR<2,7) (p<0,001) veces respecto a AA.
Si se excluyen los efectos y accesorios, el precio medio de los envases prescritos en AR sin intervención (IC, 1.447-2.041) es superior al de AR con intervención (IC, 1.028-1.356) (p<0,01), pero similar al de AA (IC, 1.416-1.799) (p=0,42). El precio medio de los efectos y accesorios en AR sin intervención (IC, 3.774-6.458) es superior al de AR con intervención (IC, 1.390-2.163) (p<0,05) y similar al de AA (IC, 2.618-6.230) (p=0,53).

DISCUSIÓN

Al igual que en el trabajo previo, en este estudio se analizan únicamente los fármacos prescritos con cargo al sistema público y por parte del médico que tiene asignado ese paciente. No se registran los fármacos que el paciente adquiere directamente en las farmacias o que otro médico le prescribe. En cualquier caso, no creemos que el número de fármacos que adquiera fuera de la financiación pública suponga un volumen relativo grande y, por tanto, una limitación importante del trabajo, debido por un lado a que son pacientes ingresados en residencias y, por otro lado, a su derecho a prestación farmacéutica gratuita dada su condición de pensionistas.
Sólo se ha recogido la edad y el sexo entre las variables descritas asociadas con una variación en la cantidad de fármacos consumidos (estado de salud, presencia de síntomas depresivos, automedicación)^16-22.

Como ya se apuntó en el trabajo anterior, no se analizan las patologías para las que se prescriben los fármacos, lo que podría dar lugar a una pequeña sobreestimación de lo inadecuado y a una infraestimación de lo adecuado, esto último creemos que más frecuente¹².
En la primera parte del estudio¹² se publicaron conjuntamente los resultados de los ancianos ingresados en residencias, sin considerar por separado los ingresados en residencias de Alcorcón y los de El Álamo, debido a que no encontramos diferencias de interés entre ellas y a que en ambas la prescripción era de peor calidad que en ancianos ambulatorios. En esta primera parte no detectamos diferencias entre los ancianos ingresados en residencias (AR) de Alcorcón y AR de El Álamo en las variables número medio de fármacos por anciano y sexo, envases de fármacos injustificados, UTB o inadecuados, pacientes tratados con cualquiera de estos fármacos, prescripción de especialidades bajo denominación genérica ni en el precio medio de los envases prescritos (tanto de fármacos como de efectos y accesorios o ambos). Las razones relativas de los AR de Alcorcón sobre los AR de El Álamo para el gasto injustificado era de 1,7: 1,5<OR<1,8; p<0,001, para el gasto en subgrupos de baja utilidad terapéutica (UTB) 0,6: 0,5<OR<0,7; p<0,001, para el gasto en fármacos inadecuados de 1,8: 1,5<OR<2,2; p<0,001 y para efectos y accesorios de 0,6: 0,6<OR<0,6; p<0,001.

Los resultados de esta segunda parte, nos permiten suponer que la intervención realizada en residencias de ancianos hace disminuir, de forma importante, el porcentaje de pacientes tratados con al menos un medicamento injustificado (por ser UTB y/o inadecuado en ancianos; del 93 al 51%) y el porcentaje de pacientes tratados con fármacos UTB (del 89 al 26%), aunque no varía el porcentaje de pacientes tratados con fármacos inadecuados. De igual forma, la razón relativa de gasto injustificado en residencias respecto a ancianos ambulatorios ha pasado de 2,8 a 0,8 veces.
Se dispone de diversos estudios que analizan el resultado de intervenciones realizadas en residencias de ancianos para mejorar la prescripción y utilización de medicamentos. En general, las intervenciones consistían en la actuación de un farmacéutico como consultor que revisaba las prescripciones y realizaba recomendaciones a los profesionales sanitarios, dando como resultado una disminución en el número de medicamentos prescritos en residencias, que variaba del 11 al 34%. La mayor parte de los estudios eran pre-post intervención, y sólo uno era un estudio aleatorio controlado²³. En ninguno de ellos se realizaba comparación frente a ancianos ambulatorios. El presente trabajo sugiere que las intervenciones realizadas mediante la actuación de un médico como "consultor" que revisaba los tratamientos y sugería modificaciones en la prescripción de medicamentos en ancianos ingresados en residencias, mejoran las prescripciones de las residencias.

La menor prescripción de fármacos UTB en la residencia en la que se ha intervenido hace que el número de medicamentos por anciano ingresado en residencia, baje de 6,1 a 3,8, similar al de ancianos ambulatorios. Estos resultados parecen indicar que se hace un uso elevado de medicamentos de baja utilidad terapéutica en ancianos. Está descrita la polimedicación en ancianos, y muy especialmente en ancianos ingresados en residencias^11,24, sugiriendo que se están utilizando excesivamente como una estrategia de "control de multitudes" más que como estrategia terapéutica²³. Se estima que si las posibilidades que tiene un anciano de presentar una reacción adversa a un medicamento es de aproximadamente 5%, esta cifra se eleva hasta casi el 100% si el número de fármacos es de 10 o más. Por otro lado, también depende del tipo de fármaco, así como la dosis y la duración de tratamiento²⁴. Está confirmado que las reacciones adversas a medicamentos se relacionan más con el número de fármacos que con el número de diagnósticos²⁵. Hay que resaltar que esta disminución de prescripción de UTB no se debe a la entrada en vigor del segundo decreto de financiación selectiva, ya que tuvo lugar posteriormente a la finalización del estudio.

Al igual que en el estudio anterior¹², no hay diferencias en el porcentaje de mujeres y hombres entre la población anciana ambulatoria ni la ingresada en residencia. Sí se encontraron diferencias entre la media de edad, de forma que los ancianos ingresados en residencias son más ancianos (se encuentran en la década de los 80 años) que los ambulatorios (en la década de los 70 años). Cabría pensar que esta mayor edad estaría asociada con mayor morbilidad y, por tanto, consumo de fármacos²², sin embargo los resultados del trabajo ponen de manifiesto que retirando los fármacos UTB el número medio de medicamentos no es diferente entre ancianos ingresados en residencias y ancianos ambulatorios, a pesar de la diferencia de edad.
Respecto a los fármacos inadecuados, los fármacos más prescritos siguen siendo las benzodiacepinas de acción larga y dipiridamol, pero no se encuentran los antibióticos. Los fármacos psicotrópicos se describen entre los más prescritos en residencias, siendo consumidos entre el 30 y el 50% de los residentes^11,26-31, y se ha documentado que la intervención de un farmacéutico consultor reduce el porcentaje de prescripción de dichos fármacos³². En nuestro trabajo no se ha analizado la diferencia con el estudio previo sobre la prescripción de benzodiacepinas, ahora bien tanto en la primera parte de este estudio como en la segunda, se aprecia la utlización de benzodiacepinas inadecuadas en ancianos (diazepam, clorazepato) (Tabla II, Tabla V); probablemente, sería necesario otro tipo de intervención directamente sobre los pacientes para evitar el consumo de dichas benzodiacepinas, puesto que se dispone de estudios que muestran que los ancianos son tan capaces o más que los más jóvenes en disminuir su consumo de dichos fármacos³³ y, además, sufren menos síndrome de retirada³⁴. La prescripción de fármacos inadecuados en la residencia donde se ha intervenido no es diferente a la de la residencia donde no se ha intervenido (Tabla V). Esto puede deberse entre otras cosas, a que la prescripción de dichos fármacos no supone un volumen tan elevado como el de UTB y también a que su retirada suele ser más difícil de llevar a cabo. El perfil de prescripción de fármacos UTB no ha variado, aunque su prescripción es menor en la residencia en que se ha intervenido, y continúan siendo los vasodilatadores periféricos los más prescritos.

Todo programa diseñado para mejorar la utilización de fármacos en residencias debería incluir una evaluación económica. En la residencia de ancianos en la que se ha intervenido es menor el número de fármacos por paciente en residencias, así como el gasto farmacéutico asociado, siendo en ambos puntos similar al valor de ancianos ambulatorios. Por otro lado, aunque el gasto en efectos y accesorios sigue siendo mayor en ancianos ingresados en residencias, se ha reducido considerablemente en relación al estudio anterior, debido fundamentalmente a que en el año 1996 los absorbentes de incontinencia urinaria empezaron a suministrarse a residencias directamente desde el INSALUD. La mejora en estos dos aspectos (prescripción de fármacos injustificados y gasto farmacéutico) hace pensar en una mejora en la calidad de prescripción, entendida ésta en los aspectos clínico y económico, como ya se comentaba en el artículo anterior¹².
Los resultados de este trabajo ponen de manifiesto que los ancianos ingresados en residencias no gastan más en fármacos (excluyendo efectos y accesorios) que los ancianos ambulatorios una vez que se mejora su prescripción mediante la supresión de los fármacos injustificados. No se han evaluado aspectos clínicos en este trabajo (en relación a efectos adversos, cambios en el estado funcional, cognitivo, etc.), aunque sí podría conllevar una menor incidencia de efectos adversos e interacciones en la residencia en la que se ha intervendio, ya que éstos se asocian con más gasto sanitario, tanto por fármacos para su tratamiento (lo que llamamos anteriormente la cascada de prescripción) como por ingresos hospitalarios.
La mejor calidad de prescripción en la residencia en la que se ha intervenido apuntan a que esta intervención se presenta como una alternativa válida para mejorar las prescripciones de los ancianos ingresados en residencias, cuyo número aumenta progresivamente y para el que se preveen importantes incrementos en un futuro.

Agradecimientos 

    A Francis Davies por el apoyo informático.

Correspondencia:

María Luz Fidalgo García
Dirección-Gerencia de Atención Primaria. Área 8
C/ Alonso Cano, 8
28933 Móstoles (Madrid)
Tel.: 91 648 91 00 - Fax: 91 648 91 74

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Kemper P, Murtaugh CM. Lifetime use of nursing home care. N Engl J Med 1991; 32: 595-600.        [ Links ]

2. Pell J, Williams S. Do nursing home residents make greater demands on GPs? A prospective comparative study. Br J Gen Pract 1999; 49: 527-30.        [ Links ]

3. INSALUD. Indicadores de la prestación farmacéutica en el Instituto Nacional de la Salud. Madrid: INSALUD, 1998.        [ Links ]

4. Robers PA. Extent of medication use in US long-term-care facilities. Am J Hosp Pharm 1988; 45: 93-9.        [ Links ]

5. Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ 1997; 315: 1096-9.        [ Links ]

6. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher Y, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch Intern Med 1991; 151: 1825-32.        [ Links ]

7. Stuck AE, Beers MH, Steiner A, Aronow HU, Rubenstein LZ, Beck JC. Inappropriate medication use in community-residing older persons. Arch Intern Med 1994; 154: 2195-200.        [ Links ]

8. Beers MH, Ouslander JG, Fingold SF, Morgenstern H, Reuben DB, Rogers W, et al. Inappropriate medication prescribing in skilled-nursing facilities. Ann Intern Med 1992; 117: 684-9.        [ Links ]

9. Wilcox SM, Himmelstein DU, Woolhandler S. Inappropriate drug prescribing for the community-dwelling elderly. JAMA 1994; 272: 292-6.        [ Links ]

10. Aparasu RR, Fliginger SE. Inappropiate medication prescribing for the elderly by office-based physicians. Ann Pharmacother 1997; 31: 823-9.        [ Links ]

11. Williams BR, Nichol MB, Lowe B, Yoon PS, McCombs JS, Margolies J. Medication use in residential care facilities for the elderly. Ann Pharmacother 1999; 33: 149-54.        [ Links ]

12. Fidalgo ML, Muñoz JC, Millán F, Castro A, Benavente I, González JC, et al. Prescripción farmacéutica en residencias de ancianos de dos municipios. Comparación con ancianos ambulatorios. Medifam 1998; 8: 287-96.        [ Links ]

13. Spore DL, Mor V, Larrant P, Hawes C, Hiris J. Inap-propriate drug prescriptions for elderly residents of board and care facilities. Am J Public Health 1997; 87: 404-9.        [ Links ]

14. INSALUD. Indicadores de calidad en la prescripción farmacológica. Madrid: INSALUD, 1994.        [ Links ]

15. Orden Ministerial 13 de octubre de 1989. Ministerio de Sanidad y Consumo, por la que se actualiza la clasificación anatómica de medicamentos. BOE nº 257 del 26 de octubre, 1989.        [ Links ]

16. Chrischilles EA, Foley DJ, Wallace RB, Lemke JH, Semla TP, Hanlon JT, et al. Use of medications by persons 65 and over: data from the established populations for epidemiologic studies of the elderly. J Gerontol 1992; 47: M137-44.        [ Links ]

17. Nobili A, Tettamanti M, Frattura L, Spagnoli A, Ferraro L, Marrazzo E, et al. Drug use by the elderly in Italy. Ann Pharmacother 1997; 31: 416-22.        [ Links ]

18. Lázaro M, Ribera JM. Tratamiento del paciente anciano con problemas médicos múltiples. Inf Ter Sist Nac Salud 1994; 18: 109-20.        [ Links ]

19. Lassila HC, Stoehr GP, Ganguli M, Seaberg EC, Gilby JE, Belle SH, et al. Use of prescription medications in an elderly rural population: the Movies project. Ann Pharmacother 1996; 30: 589-95.        [ Links ]

20. Rodriguez F, Martínez B, Saucedo R, Cobos F, García M, Luna J, et al. Aspectos diferenciales sobre la prescripción de fármacos en ancianos residentes de la zona nordeste de Granada: estudio sobre 366 individuos. Med Clin (Barc) 1993; 100: 24-7.        [ Links ]

21. Bloom JA, Frank JW, Shafir MS, Martiquet P. Potentially undesirable prescribing and drug use among the elderly. Can Fam Physician 1993; 39: 2337-45.        [ Links ]

22. Rumble RH, Morgan K. Longitudinal trends in prescribing for elderly patients: two surveys four years apart. Br J Gen Practice 1994; 44: 571-5.        [ Links ]

23. Gurwitz JH, Soumerai SB, Avorn J. Improving medication prescribing and utilization in the nursing home. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 542-52.        [ Links ]

24. Lázaro M, Ribera JM. Tratamiento del paciente anciano con problemas médicos múltiples. Inf Ter Sist Nac Sal 1994; 18: 109-20.        [ Links ]

25. Mannesse CK, Derkx FHM, Ridder MAJ, Man in't Veld AJ, van der Cammen TJM. Adverse drug reactions in elderly patients as contributing factor for hospital admission: cross sectional study. BMJ 1997; 315: 1057-8.        [ Links ]

26. Avorn J, Dreyer P, Connelly K, Soumerai SB. Use of psychoactive medication and the quality of care in rest homes. N Engl J Med 1989; 320: 227-32.        [ Links ]

27. Svarstad BL, Mount JK. Nursing home resources and tranquilizer use among institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 869-75.        [ Links ]

28. Sternberg J, Spector WD, Drugovich ML, Fretwell MD, Jackson ME. Use of psychoactive drugs in nursing homes: prevalence and residents' characteristics. J Geriatr Drug Ther 1990; 4: 47-60.        [ Links ]

29. Robers PA, Svarstad BL. Resident characteristics and sleep medication use in nursing homes. J Geriatr Drug Ther 1989; 4: 87-111.        [ Links ]

30. Beers M, Avorn J, Soumerai SB, Everitt DE, Sherman DS, Salem S. Psychoactive medication use in intermediate-care facility residents. JAMA 1988; 260: 3016-20.        [ Links ]

31. Ray WA, Federspiel CF, Schaffner W. A study of antipsychotic drug use in nursing homes: epidemiologic evidence suggesting misuse. Am J Public Health 1980; 70: 485-91.        [ Links ]

32. Chen Hsu R, Lin M, Chou M, Ling M. Medication use characteristics in an ambulatory elderly population in Taiwan. Ann Pharmacother 1997; 31: 308-13.        [ Links ]

33. Cormack MA, Sweeney KG, Hughes-Jones H, Foot GA. Evaluation of an easy, cost-effective strategy for cutting benzodiazepine use in general practice. Br J Gen Pract 1994; 44: 5-8.        [ Links ]

34. Schweizer E, Case G, Rickels K. Benzodiazepine dependence and withdrawal in elderly patients. Am J Psychiatry 1989; 146: 529-31.        [ Links ]