NOTA CLÍNICA

Síndrome postcolecistectomía y anomalías

de la unión biliopancreática: a propósito de un caso 

G. Mora Navarro, E. Arrojo Arias*,

C. Capdevilla Gallego*, A. Abón Santos**

Médicos/as de Familia. EAP Federica Montseny.

*EAP Orcasitas.**EAP La Ventilla. Madrid

 

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Resumen

Presentamos el caso de una mujer de 61 años que consultaba por dolor abdominal recurrente, sugestivo de patología del árbol biliar a pesar haber sido intervenida de colecistectomía hacía 37 años. Tras un seguimiento clínico exhaustivo y la realización de algunas pruebas complementarias, una colangiopancreatografía retrógrada reveló una anomalía de la unión biliopancreática.
El diagnóstico de estas infrecuentes malformaciones, permite en ocasiones su corrección quirúrgica y el diagnóstico precoz de las importantes enfermedades biliopancreáticas a las que se asocian frecuentemente (cáncer de vesícula, pancreatitis). 

Palabras clave: Síndrome postcolecistectomía. Malformaciones. Vía biliar. Conductos pancreáticos. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Post-cholecystectomy syndrome and anomalous pancreatobiliar union: a case report

Abstract

We report a case of a 61 years old woman who complained of recurrent chronic abdominal pain, despite of cholecystectomy 37 years ago. After several complementary examinations, an endoscopic retrograde cholanpancreatography revealed an anomalous pancreatobiliar union.
When these rare maljunctions are diagnosed, they can be treated with surgery in some cases and it also allows the diagnosis of some diseases associated with them frequently (gallblader cancer, pancreatitis). 

Key words: Postcholecystectomy syndrome. Abnormalities. Bile ducts. Pancreatic ducts. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

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Introducción

Presentamos el caso de una paciente con dolor abdominal recurrente, que fue etiquetado de Síndrome Postcolecistectomía (SPC). Tras años de seguimiento clínico se diagnosticó una Anomalía de la Unión Biliopancreática (AUBP) a través de una Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE). Las anomalías de la unión de las vías biliar y pancreática son entidades raras, cuya importancia radica en su frecuente asociación con diferentes enfermedades pancreatobiliares como el cáncer de vesícula y la pancreatitis.
Aprovechamos este caso para revisar los aspectos principales del SPC, no siempre debidamente valorado, y de las anomalías de la unión biliopancreática.

Observación clínica

Mujer de 61 años, sin antecedentes familiares de interés y antecedentes personales de migraña y colecistectomía por colelitiasis a los 24 años.
La paciente presentaba desde hacía años, un dolor recurrente en hipocondrio derecho y epigastrio, irradiado a espalda, que era cólico en su inicio, remitía en forma de dolor triste y desaparecía con dieta líquida (infusiones, suero); se acompañaba de náuseas y a veces vómitos biliosos. Los episodios, tres o cuatro al año, eran siempre similares, no objetivándose criterios de organicidad como pérdida de peso, fiebre, masas abdominales, anemia, alteraciones del ritmo intestinal, rectorragia, etc. La exploración física era siempre normal, a excepción de un leve dolor a la palpación abdominal. Desde la intervención, se le habían realizado diferentes pruebas complementarias como analíticas, ecografía abdominal y gastroscopia que al parecer fueron normales. Le recomendaron dieta pobre en grasas y espasmolíticos, explicándole que su sintomatología se debía a la ausencia de vesícula biliar.

La paciente acudió por primera vez a nuestra consulta, por un episodio de dolor similar a los previos con vómitos de contenido bilioso, de dos días de evolución. La exploración física era normal, excepto un leve dolor al palpar en hipocondrio derecho.

El cuadro era sugerente de SPC, por lo que se planteó el diagnóstico diferencial inicial (Tabla I) con patologías del árbol biliar y sus estructuras adyacentes^1,2 (cuadrante superior derecho del abdomen) como la enfermedad ulcerosa péptica, la pancreatitis, las neoplasias pancreáticas, biliares y hepáticas, y el cólico nefrítico derecho como principales cuadros a descartar. El dolor en estas patologías es de localización distinta al de nuestra paciente, mejora con diversos tratamientos y en su evolución suelen aparecer unos síntomas acompañantes y unas complicaciones que no se habían producido. Otra etiología a descartar era la patología intestinal de origen morfológico (enfermedad diverticular del colon), vascular (isquemia intestinal) e infeccioso (giardiasis), pero habitualmente producen una síntomatología muy diferente y además la paciente no estaba expuesta a factores de riesgo que hicieran pensar en dichas patologías. También la patología extraabdominal (coronariopatías, radiculopatías y causas pleuropulmonares) parecía poder descartarse a partir de la anamnesis y la exploración física. Por último, se pensó en la posibilidad de un origen funcional como el Síndrome del Intestino Irritable (SII) y la Dispepsia funcional (DF); sin embargo, la clínica era bastante sugerente de origen orgánico y la paciente no presentaba una patología psiquiátrica ni un trastorno de la personalidad de base que justificaran estos cuadros; además su diagnóstico es de exclusión. Otras causas descartables, en principio, serían las genéticas, tóxicas y metabólicas.

Se solicitó hemograma, bioquímica esencial con pruebas de función hepática y amilasemia que fueron normales, y posteriormente ante la persistencia del cuadro, una ecografía abdominal que evidenció la presencia de una masa hepática sugestiva de angioma que no parecía tener relación con la sintomatología. La paciente fue derivada al digestólogo de zona para estudio, dada la alta sospecha de patología del árbol biliar, el cual solicitó una tomografía axial computerizada (TAC) que reveló una leve dilatación del conducto de Wirsung y de la vía biliar intra y extrahepática con un nivel distal, así como irregularidad de la cabeza del páncreas. Se indicó una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) que evidenció una AUBP consistente en la desembocadura del conducto colédoco directamente en el conducto de Wirsung. La CPRE se complicó con una pancreatitis aguda que precisó ingreso, debido al paso de contraste a la vía pancreática.

Ante la dificultad de la cirugía reparadora y la edad de la paciente se optó por un tratamiento sintomático con dieta pobre en grasa y ácido ursodesoxicólico con lo que la paciente mejoró.

Discusión

Nos encontramos ante un caso de dolor abdominal recurrente en hipocondrio derecho y epigastrio, sugerente de patología de vía biliar, en una paciente intervenida de colecistectomía. Tras un diagnóstico diferencial fundamentalmente clínico y la realización de pruebas complementarias básicas, se llegó al diagnóstico de SPC^1,2. Este síndrome es un cajón de sastre, para los síntomas persistentes o recidivantes tras la intervención, tales como dolor abdominal, meteorismo, flatulencia, dispepsia, diarrea, estreñimiento y colangitis (dolor, fiebre, ictericia). Su patogenia parece relacionarse con los siguientes procesos³:
— Error diagnóstico que lleva a realizar una colecistectomía sin que esté realmente indicada. Este hecho es frecuente en los pacientes diagnosticados de SII o DF en los que además coexiste colelitiasis, a los que se practican colecistectomías que no resuelven su sintomatología^3,4. Quizá éste es el caso de nuestra paciente, a la que se le realizó una colecistectomía como tratamiento de una colelitiasis que en realidad no era responsable de la clínica.
— Cálculos biliares residuales. Principalmente localizados en el colédoco, coexisten con las litiasis vesiculares en el 10% de los casos, pudiendo pasar desapercibidos y provocando sintomas tras la colecistectomía. Su formación de novo tras la intervención es más rara⁴.
— Estenosis de la vía biliar debida a paso de litiasis antes de la intervención, a la manipulación quirúrgica, a neoplasias no detectadas, etc.
— Síndrome del muñón cístico. Asociado a persistencia de un conducto cístico residual grande que puede actuar como receptáculo de cálculos residuales.
— Discinesia biliar. Deterioro de la motilidad de los conductos biliares y esfínteres⁵.

El principal elemento diagnóstico del SPC es la anamnesis y la exploración física y las principales pruebas complementarias inicialmente indicadas para su estudio son una analítica general con perfil hepático. En el caso de no encontrar patología, de persistir la clínica y siempre individualizando en cada caso, se recomienda la realización de una ecografía y/o TAC. Igualmente, existe consenso sobre la pertinencia de realizar una CPRE ante todo SPC persistente en el que no se logra un diagnóstico etiológico tras estos estudios^6-8 (Tabla II). Así, en el caso de esta paciente, tanto por la presencia de un SPC de etiología desconocida como por la sospecha de patología del árbol biliar con ecografía y TAC normales, la indicación de CPRE era clara y quizá debería haberse realizado con anterioridad.

Anomalías de la unión de las vías biliar  y pancreÁtica

Habitualmente, el colédoco y el conducto pancreático se unen para drenar en el duodeno a través del esfínter de Oddi (Fig. 1). Esta unión es crucial para el correcto drenaje del jugo biliar y pancreático. La presencia de un largo canal común (mayor de 12 mm) y/o de una unión anómala puede alterar dicho drenaje, favoreciendo el reflujo de ambos jugos y provocando así diferentes enfermedades pancreatobiliares^9,10.

Su prevalencia en la población general asintomática es desconocida y la invasividad de las pruebas diagnósticas (CPRE y ultrasonografía endoscópica) impiden su conocimiento. Quizá en un futuro, sea posible gracias a la resonancia magnética biliopancreática^8-10.
Estas anomalías se dividen en dos subtipos según la forma de inserción de los conductos¹¹. En cada uno de ellos el patrón de reflujo biliopancreático es distinto, asociándose por tanto a patologías diferentes:
— Las anomalías pancreatobiliares (tipo PB) se asocian al carcinoma de vía biliar^12,13, y la adenomiomatosis^13,14, que se desarrollarían por una exposición prolongada de la vesícula y los conductos biliares al jugo pancreático que refluye por ellos.
— Las anomalías biliopancreáticas (tipo BP) (Fig. 2) se asocian frecuentemente al quiste de colédoco¹⁵ y la pancreatitis^9,13,16. El reflujo de los jugos biliares a los conductos pancreáticos aumentaría la presión en ellos, desencadenando dolor pancreático y/o activación enzimática (demostrada en modelos animales) que podría ser el origen de ambos procesos⁵, aunque la significación clínica de estas anomalías no está aún bien definida^10,14,17,18. Quizá los episodios de dolor de nuestra paciente, que padece este tipo de malformación, se desencadenen por este mecanismo, sin que podamos descartar además, que haya padecido alguna pancreatitis aguda autolimitada. En un caso publicado similar al nuestro, en el que la unión entre el colédoco y el conducto de Wirsung se realizaba a través de un conducto aberrante y en el que fue posible la ligadura quirúrgica de éste, los episodios de dolor desaparecieron tras la intervención⁹.

Llegar al diagnóstico definitivo de las AUBP es importante aunque el tratamiento quirúrgico sea a veces imposible, ya que facilita el diagnóstico precoz de patologías de mayor prevalencia en estos pacientes como la pancreatitis y el cáncer de vía biliar; algunos autores, defienden incluso la realización de colecistectomías preventivasl3, dado el alto riesgo de cáncer de vesícula. Además, para los pacientes, conocer el origen de sus síntomas supone un gran alivio y les ayuda a extremar las medidas dietéticas que mejoran su sintomatología.

Correspondencia:
Gustavo Mora Navarro
C/ Gumersindo Azcárate 10, 1°B
28026 Madrid
Telf.: 649 600 192
gusmora@jazzfree.com

 

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