BIBLIOGRAFÍA COMENTADA 

L. Gil Sánchez, J. Valero Recio, A. Álvarez Urda

 

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Obesidad, hipertensión y riesgo renal en el cáncer de células en hombres

Wong-Ho C, Ridley G, Fraumeni JF, Jarvholm B. Obesity, hypertension and risk of renal-cell cancer in men. N Engl J Med 2000;343: 1305-11.

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INTRODUCCIÓN

El cáncer de células renales (CCR) es uno de los tumores que más están creciendo en incidencia, mientras que el cáncer de pelvis renal (CPR) está disminuyendo. La obesidad aumenta el riesgo de CCR, aunque esta asociación no ha sido observada de forma consistente en hombres. La hipertensión arterial también es un factor de riesgo, pero hay pocos datos con respecto a la correlación con las cifras de hipertensión. En general, el CPR no ha sido relacionado con obesidad ni con hipertensión. El tabaco aumenta ambos tipos de cáncer, y aún más el CPR.

MÉTODOS

Se recogió la información de una base de datos médica de 389.135 trabajadores suecos de la construcción obtenida entre 1971 y 1992. Después de excluir a 19.418 mujeres (ya que sólo 5 desarrollaron cáncer de riñon) y a 5725 hombres que emigraron antes del primer examen físico, fueron incluidos en el estudio 363.992 hombres.

Seguimiento

Los hombres que fueron diagnosticados de cáncer de riñón fueron identificados a través del registro sueco de cáncer. Los datos de mortalidad o emigración fueron obtenidos a través del registro de mortalidad y de migración. Los hombres fueron seguidos desde la fecha de incorporación a la cohorte (la fecha de la primera evaluación) hasta la fecha de muerte, diagnóstico de cáncer de riñón, emigración o final del periodo de observación (31 diciembre de 1995).

Análisis estadístico

El cáncer de riñón fue clasificado como CCR o CPR o ureteral. Los riesgos relativos (RR) de cáncer fueron estimados mediante análisis de regresión de Poisson, ajustando por edad, tabaco (fumador, exfumador o no fumador en el momento de la fecha de incorporación), índice de masa corporal (IMC) y tensión arterial diastólica (TAD). El IMC y la tensión arterial, como variables continuas, fueron usadas para el ajuste y para probar las tendencias lineales. Para calcular los riesgos, el IMC fue dividido en ocho categorías (desde ≤20,75 a ≥27,76 kg/m²), con un número similar de hombres en cada grupo, y la tensión arterial fue dividida en intervalos de 10 mmHg (presión diastólica de <70 a 110 mmHg y la sistólica de <120 a ≥160 mmHg).
El análisis principal se basó en los datos de la primera evaluación. Para proporcionar información más estable para IMC y tensión arterial, fueron elaborados análisis independientes con medias de los datos de la primera evaluación y con el promedio de éstas con el primer seguimiento dentro de los tres primeros años.

RESULTADOS

En el momento de la incorporación al estudio, la edad media fue de 44,2 años, un 52% fumaban o habían fumado, el IMC era de 24,5 ± 3,1 kg/m², la TAD 84±13 mmHg y la TAS de 140±18 mmHg. El tiempo medio de seguimiento fue de 16 años, con un total de 5.783.888 personas/año.
El CCR fue diagnosticado en 759 hombres y el CPR en 136. Los fumadores o exfumadores tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollar CCR y aún mayor de CPR que hombres que nunca habían fumado [RR 1,3 intervalo de confianza del 95% (IC 95% 1-1,6) para exfumadores y RR 1,6 (IC 95% 1,3-1,9) para fumadores].
El RR para CPR fue de 1,6 (IC 95% 0,9-3,1) para exfumadores y 3,5 (IC 95% 2,1-5,8) para fumadores. El riesgo de CCR fue significativamente mayor para hombres con mayor IMC que para los más delgados (p <0,001); el riesgo fue casi el doble para los hombres en el grupo más obeso (RR) comparado con el grupo más delgado de 1,9 (IC 95% 1,3-2,7).

La tensión arterial se relacionó positivamente con el riesgo de CCR; la relación dosis respuesta fue más clara para la TAD (p <0,001) que para la TAS (p = 0,007). El riesgo de CCR renal en hombres con una TAD de ≥90 mmHg fue más del doble que en hombres con ≤70 mmHg. Los riesgos asociados a IMC y a tensión arterial fueron independientes. En cambio, el riesgo de CPR no se relacionó ni con IMC ni con presión arterial, ni hubo una relación dosis respuesta.
Los hombres que inicialmente tenían menos de 50 años tuvieron los mayores riesgos. Para hombres de 60 años o más el exceso de riesgo fue pequeño. Aquellos con un IMC alto tuvieron un riesgo mayor a lo largo de todo el periodo de seguimiento, incluso más de 15 años después de la evaluación inicial. La asociación entre el riesgo de CCR y la TAD fue mayor durante los primeros 5 años. Aparentemente el consumo de tabaco modificó la asociación entre este riesgo y el IMC, viéndose el mayor incremento en no fumadores.

También se evaluó el efecto combinado de IMC y tensión arterial sobre el riesgo de CCR después de excluir a los hombres a los cuales se diagnosticó cáncer durante los primeros 5 años de seguimiento y a las personas seguidas durante esos mismos años (para reducir el posible efecto del aumento de tensión arterial debido a cáncer preclínico). El riesgo de CCR se elevó consistentemente con aumentos de IMC para cada cifra de tensión arterial diastólica. Al mismo tiempo, se elevó, aunque no consistentemente con aumentos de TAD para cada cifra de IMC analizada.
Entre los hombres en los que se promediaron los resultados de las dos primeras evaluaciones dentro de los tres primeros años, el riesgo de CCR aumentó progresivamente con mayores cifras de TAD o TAS y fue mayor que el riesgo para la cohorte entera (calculada con datos solamente provenientes de la evaluación inicial).

También se evaluaron los efectos de cambios (netos y porcentuales) en IMC o TAD entre la evaluación inicial y la del sexto año. El riesgo de CCR fue más del doble en hombres cuya TAD aumentó en más de 14 mmHg (RR 2,3; IC95% 1,4-3,7) o más de 19% (RR 2,2; IC 95% 1,3-3,7) comparado con hombres que tuvieron poco cambio en TAD. Una disminución de más de 14 mmHg redujo el riesgo en 40% (RR 0,6 ; IC 95% 0,3-1,3). Este patrón persistió a lo largo de cada periodo de 5 años de seguimiento después de la evaluación del sexto año. El riesgo de CCR en relación a cambios en IMC entre la evaluación inicial y la visita del sexto año no fue estadísticamente significativo. El riesgo en hombres con los cambios más importantes en IMC fue 1,6-2 veces el riesgo de los que tuvieron pocos cambios. Los riesgos relacionados con cambios en IMC o tensión arterial fueron independientes de aquellos asociados con el grado de obesidad o hipertensión arterial inicial.

DISCUSIÓN

En este estudio se encontró una relación dosis respuesta entre el IMC y el riesgo de CCR y entre la TAD y TAS y el riesgo de CCR. Los cambios en la tensión arterial a lo largo del tiempo influyeron en este riesgo independientemente del riesgo inicial, sugiriendo que una reducción en tensión arterial podría contribuir a prevenir el CCR. La especificidad de la asociación entre tensión arterial alta e IMC alto y el riesgo de CCR (al contrario del CPR), en esta población relativamente homogénea, apoya la inexistencia de factores de confusión.
Estudios previos que investigaron la relación entre tensión arterial y CCR se basaron en muestras relativamente pequeñas. En este estudio, el número de personas es suficientemente grande como para demostrar aumentos de riesgo incluso para pequeños aumentos de presión arterial. De especial interés es la reducción en el riesgo de CCR con disminuciones de la tensión arterial, aunque se necesitarán más estudios para confirmarlo.
El estudio apoya los hallazgos de otros estudios que demostraron que el tabaco aumenta la incidencia de ambos tipos de cáncer renal.

Mientras que el exceso de riesgo de CCR asociado a obesidad fue constante durante el seguimiento, el riesgo relacionado con hipertensión fue más alto durante los primeros 5 años. En los estadios pre-diagnóstico, los tumores renales pueden causar aumentos en la presión arterial y así contribuir al riesgo aparente asociado a hipertensión al inicio. Sin embargo, aún excluyendo a los hombres a los cuales se les diagnosticó cáncer durante los primeros 5 años, el riesgo de CCR seguía siendo significativamente mayor a presiones arteriales más altas.
Estudios epidemiológicos no han podido distinguir entre los efectos de la hipertensión y los efectos de fármacos antihipertensivos sobre el riesgo de CCR. No se recogieron datos sobre el uso de antihipertensivos; de todos modos, varios de los hallazgos, la relación dosis respuesta monotónica asociada a incrementos en presión arterial, el exceso de riesgo visto con pequeños aumentos de presión arterial (que no recibieron tratamiento), y el riesgo reducido asociado a descensos de presión en visitas sucesivas, sugieren que la hipertensión arterial podría ser un factor de riesgo para CCR.

Sólo un subgrupo de los hombres acudieron a una segunda evaluación. Sin embargo, los hombres que tuvieron más de una evaluación tenían una probabilidad mayor de estar más sanos. Por lo tanto parece poco probable que aumentos en el riesgo de CCR asociado con un empeoramiento de la hipertensión a lo largo del tiempo fuesen debidos a un sesgo de selección en este grupo.
El hallazgo de que la obesidad e hipertensión aumentan independientemente el riesgo de CCR sugiere que estos factores lo hacen a través de diferentes mecanismos. Las personas obesas tienen altas concentraciones de factor de crecimiento insulina-like I, un mitógeno importante que ha sido relacionado con mayores riesgos de otros cánceres. De momento, los niveles de este factor no han sido relacionados con un mayor riesgo de CCR. La obesidad también podría actuar aumentando el nivel de estrógenos, que han sido relacionados en animales con CCR, aunque estudios epidemiológicos en mujeres no han encontrado una asociación entre este cáncer y el uso de estrógenos exógenos.
Los cambios finos en la función renal que preceden el desarrollo de hipertensión, pueden hacer al riñón susceptible a carcinógenos como factores angiogénicos y otros factores de crecimiento que están aumentados en la hipertensión.

COMENTARIOS

En un estudio se ha sugerido que la asociación con hipertensión puede ser en parte atribuible al hecho de que en personas hipertensas se detecta CCR en fases más tempranas que en personas no hipertensas¹. La hipertensión, el uso de diuréticos, b-bloqueantes y otros antihipertensivos han sido relacionados con CCR^2,3, aunque en un estudio de cohortes de casi un millón de personas³, sólo se vio un aumento significativo de riesgo en mujeres hipertensas que tomaban medicación antihipertensiva.
En un estudio internacional casos y controles², se encontró un riesgo aumentado de CCR en obesos (sobre todo en mujeres). Una dieta rica en grasa aumenta el riesgo de CCR^4,5. También se ha visto que una dieta rica en vitaminas C y E disminuye el riesgo de CCR, sobre todo en no fumadores⁶.
En este estudio no se comparan hipertensos con no hipertensos ni obesos con no obesos (de hecho en el grupo con mayor IMC puede que ni haya obesos, ya que su criterio de inclusión es un IMC entre ≤20,75 y ≥27,76), pero sí que sugiere que cambios en TAD o IMC influyen en la aparición de CCR. Por lo tanto, este estudio no demuestra que la hipertensión arterial ni la obesidad sean factores de riesgo para CCR pero apoya aún más la asociación que se ha visto en otros estudios.

 

Bibliografía

 1.  Rosenberg L, Stephenson WP, Rao RS, Palmer JR, Strom BL, Shapiro S. The diagnosis of renal cell cancer in relation to hypertension (United States). Cancer Causes Control. 1998; 9 (6): 611-4.

 2.  Tavani A, La Vecchia C. Epidemiology of renal-cell carcinoma. Journal of Nephrology 1997; 10 (2): 93-106.

 3.  Heath CW Jr, Lally CA, Calle EE, McLaughlin JK, Thun M. Hypertension, diuretics, and antihypertensive medications as possible risk factors for renal cell cáncer. American Journal of Epidemiology 1997; 145 (7): 607-13.

 4.  Boeing H, Schlehofer B, Wahrendorf J. Diet, obesity and risk for renal cell carcinoma: results from a case control-study in Germany [Abstract].

 5.  Mellengaard A, McLaughlin JK, Overvad OK, Olsen JH. The role of diet for development of renal cell carcinoma [Abstract].

6. Lindblad P, Wolk A, Bergstrom R, Adami HO. Diet and risk of renal cell cáncer: a population based case control study. cancer Epidemiology Biomarkers Prevention 1997; 6 (4) 215-23.