BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

E. Duro Mota, S. Causín Serrano, Mª T. Campillos Páez, Mª L. Vallés Ugarte

 

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Efectos del screening de sangre oculta en heces en la incidencia del cáncer colorrectal 

Mandel JS, Church TR, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ, et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Eng J Med 2000; 343: 1603-7. 

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INTRODUCCIÓN 

Tres ensayos clínicos randomizados han mostrado que tanto la prueba anual de sangre oculta en heces como la realización bienal de esta misma prueba reducen significativamente la mortalidad por cáncer colorrectal. Varios estudios observacionales muestran resultados similares. La reducción de la mortalidad es consecuencia de la detección precoz y la eliminación quirúrgica de los tumores colorrectales detectados (bien sean pólipos adenomatosos premalignos o malignos). Aunque la prueba de sangre oculta en heces no tiene gran sensibilidad para detectar pólipos, sí puede detectar los de mayor tamaño que son precisamente los que tienen más riesgo de malignizar. Tras 13 años de seguimiento en el Estudio de Cáncer Colorrectal de Minnesota, la incidencia de este tumor fue un 12% menor en el grupo que participaba en el screening que en el grupo control (aunque la p no fue significativa). 
Este estudio presenta datos sobre la incidencia acumulada de carcinoma colorrectal tras 18 años de seguimiento. 

MÉTODOS 

El estudio de Minnesota es un ensayo clínico controlado y randomizado que se realizó para evaluar la efectividad del test de sangre oculta en heces en la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal. 

Los participantes del Estudio de Cáncer Colorrectal de Minnesota fueron seguidos durante 18 años. En total 46.551 personas, la mayoría de las cuales tenían entre 50 y 80 años; fueron captados entre 1975 y 1978 y asignados aleatoriamente al screening anual, al screening bienal o al grupo control. Los sujetos del screening anual y los del bienal se registraron como grupo de screening. A este grupo se les adiestró en la técnica de recogida de las heces (tres muestras consecutivas) así como en la dieta que debían seguir los días previos. De cada muestra de heces que debían recoger se les instruyó en recoger dos muestras, con lo que en total de cada sujeto se recogían 6 muestras de heces en cada screening. 

Aquellos sujetos en los que al menos 1 de las 6 muestras era positiva, se les sometía a una exploración diagnóstica cuidadosa que incluía historia clínica, examen físico, enema simple de bario, proctosigmoidoscopia, análisis de orina, hemograma con fórmula, bioquímica sanguínea, estudio baritado del tracto gastrointestinal superior, radiografía de tórax, electrocardiograma y finalmente una colonoscopia. El enema baritado de doble contraste se realizó a aquellas personas en las que la colonoscopia fue incompleta o no diagnóstica. La colonoscopia era la prueba princeps para diagnosticar los pólipos y el cáncer colorrectal. Si durante la colonoscopia se detectaban pólipos, éstos eran automáticamente resecados y analizados histológicamente. 

El screening se realizó entre 1976 y 1982 y nuevamente se realizó entre 1986 y 1992. La evaluación diagnóstica de los sujetos que dieron positivo en la prueba de screening se completó en 1993, pero el seguimiento tanto de los nuevos diagnósticos de cáncer colorrectal así como de las muertes provocadas por éste se ha realizado hasta la actualidad. 
El estudio lo han completado el 90% de los sujetos que lo iniciaron. Todos los participantes dieron el consentimiento informado. 

Para analizar la incidencia se incluyeron todos los casos de cáncer colorrectal diagnosticados en los primeros 18 años del estudio, que se prolongó hasta la fecha del 1 de enero de 1999. Se calculó la probabilidad acumulada de supervivencia libre de enfermedad mediante el método de tabla de supervivencia. La incidencia acumulada se obtuvo restando esta probabilidad de 1. 

Ciento seis sujetos seleccionados inicialmente ya presentaban cáncer colorrectal antes de ser asignados aleatoriamente a los grupos, por lo cual, fueron excluidos de la muestra, quedando un total de 46.445 que participaron en el estudio. El valor predictivo positivo de la prueba se calculó en los grupos de screening de manera separada y a cada uno de los dos tipos de lesiones: cáncer colorrectal y pólipos de al menos 1 centímetro de diámetro (pero que no correspondían histológicamente a un cáncer). 
El test de Spearman se empleó para medir el tamaño y la significación estadística de la asociación entre el número de pruebas positivas y el valor predictivo positivo. 

RESULTADOS 

Un total de 46.445 personas (22.323 hombres y 24.122 mujeres) libres de enfermedad para cáncer colorrectal, fueron aleatoriamente asignadas a uno de los tres grupos de estudio (Tabla I). Durante el periodo de screening, a los sujetos incluidos en el grupo de screening, anual y el bienal, se les realizaron 11 y 6 pruebas de screening respectivamente. A los sujetos con un test positivo, 83% en el grupo de screening anual y 84% en el grupo de screening bienal, se les sometía a un detallado examen físico, que incluía una colonoscopia. En cada grupo, alrededor del 11% de los sujetos con un test de screening positivo se les realizó una sigmoidostomía o un enema de bario o nuevamente otra prueba de sangre oculta en heces. Un 5% de los sujetos con un test positivo se negó a la realización de pruebas diagnósticas. Un 75% de los sujetos con un test de screening positivo se les examinó en el Hospital Clínico Universitario de Minnesota. 

El seguimiento de la supervivencia a lo largo de los 18 años del estudio se completó en el 91,3, 91,7 y 91,5% de los participantes del grupo de screening anual, del grupo de screening bienal y del grupo control respectivamente. 
Durante los 18 años de seguimiento, murieron 15.873 personas, de las cuales de todos se obtuvo el certificado de defunción, salvo en tres. 
Durante los 18 años de seguimiento del estudio, se identificaron 1.359 nuevos casos de cáncer colorrectal: 417 en el grupo donde se realizaba el screening anualmente, 435 en el grupo del screening bienal y 507 en el grupo control (Tabla I y Fig. 1).

Los ratios de incidencia acumulada para el cáncer colorrectal en los grupos de screening en comparación con el grupo control fue de 0,80 (con un intervalo de confianza del 95% de 0,70 - 0,90, con una p< 0,001) para el grupo de screening anual y 0,83 (con un intervalo de confianza del 95% de 0,73 - 0,94, con una p=0,002) para el grupo de screening bienal (Tabla I). 

La tabla II muestra el valor predictivo positivo del test de sangre oculta en heces según el número de pruebas positivas, para cáncer colorrectal y para pólipos adenomatosos de >1 centímetro de diámetro (pero no cáncer). Para los dos grupos de screening existía una fuerte asociación entre el número de pruebas positivas y el porcentaje de sujetos con cáncer colorrectal. Para el grupo de screening anual, el valor predictivo positivo tenía un rango de 0,87% para una prueba positiva a 4,53% para 6 pruebas positivas (Spearman rho de 0,94, con una p=0,02). Para el grupo de screening bienal el valor predictivo positivo tenía un rango de 1,12% para una prueba positiva a 6,13% para 6 pruebas positivas (Spearman rho de 0,94, con una p=0,02). Para los pólipos adenomatosos de >1 centímetro de diámetro, también había asociación entre el número de pruebas positivas y el valor predictivo positivo; este valor oscilaba en un rango de 5,99 a 7,87% para el grupo de screening anual (Spearman rho de 0,94 y una p=0,02) y de 6,86% a 10,08% para el grupo de screening bienal (Spearman rho de 0,83 con una p=0,06). 

CONCLUSIONES 

La realización de test de sangre oculta en heces, bien sea anual o bienalmente reduce significativamente la incidencia de cáncer colorrectal. 

La explicación más aceptada es la identificación y extirpación de las lesiones precursoras de cáncer colorrectal (es decir, los pólipos adenomatosos). Si a un paciente se le diagnosticaba un pólipo adenomatoso, éste era automáticamente extirpado y analizado. 

El National Polyp Study encontró que la extirpación de los pólipos adenomatosos, seguidos de colonoscopias periódicas de vigilancia, reducía significativamente la incidencia de cáncer colorrectal por debajo de los ratios de la población general. 

La sensibilidad del test de sangre oculta en heces para detectar pólipos adenomatosos es moderada pero es mayor para pólipos de mayor tamaño, que son los que más a menudo sangran. El valor predictivo positivo se incrementaba conforme aumentaban el número de pruebas positivas. 

Hay autores como Lang y Ransohoff que argumentan que la disminución de la incidencia de cáncer colorrectal en este estudio se debió a las numerosas colonoscopias practicadas, más que a la sensibilidad del test de sangre oculta en heces. Los autores opinan que la reducción de la mortalidad se debe primariamente a la sensibilidad del test de sangre oculta en heces que permite realizar colonoscopias en aquellos casos en que sean positivos. 

La reducción de la incidencia de cáncer colorrectal que muestra el estudio puede estar infraestimada debido a que muchos de los sujetos que participaron no se sometieron a todos los screening que se les ofrecían (sólo un 50% de los sujetos participaron en todos los screening del estudio). 

Prevenir el cáncer colorrectal reduce la morbilidad y es probable que aumente el coste-efectividad del screening de cáncer colorrectal mediante el test de sangre oculta en heces.