BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

J. A. Torres Pacho, A. I. Pérez Olmo

Efecto de irbesartán en el desarrollo de nefropatía diabética en pacientes
con diabetes tipo 2 


Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P, for the Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:870-8. 

La diabetes mellitus (DM) es la causa más frecuente de insuficiencia renal (IR) terminal en los países occidentales. El primer dato objetivo es la aparición de microalbuminuria, de tal manera, que un 5-10% de pacientes con DM tipo 2 y microalbuminuria, desarrolla anualmente nefropatía diabética^1-3. 

El objetivo del estudio es determinar si la administración de irbesartán frente a placebo, en pacientes con DM tipo 2, hipertensión arterial (HTA) y microalbuminuria retrasa o evita la aparición nefropatía diabética. 

El estudio es un ensayo clínico, multicéntrico, doble ciego, con asignación aleatoria de 201 pacientes a placebo, 195 a irbesartán (IRB) 150 mg/día y 194 a IRB 300 mg/día con una mediana de seguimiento de 2 años. Tras identificar a 1.469 pacientes, retiran todo tratamiento antihipertensivo, lo sustituyen por placebo y durante 2 semanas toman cifras de tensión arterial (TA) y muestras de albuminuria nocturna. El estudio incluye pacientes con DM tipo 2 con microalbuminuria persistente (20 a 200 µg/minuto en dos de tres muestras urinarias estériles consecutivas durante la noche), creatinina sérica <1,5 mg/dl en varones, y <1,1 mg/dl en mujeres y con HTA (TA sistólica media >135 mmHg o TA diastólica media >85 mmHg, o ambas). Excluye pacientes con nefropatía no diabética, cáncer, enfermedad concomitante con supervivencia <2 años o que presenten alguna indicación específica para recibir inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). La TA óptima a alcanzar durante el seguimiento es <135 mmHg y <85 mmHg, por lo que añaden cualquier otro fármaco antihipertensivo durante el mismo para conseguir esta meta, y los pacientes reciben en los tres grupos, los cuidados habituales de su diabetes. 

El estudio mide la aparición de una albuminuria nocturna >200 µg/minuto y por lo menos un 30% superior a la basal como definición de aparición de nefropatía franca. Secundariamente analiza la reducción o la normalización de la albuminuria nocturna y cuantifica el aclaramiento de creatinina. El análisis es con intención de tratar, las curvas de desarrollo de nefropatía diabética están basadas en el método de Kaplan - Meier y utiliza el método de regresión Cox para analizar las variables modificadoras de efecto. 

No hay diferencias significativas en las características de base analizadas de los 3 grupos de aleatorización. Apareció nefropatía diabética en el 14,9% de los pacientes asignados a placebo (30/201), en el 9,7% de los asignados a IRB 150 mg (19/195) y en el 5,1% de los asignados a IRB 300 mg (10/194). La administración de IRB 150 mg/día frente a placebo muestra un riesgo relativo de nefropatía de 0,56 (0,31-0,99) y con IRB 300 mg de 0,32 (0,15-0,65). Alcanzan la normoalbuminuria el 24% (18-30) de los pacientes asignados a IRB 150 mg, el 34% (26-40) de los asignados a IRB 300 mg y el 21% (15-26%) de los asignados a placebo. La cifra de TA alcanzada en los 3 grupos no difiere y es 143-83 mmHg. 

El estudio concluye que la administración de irbesartán (IRB) frente a placebo, en pacientes con DM tipo 2, HTA y microalbuminuria, disminuye la incidencia de nefropatía diabética. 

La importancia del estudio, descansa en demostrar en el subgrupo de población estudiado, que se puede evitar o retrasar la aparición de nefropatía diabética, que inexorablemente desemboca en IR terminal, proceso invalidante, que afecta a la calidad de vida y que conlleva asociada una morbimortalidad por sí misma. La población estudiada presenta un riesgo de nefropatía en el grupo control similar a la de otros estudios, lo que nos permite generalizar los resultados a pacientes de ambos sexos con DM e HTA con cifras bien controladas, que presenten microalbuminuria. Podemos evitar la aparición de 1 caso de nefropatía diabética por cada 10 pacientes que tratemos con IRB 300 mg durante 2 años. Queda pendiente responder si una vez controladas las cifras de TA y el control metabólico de la DM, la administración de este grupo farmacológico (si es que hubiera efecto de grupo) afecta a la lesión microvascular retiniana, o a la enfermedad macrovascular. 

BIBLIOGRAFÍA 

1. Ravid M, Savin H, Jutrin I, Bental T, Katz B, Lishner M. Long-term stabilizing effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on plasma creatinine and on proteinuria normotensive type II diabetic patients. Ann Intern Med 1993;118: 577-81. 

2. Nelson RG, Bennet PH, Beck GJ, Tan M, Knowler WC, Mitch WE, et al. Development and progression of renal disease in Pima Indians with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1996; 335: 1636-42. 

3. Gaede P, Vedel P, Parving H-H, Pedersen O. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 1999; 353: 617-22.