BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

J. A. Torres Pacho, A. I. Pérez Olmo

Comparación de lorazepam, diazepam y placebo en el tratamiento del status epiléptico en el medio extrahospitalario 

Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM, Corry MD, Allen F, Ulrich S, et al. A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus. N Engl J Med 2001; 345: 631-7.

El status epiléptico es una urgencia médica y las benzodiazepinas son los fármacos de elección en su tratamiento inicial^1,2. Tradicionalmente estos pacientes son transportados rápidamente a los servicios de urgencias para recibir tratamiento, pero, en los últimos años, y debido a que el status epiléptico es frecuentemente atendido fuera del hospital por personal del servicio de urgencias, se han establecido diversos protocolos que permiten el uso intravenoso de benzodiazepinas (fundamentalmente diazepam). Sin embargo los riesgos y beneficios de su uso fuera del hospital no han sido estudiados. 

El objetivo del estudio es analizar la seguridad y efectividad de la administración intravenosa de benzodiazepinas, por el personal de urgencias, en el tratamiento del status epiléptico extrahospitalario, y comparar si el tratamiento con lorazepam es mejor que el tratamiento con diazepam. 

Es un ensayo clínico, doble ciego, en el que asignan de modo aleatorio, 66 pacientes a lorazepam 2 mg intravenosos (i.v.), 68 a diazepam 5 mg i.v. y 71 a placebo, pudiendo administrar una 2ª dosis, si es necesaria. Incluye pacientes >=18 años diagnosticados de status epiléptico fuera del hospital, definido por convulsiones continuas o repetidas durante más de 5 minutos sin recuperación de la consciencia. El fármaco se administra durante la fase tónico- clónica generalizada, y si los ataques vuelven a aparecer o continúan durante 4 minutos o más después de la primera dosis, se repite una 2ª dosis igual, de tal forma que los pacientes reciben un máximo de 10 mg de diazepam o 4 mg de lorazepam. Los criterios de exclusión son: frecuencia cardiaca <60 latidos por minuto (l.p.m.), tensión arterial sistólica <100 mmHg, bloqueo aurículo-ventricular de 2º o 3^er grado, taquicardia ventricular sostenida, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, historia de uso prolongado o hipersensibilidad a benzodiazepinas, embarazadas, imposibilidad de tener vía venosa, si el transporte se realiza por una compañía de ambulancias privada o si es custodiado por la policía. 

El objetivo primario que analiza el estudio, es determinar, si al llegar al servicio de urgencias del hospital, ha finalizado o no el status epiléptico. Si se considera que el status epiléptico ha finalizado, si han cedido las convulsiones y el paciente ha recuperado la consciencia, y consideran que persiste, si continúan las convulsiones o el paciente permanece sin recuperar la consciencia, con actividad electroencefalográfica positiva. El estudio analiza secundariamente, las complicaciones respiratorias y cardiovasculares tras la administración del fármaco, la duración del status epiléptico antes de la llegada al hospital y el estado neurológico del paciente. Utilizan el análisis de regresión logística para analizar los efectos del tratamiento en el outcome primario y ajustar por los posibles efectos de confusión de diversas covariables y utilizan el método de Kaplan Meier y log rank test para comparar las diferencias de duración del status epiléptico entre los 3 grupos de tratamiento. 

No hay diferencias significativas en las características de los pacientes de los 3 grupos de tratamiento, excepto en la raza y el intervalo entre el comienzo del status epiléptico y la administración del fármaco, que son analizadas por análisis de regresión. El status epiléptico había finalizado en el momento de llegada al servicio de urgencias en el 59,1% de los pacientes asignados a lorazepam, en el 42,6% de los asignados a diazepam y en el 21,1% de los asignados a placebo. La administración de lorazepam frente a placebo muestra una odds ratio de finalización del status epiléptico de 4,8 (1,9-13) y de diazepam frente a placebo de 2,3 (1-5,9), mientras que la administración de lorazepam frente a diazepam muestra una odds ratio de 1,9 (0,8-4,4). La duración del status epiléptico es significativamente más corta en los pacientes asignados a lorazepam que en los asignados a placebo con un riesgo relativo de 0,34 (0,17-0,71) y también es más corta en el grupo de lorazepam frente a diazepam con un riesgo relativo de 0,65 (0,36-1,17), aunque la diferencia es no significativa. Aparecieron complicaciones respiratorias y cardiovasculares fuera del hospital en el 10,6% de los pacientes asignados a lorazepam, en el 10,3% de los asignados a diazepam y en el 22,5% de los asignados a placebo, siendo la necesidad de ventilación asistida, la complicación más frecuente. Los pacientes que permanecían en status epiléptico a la llegada al servicio de urgencias, necesitaron más ingresos en la unidad de cuidados intensivos, que aquellos que ya no tenían status antes de la llegada al hospital (73 respecto 32%). No hubo diferencias significativas en el estado neurológico de los pacientes en el hospital ni en la mortalidad después del tratamiento en el servicio de urgencias, no habiendo habido muertes antes de alcanzar el hospital. 

El estudio concluye que la administración intravenosa de las benzodiazepinas, lorazepam y diazepam es efectiva y segura en el tratamiento del status epiléptico del adulto en el medio extrahospitalario, y que lorazepam probablemente es más efectiva que diazepam. 

La importancia del estudio descansa en que la administración intravenosa de benzodiazepinas por el personal de urgencias en los pacientes adultos con status epiléptico fuera del hospital es segura y efectiva, lo cual conlleva importantes implicaciones en el tratamiento y asistencia de estos pacientes, que con frecuencia tienen que ser atendidos fuera del medio hospitalario. Según los resultados encontrados, el estudio recomienda el uso de lorazepam en el tratamiento del status epiléptico del adulto fuera del hospital. El porcentaje de complicaciones es más bajo en los grupos tratados con benzodiazepinas que con placebo, lo que sugiere que las complicaciones respiratorias asociadas con estados convulsivos prolongados pueden ser más frecuentes, que las causadas por diazepam y lorazepam i.v. administrados a bajas dosis. Así y de esta manera, el personal empleado por el servicio de urgencias, puede manejar el status epiléptico fuera del hospital. Sin embargo quedan por responder algunas cuestiones, como es por ejemplo, cuál es la dosis óptima con la que deberían ser tratados estos pacientes, ya que, a pesar de los beneficios encontrados con la administración intravenosa de lorazepam y diazepam, un 41 y un 57%, respectivamente, mantenían el status epiléptico a su llegada al servicio de urgencias del hospital, con lo que adicionales estudios con dosis más altas, deberían ser realizados.

BIBLIOGRAFÍA 

1. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, Collins JF, Colling C, Rowan AJ, et al. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. N Engl J Med 1998; 339: 792-8. 

2. Lowenstein DH, Alldredge BK. Status epilepticus. N Engl J Med 1998; 338: 970-6.