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Medifam
versión impresa ISSN 1131-5768
Medifam vol.12 no.8 ago./sep. 2002
ORIGINAL
Control de factores de riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos
atendidos en dos equipos de Atención Primaria y costes directos asociados.
Parte I: Valoración del riesgo cardiovascular
Grupo de Diabetes de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria SVMFyC
A. Bonet Pla, J. Navarro Pérez, A. Puertas Cabot, M. C. Valdivieso Mañas
Médico de Familia. EAP Salvador Pau. Valencia
D. Tórtola Graner, A. Collado, C. Vivas
Médico de Familia. EAP Fuente de San Luis. Valencia
V. Gosalbes Soler
Médico de Familia. Unidad Docente de MFyC. Valencia
RESUMEN
Fundamento: el control intensivo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) disminuye la aparición de complicaciones crónicas. Actualmente el porcentaje de pacientes bien controlados según los criterios del Consenso Europeo de 1998, es bajo. En pacientes diabéticos es más adecuado controlar todos los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) conjuntamente.
Objetivo: conocer el control de los FRCV en pacientes diabéticos atendidos en dos equipos de Atención Primaria y los factores que pueden influir ello.
Diseño: estudio transversal en dos centros de Salud de la ciudad de Valencia.
Material y métodos: pacientes diagnosticados de DM2 atendidos en ambos centros de entre 35 y 75 años. Se calculó una muestra de 260 diabéticos por centro. Se valoró el control de FRCV según el Consenso Europeo de 1998.
Resultados: según HbA1C un 38,4% (IC95 34,2-42,9%) tenían bajo riesgo, un 22,8% (IC95%: 19,3-26,7%) riesgo arterial y un 38,8% (IC95%: 26,7-38%) riesgo microvascular. Los pacientes con bajo riesgo descienden al 1% al considerar conjuntamente perfil lipídico, HbA1C y presión arterial. Entre los factores que podían afectar el control se observaron diferencias significativas según centro, tipo de tratamiento y tratamiento con insulina, edad, número de visitas médicas y años de evolución de la DM.
Conclusión: el porcentaje de pacientes con buen control de todos los FRCV es bajo a pesar de que aisladamente el control de los mismos es aceptable. Nuestro estudio enfatiza la necesidad de considerar el control global.
Palabras clave: Diabetes. Factores de riesgo cardiovascular. Evaluación de resultados.
Cardiovascular risk factors control in diabetic patients visited in two Primary Health Care teams and associated direct costs. Part I: Cardiovascular risk assessment
ABSTRACT
Background: diabetes mellitus type 2 (DM2) intensive control diminishes the aparition of long term complications. At present well controled patients percentage is low in acordance with the European Consensus of 1998. As the cardiovascular risk in diabetic patients is very high considering all the cardiovascular risk factors (CVRF) is the best strategy.
Aim: to ascertain the CVRF control of patients visited in two Health Centers from Valencia and the factors that could influence this control.
Design: cross sectional study in two health centers from Valencia (Spain).
Material and methods: patients diagnosed of DM2 visited in both centers. Aged 35 to 75 years. Sample size 260 diabetics for centre.
Results: considering HbA1C, 38.4% patients (IC95 34.2-42.9%) had low risk, 22.8% (IC95%: 19.3-26.7%) arterial risk and 38.8% (IC95%: 26.7-38%) microvascular risk. Only 1% had low risk when all the CVRF are considered althogether (lipids, HbA1C y blood pressure). Statistical differences were observed for: centre, treatment type and isulin treatment, age, medical visits and years of diabetic evolution.
Conclusion: percentage of patient with well control of the whole CVRF is low cardiovascular, although separate control of some of them is quite good. Our study points out the need of taking into account all the CVRF.
Key words: Diabetes. Cardiovascular risk factors. Outcome assessment.
Aceptación: 14-06-02
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad con una elevada prevalencia, principalmente la DM tipo 2 que en pacientes de edad avanzada puede llegar al 10%1. Asimismo se comprueba que los enfermos diabéticos tienen unas tasas de frecuentación más elevadas que el resto de la población2,3 lo que supone una apreciable carga de trabajo para los profesionales.
La importancia de la DM para el sistema sanitario se demuestra al conocer los gastos que supone en los diferentes países4. La asistencia a los pacientes diabéticos ocasiona un sobrecoste importante fundamentalmente debido a las complicaciones5. Por otro lado se ha demostrado que el control intensivo de los pacientes diabéticos tipo 1 consigue disminuir la aparición de complicaciones crónicas6; lo mismo se ha comprobado recientemente para los enfermos con DM tipo 2 en el estudio UKPDS7.
Todo lo anterior, justifica el esfuerzo que los profesionales sanitarios deben realizar para conseguir mejorar el control de los enfermos diabéticos. Sin embargo, actualmente el porcentaje de pacientes bien controlados de acuerdo con los criterios del Consenso Europeo de 19988, parece distar mucho de lo que sería deseable, según los resultados de las evaluaciones que se realizan de forma periódica9. Como consecuencia de lo anterior, los recursos empleados no alcanzan los niveles de eficiencia deseables.
La mayor parte de los estudios de resultados han considerando exclusivamente el control glucémico10-12 (porcentaje de pacientes con cifras de HbA1C por debajo de un valor determinado) o han analizado13,14 de forma independientemente otros parámetros como los lípidos o la tensión arterial. Sin embargo son abundantes los datos que indican que los pacientes diabéticos presentan un riesgo cardiovascular muy elevado15-17 por lo que en ellos parece más adecuado plantear el control conjunto de todos los FRCV. En esta línea el Consenso Europeo de 1998 establece unos criterios de control combinado glucémico, lipídico, de presión arterial y de consumo de tabaco, que no se traducen en una calificación de buen o mal control sino en la existencia de mayor o menor riesgo cardiovascular en los pacientes.
Teniendo presente todo lo anterior, hemos llevado a cabo un estudio para conocer el grado de control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), según el Consenso Europeo de 1998, en los pacientes diabéticos atendidos en dos Equipos de Atención Primaria (EAP) y los factores que pueden influir en este control, así como los costes directos asociados. En la primera parte de nuestro estudio valoraremos el riesgo cardiovascular de los pacientes atendidos y en la segunda parte analizaremos los costes.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio transversal, realizado en dos Centros de Salud (CS) de la ciudad de Valencia, el Centro de Salud Fuente de San Luis (34.000 habitantes) y el Centro de Salud Salvador Pau (23.000 habitantes). Se incluyeron los pacientes diagnosticados de diabetes mellitus (DM) tipo 2 atendidos en ambos centros con edades comprendidas entre 35 y 75 años, cuya DM presentaba un tiempo de evolución de más de 2 años y menos de 20, que hubieran acudido más de 2 veces a visita programada de DM durante el año 1997 y que tuvieran al menos una determinación de HbA1C. Se calculó un tamaño muestral para poblaciones finitas (1.200 diabéticos por centro) de 260 diabéticos por centro según una prevalencia esperada de buen control del 30%9, una precisión del 5% y un α del 5%.
Para la obtención de la muestra se realizó un muestreo sistemático del censo (a partir de un listado) de diabéticos de cada Centro. Realizándose la recogida de datos de las historias de salud (HSAP), se sustituyeron aquellos pacientes, que no cumplían los criterios de inclusión por otro paciente del listado que tuviese similares características demográficas hasta agotar esos pacientes, pasando en ese casso a sustituir por orden en el listado.
Como variables independientes se recogieron: centro, características del paciente: sexo, edad, años de evolución, otros factores de riesgo cardiovascular (HTA, dislipemia, tabaquismo, obesidad), consumo de alcohol, características terapéuticas: dieta sola, antidiabéticos orales, insulina y combinaciones de estos últimos, realización de dieta, realización de autocontroles, datos del proceso de atención: número de visitas médicas al año, número de visitas de enfermería al año, exploración física, exploraciones complementarias, realización de analíticas (colesterol total, colesterol HDL colesterol LDL, triglicéridos, creatinina, sedimentos de orina, microalbuminuria al año mediante tiras y en orina de 24 horas).
Como variable dependiente se utilizó el grado de control de acuerdo con los parámetros establecidos en el Consenso Europeo de 199810. En el Anexo I se recogen los criterios del Consenso. En él se establecen niveles de riesgo vascular según los valores de glucemia (riesgo bajo, riesgo de afectación, riesgo alto) y presión arterial (riesgo bajo, riesgo). Nuestro estudio realiza una valoración del riesgo de los pacientes atendidos en nuestros centros teniendo en cuenta de forma conjunta todos los criterios mencionados. Para la consideración de los parámetros de control se han tomado las últimas determinaciones que constaban en la HSAP.
Para el análisis estadístico se realizó una descripción de las variables (porcentajes, medias e IC95%) y un análisis de comparación de variables utilizando como criterio de control la HbA1C (χ2 para variables cualitativas, t de Student y ANOVA para comparación de medias).
Con el fin de explorar los factores que influyen en el grado de control de los pacientes se realizó un análisis de regresión logística, construyéndose un modelo de regresión con la variable centro y las variables relacionadas con las características intrínsecas del paciente (edad, sexo y años de evolución) y aquellas variables que resulten significativas en el análisis bivariante.
RESULTADOS
Se seleccionaron 650 pacientes de los cuales se estudiaron por resultar válidas, 513 historias (285 del CS Fuente de San Luis y 228 del CS Salvador Pau). De las 137 historias rechazadas 29 (22%) lo fueron por no tener recogidas visitas en el año estudiado y 108 (78%)por no tener al menos una HbA1C. De la muestra el 55% (IC 95%: 50,4-59,1%) eran mujeres. La media de edad fue de 64 años (DS 6 años). Un 65% de los pacientes presentaba además de DM otro u otros FRCV de ellos un 30,4% presentaban HTA, un 13,9% dislipemia y un 20,2% ambas. En un 40,5% de los casos no constaba el hábito tabáquico, de los restantes un 24% (IC95%: 19,2-29,5%) de pacientes eran fumadores, un 35,2% (IC95%: 30,7-40%) tenían un IMC> de 30 y un 18% (IC95%: 14,8-21,7%) de los pacientes realizan autoanálisis de la glucemia.
Respecto al tratamiento un 86,5% (IC 95%: 83,2-89,3%) de los pacientes estaba con tratamiento farmacológico para la DM (60,4%, IC 95%: 56-65,7%, en monoterapia y 26,1%, IC95%: 22,4-30,2%, con terapia combinada) y un 13,5% (IC95%: 10,7-16,8%) con dieta sólo. De los pacientes con tratamiento farmacológico un 57,9% (IC95%, 54,5-62,2%) utilizaban fármacos orales (ADO), un 18,7% (IC 95%: 15,5-22,4%) insulina y un 10% asociación entre ambos.
En cuanto al riesgo cardiovascular según cifras de hemoglobina glicada de los pacientes, un 38,4% (IC95%: 34,2-42,9%) tenían riesgo bajo, un 22,8% (IC95%: 19,3-26,7%) presentaban riesgo arterial y un 38,8% (IC95%: 26,7-38%) riesgo microvascular, de estos últimos 26 pacientes, el 5,1% (IC: 3,4-7,4%, del total) presentan cifras de hemoglobina glicada mayores de 10. En la tabla I se recogen los porcentajes de control alcanzados según otros criterios valorados aisladamente. El número de pacientes con bajo riesgo va descendiendo a medida que vamos incorporando criterios de control de forma conjunta (Tabla II), siendo inferior al 1% al incorporar los parámetros de perfil lipídico (LDL, HDL y TG), hemoglobina glicada y presión arterial; presentan, en ese supuesto, riesgo alto un 79,1% de los pacientes.
El análisis de los factores que podían afectar al grado de control se realizó exclusivamente según las cifras de HbA1C (debido al escaso número de pacientes en el grupo sin riesgo al añadir otros parámetros) agrupando los valores de HbA1C en dos categorías: sin riesgo vascular (HbA1C <= 6,5) y con riesgo vascular (HbA1C > 6,5). Se observaron diferencias estadísticamente significativas al considerar el centro, el tipo de tratamiento y tratamiento con insulina, la edad, el número de visitas al médico, y los años de evolución de la DM (Tabla III). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al grado de realización de exploraciones físicas y complementarias.
Por el último, se realizó una regresión logística para controlar la posible confusión entre las distintas variables existiendo relación estadísticamente significativa, después de controlar por el resto de las variables incluidas, con centro de salud (razón de prevalencias -RP-: 1.7), edad (aumento de la prevalencia por cada año de más: 0,95) y tratamiento con insulina (RP: 4.01) (Tabla IV).
DISCUSIÓN
Por los datos de otros estudios generales y de nuestro ámbito creemos que la muestra de nuestro estudio es representativa de la población atendida en los centros estudiados9. El método de selección, sistemático sobre el listado de pacientes, reduce la probabilidad de aparición de sesgos de selección. El principal inconveniente de nuestra muestra se debe al alto porcentaje de historias no válidas por no constar en ellas los datos necesarios (un 78% por no existir una determinación de hemoglobina glicosilada y el 22% restante por no constar ni una visita en el año evaluado). Esta falta de información, lamentablemente frecuente en estudios retrospectivos, podría introducir un sesgo si estos pacientes tuviesen características demográficas especiales (dado que la sustitución se hizo en la casi totalidad de los casos por pacientes de la misma edad y sexo creemos que este aspecto esta parcialmente minimizado) y si el control fuese peor o el consumo de recursos distinto, cuestiones éstas que no podemos descartar.
Un segundo segundo aspecto controvertido es el criterio empleado para la evaluación, el Consenso Europeo. La valoración del riesgo cardiovascular es uno de los asuntos más abordado por los investigadores, existe un gran número de tablas, algoritmos y guías que intentan determinar el riesgo cardiovascular de los pacientes y no siempre coinciden. El Consenso Europeo realiza una valoración cualitativa del riesgo que puede no ser tan clara como las cuantitativas más difundidas. En cualquier caso y por encima de la validez del Consenso como indicador de riesgo, nuestro propósito al realizar el estudio era poner de manifiesto cuáles son nuestros resultados en el control de los FRCV en una población tan importante como es la de los pacientes diabéticos.
Al considerar esos resultados obtenidos, es de lamentar el bajo grado de registro de algunas actividades sobre todo del hábito tabáquico que sólo consta en la mitad de los pacientes. En cualquier caso es de destacar que casi un 25% de los pacientes en los que sí consta ese dato siguen fumando. Se constata así mismo el alto porcentaje de pacientes que presenta algún factor de riesgo cardiovascular.
La efectividad del control metabólico varía según se hable sólo de control glucémico, de control de factores de riesgo aisladamente o de control del riesgo cardiovascular global. Tomando en consideración el primer aspecto, podemos apreciar que más del 60% de los pacientes presentan cifras de hemoglobina glicada buenas o aceptables según los criterios empleados hasta hace relativamente poco por grupos de expertos18 (un 38,8% presenta unas cifras deficientes y sólo un 5% de ellos presenta un control inaceptable, HbA1C >10%). Estos porcentajes de control, semejantes a los que informan otros estudios19,20 sin ser buenos podrían ser considerados tolerables. Lo mismo sucedería si considerásemos el control de los otros FRCV aisladamente. El porcentaje de pacientes con presión arterial<140/85 mmHg es del 40,2%, cifra superior a la que se consigue en pacientes con HTA no diabéticos que es del 30% en nuestro país21,23. Hay que puntualizar que este porcentaje de control de la presión arterial sería inferior si adoptasemos las recomendaciones más recientes que situan el buen con trol en cifras inferiores a 130/85 mmHg. Los resultados son también moderadamente buenos al considerar los valores de lípidos (tienen cifras "de riesgo" según el Consenso Europeo alrededor del 40-60%).
No es tampoco satisfactorio el porcentaje de pacientes que siguen fumando. La cifra es inferior a la media nacional total, aunque es sólo ligeramente menor respecto al porcentaje de fumadores del grupo de edad del estudio24. Así mismo es aceptable el porcentaje de pacientes que tiene un IMC menor de 30. Este aspecto es especialmente importante al hablar de DM tipo 2 en la que la obesidad resulta un factor etiológico importante y en la que una disminución del peso se asocia con una mejora del control metabólico.
Como se ve, la estrategia de análisis independiente de los criterios de control aporta unos resultados que pueden ser contemplados sin sonrojo, sin embargo los últimos estudios publicados nos obligan a ser mucho más estrictos. Es ya obligatorio valorar el riesgo cardiovascular que supone la hiperglucemia mantenida y que se traduce en la aparición de complicaciones y, haciéndolo así, la opinión respecto a los resultados de nuestro estudio cambia radicalmente. El estudio de Ohkhubo25 en Japón demostró que el control intensivo con insulina en pacientes con DM tipo 2 disminuía las complicaciones microvasculares. Los datos obtenidos en el estudio DCCT7 en pacientes con DM tipo 1 demostraron también que un mejor control de la glucemia obtenido mediante un control intensivo (HbA1C < 6,05%) disminuía considerablemente la aparición y la progresión de complicaciones microvasculares. Recientemente, en el estudio UKPDS8 se comprueba que mantener una hemoglobina glicada por debajo del 7% reduce considerablemente las complicaciones microvasculares y en menor grado las macrovasculares (una reducción del 0,9% mantenida durante 10 años disminuye un 12% cualquier indicador relacionado con la diabetes y un 25% las complicaciones microvasculares). Por otro lado un estudio teórico que emplea un modelo de decisión de Markov26 confirma igualmente los beneficios de un mejor control glucémico, que es incluso mayor pasando de un control pobre a moderado que de moderado a bueno, sobre la aparición de complicaciones microvasculares.
Posiblemente estos estudios por sí mismos justificarían sobradamente la necesidad de alcanzar un buen control metabólico aunque estuviese referido únicamente a la hiperglucemia, pero la evidencia a favor del control es aún mas fuerte si consideramos el riesgo vascular global, añadiendo a la hiperglucemia dos factores mayores de riesgo como son la HTA y las dislipemias.
Como se observa en nuestro estudio el porcentaje de pacientes que presenta un riesgo bajo-moderado por tener controlados los tres factores es solo del 21% (si consideramos el control de la hiperglucemia y la HTA o la hiperglucemia y el colesterol total respectivamente, los porcentajes son sólo ligeramente mejores 30,7-37,6%). Estos datos son más contundentes que los que se obtienen al presentar los porcentajes de control de lípidos o TA por separado como hacen algunos autores. La evidencia de una morbi-mortalidad cardiovascular elevada en la DM2, que en pacientes sin antecedentes de cardiopatía isquémica iguala la que presentan los pacientes no diabéticos que sí tienen antecedentes27-29, refuerza la necesidad de considerar conjuntamente todos los factores de riesgo. En un estudio30 se informa del aumento de riesgo que suponen pequeños aumentos en las cifras de hemoglobina glicada, colesterol y presión arterial y el descenso de riesgo que aporta un incremento de las cifras de HDL. Además el aumento de los triglicéridos asociado al aumento de otros factores supone también un aumento del riesgo cardiovascular31. Por otro lado se ha observado que tanto la hiperglucemia como la hiperlipemia predicen la aparición de eventos cardiovasculares en pacientes con DM tipo 232.
Por otro lado, y tal vez esto es lo más importante, existen datos consistentes de que la reducción de FRCV en los pacientes diabéticos en prevención secundaria, se traduce en menor morbimortalidad33,34 que supera la de los no diabéticos. En este mismo sentido se ha comprobado que un control mas estricto de la presión arterial disminuye considerablemente la morbimortalidad cardiovascular35, son asimismo espectaculares los resultados de un reciente estudio con estatinas en pacientes diabéticos36.
Teniendo presente todo lo anterior nos reafirmamos en considerar muy insuficiente el porcentaje de pacientes que presentan un riesgo cardiovascular bajo en nuestro programa y la necesidad de incrementar los niveles de exigencia de los profesionales, no iguales en todos los centros como se pone de manifiesto en la regresión (aunque por el carácter retrospectivo del estudio sólo podemos presentar algunos posibles factores que influyen en el control). Creemos que es de la máxima importancia que los profesionales en Atención Primaria, a la hora de evaluar el grado de control de sus pacientes, esten convencidos de que el control glucémico aislado es insuficiente; que tampoco lo es controlar la glucemia y los lípidos (los diabéticos tienen para los mismos valores de lípidos un riesgo entre tres y cinco veces mayor)37 y que en cambio deben pasar a considerar el control de todos los factores de riesgo cardiovascular globalmente.
Una buena estrategia para conseguir ese objetivo es conocer y aplicar las diferentes guías o documentos de consenso que se van publicando. En muchos de ellos38-40 los pacientes diabéticos son asimilados a pacientes con antecedentes de cardiopatía y se aconsejan actuaciones superponibles a las de prevención secundaria.
CORRESPONDENCIA:
Álvaro Bonet Pla
Centro de Salud Salvador Pau
Salvador Pau, 42
46021 Valencia
e-mail: bonet_alv@gva.es
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