EDITORIAL

La utilización del modelo EFQM de calidad y su aplicabilidad

en Atención Primaria

Una de las características más llamativas de la cultura de gestión en los servicios sanitarios públicos es su orientación al cumplimiento de las normas, sean éstas legales, éticas o técnicas. Este enfoque de la gestión resulta adecuado para garantizar la accesibilidad a los servicios, la buena práctica y la Medicina Basada en la Evidencia. En la última década se han incorporado técnicas de gestión orientadas al cumplimiento de objetivos: se trata de técnicas provenientes de la gestión "empresarial" que han afectado fundamentalmente a los niveles directivos, de forma que la cultura de gestión clínica o asistencial ha permanecido inalterable. 

La descentralización de la gestión en los Equipos de Atención Primaria a través de "microcontratos" o contratos de gestión asistencial y la implicación y corresponsabilización de los profesionales sanitarios, que la misma conlleva, es una de las asignaturas pendientes del actual modelo de gestión en Atención Primaria. 

Por otra parte, estos modelos de gestión, inspirados en la competencia o en los "mercados internos" y pensados para mejorar la "eficiencia productiva" de los servicios públicos, no han aportado respuestas a los problemas de fondo, relacionados con la calidad asistencial (tal como, recientemente, se publicaba en un artículo de JAMA¹): según dichos autores no existe un modelo de prestación de servicios de calidad óptima, siendo necesario además propiciar cambios en la organización para afrontar los problemas de calidad. 

Como acertadamente se ha apuntado², los problemas principales de la calidad asistencial en Atención Primaria proceden del enfoque y de la estrategia de implantación. En relación al enfoque, predomina un concepto estructuralista de la calidad (que se sigue relacionando con la tecnología y la disponibilidad de recursos) y una visión acrítica de nuestra organización. Al mismo tiempo, ha faltado un modelo de referencia y ha predominado un enfoque más orientado al cumplimiento de estándares técnicos que al servicio a los pacientes y familiares. 

En el momento actual, en que los sistemas de gestión se han centrado en la gestión de centros y en la productividad y en el que se importan herramientas procedentes de las empresas de servicios, la responsabilidad de la mejora de la calidad asistencial parece trasladarse de los profesionales a los directivos, los cuales, a su vez, delegan la responsabilidad en ciertos estamentos, cuando no la ponen en manos de agentes externos. 

Se hace necesario redefinir la orientación y enfoque, el método de trabajo, y el sistema de gestión, adaptado a la cultura profesional y conun modelo de referencia propio y contrastado. En este sentido, se proponen tres líneas de reflexión: 

1. La orientación hacia la excelencia asistencial, sustentada en la competencia profesional, la satisfacción del usuario y el desarrollo de la organización. 

2. El trabajo por proyectos, que se integran de forma coherente en los contratos o planes de gestión asistencial. 

3. La articulación de un modelo de referencia, útil e integrado en la práctica clínica. 

En relación al último punto, el modelo EFQM o modelo europeo de excelencia puede constituir una guía útil, a condición de que se conozcan sus limitaciones y requisitos, sus ventajas e inconvenientes, lo que cabe esperar de su aplicación y se adopten métodos de aplicación accesibles y viables para los profesionales. Éste es el objeto de los comentarios que siguen, que no pretenden adentrarse en la estructura y en los fundamentos del modelo, que son objeto de análisis en otro artículo de este mismo número. 

El modelo europeo permite una autoevaluación sistemática, global y periódica de la organización, permitiendo detectar puntos fuertes y áreas de mejora, culminando con la realización de planes de mejora y el seguimiento del progreso a lo largo del tiempo. Constituye una herramienta consistente, pero flexible e inespecífica y, por tanto, susceptible de adaptación a cada organización y a cada unidad. 

El modelo europeo de excelencia aporta principios y conceptos que son aplicables a los servicios sanitarios y que, en conjunto, conforman un enfoque de la gestión más apropiado a las organizaciones profesionales y más flexible y adaptado a las necesidades y expectativas cambiantes de los usuarios. Éstos son fundamentalmente: la dirección mediante el liderazgo, la implicación de las personas, la gestión de los procesos, la dirección estratégica o la valoración del impacto social. 

El modelo aporta también criterios o áreas de evaluación que permiten, en conjunto, realizar una valoración global y sistemática, huyendo de visiones sesgadas y parciales, que, a su vez, propician planes de mejora que se orientan de forma repetitiva en la misma dirección y que, por contra, dejan al margen grandes áreas de mejora que no se detectan o simplemente que no responden a los intereses de los profesionales o gestores. Es frecuente que un centro o área de salud que aplica el modelo europeo constate la necesidad de obtener datos sobre áreas clave de la organización: el clima organizacional, la gestión de algunos procesos clave (como el proceso de citación o programación de pacientes, por ejemplo) o la imagen de la organización en la sociedad. 

Por otra parte, el modelo aporta reglas de evaluación, que tienen que ver con el ciclo de mejora: nos damos cuenta de las medidas de la calidad que no van seguidas de mejoras, de los planes estratégicos que no se implantan ni se revisan o de los proyectos de mejora que no se integran en el sistema de gestión, quedando como actuaciones aisladas.

¿Qué puede ofrecer el modelo europeo de excelencia a un centro de salud? Basicamente aporta instrumentos de análisis de la organización, desde una perspectiva global y mediante un método contrastado y reconocido. Nos ofrece la posibilidad de aprender de nuestros propios errores y la importancia que tienen ciertos elementos estratégicos para construir un sistema de calidad. Constituye una herramienta de identificación de oportunidades de mejora, pero no nos dice lo que hay que hacer y menos qué estrategias emplear para que los enfoques de gestión y los planes alcancen a toda la organización. Es importante percatarse del hecho de que el modelo nos ofrece un fotografía de la organización y nos dice en qué campos deberíamos introducir mejoras en los próximos años: pero los planes de mejora no se deducen automáticamente, si no existe una política de calidad, unas prioridades estratégicas que clarifiquen las líneas de desarrollo de la organización en el futuro. Por otra parte, en nuestros centros ofrece un beneficio secundario, pero de gran importancia: la oportunidad de interacción entre directivos y profesionales sobre los problemas de la organización. 

El modelo europeo es compatible con otras herramientas, tanto de evaluación y mejora de la calidad como de acreditación de centros. No sólo no se opone a la aplicación de herramientas más "clásicas", sino que refuerza su aplicación, aportando claves para que dichas herramientas se centren en los procesos y para extender su aplicación a toda la organización. 

Entre las limitaciones de la aplicación del modelo europeo en Atención Primaria se citan sobre todo su complejidad, las dificultades de su traslación a las organizaciones sanitarias o la dependencia externa que comporta su aplicación. Pensamos que se necesita un esfuerzo de adaptación, tanto en su estructura y contenido, como en el método de aplicación: sólo de esta forma será relevante para los profesionales, coherente con la misión y con la cultura de nuestros centros y viable para su aplicación a gran escala. De hecho, la mayor parte de los modelos adaptados a los servicios públicos o a las organizaciones sanitarias³ han optado por el método del cuestionario adaptado o bien utilizan un método más formal, pero adoptan de forma importante la estructura del modelo⁴. 

Uno de los mayores peligros en la aplicación del modelo en Atención Primaria es adoptarlo como un fin en sí mismo: la obtención de muchos puntos o la acreditación o concesión de premios. Éstos son objetivos complementarios, pero nunca el propósito principal. 

Los primeros ensayos de su aplicación en centros de salud⁵ han puesto de manifiesto la importancia de una actitud positiva por parte de los profesionales, que apuesten decididamente por el desarrollo profesional y por la legitimación social de la Atención Primaria. Igualmente se ha destacado la necesidad no sólo de una formación reglada en los principios y herramientas de mejora de la calidad, sino también la existencia de experiencias previas en la realización de planes de mejora y la constitución de comisiones o comités locales de mejora. Como ya se preveía, ha sido decisiva la existencia de líderes profesionales capaces de implicar y motivar a los profesionales. Por otra parte, nos reafirmamos en la necesidad de un respaldo institucional explícito, en la participación tanto de los gestores como de los profesionales y en el enfoque del cuestionario adaptado como método de aplicación en las etapas iniciales. La discusión sobre el ámbito de aplicación (centro de salud, área sanitaria, etc.) no nos parece relevante: lo trascendente es que los directivos logren transmitir a los profesionales la utilidad del modelo y éstos cuenten con el compromiso de los directivos para su aplicación y para la realización de planes de mejora. 

Por último, y retomando las reflexiones iniciales, parece oportuno redefinir la excelencia asistencial y más que poner apellidos al sistema de gestión (gestión de recursos, descentralización de la gestión, gestión clínica) tendríamos que hablar de calidad de la gestión y poner el acento en la competencia de los profesionales, en la satisfacción del usuario y en el desarrollo de la organización. El futuro parece pivotar en el aprendizaje organizacional y en la innovación y mejora permanentes. 

S. Lleras Muñoz 
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Jefe de Servicio de Programas Asistenciales (Dirección General de Asistencia Sanitaria.
Gerencia Regional de Salud de Castilla y León) 

BIBLIOGRAFÍA 

1. Chassin MR, Galvin RW y miembros de la National Roundtable on Health Care Quality (Institute of Medicine). La urgente necesidad de mejorar la Calidad Asistencial. JAMA (ed. esp.) 1999; 8: 128-36. 

2. Marquet Palomer R. Calidad en atención primaria: diez años de errores de los que aprender (o sólo el que anda tropieza). Cuadernos de Gestión, 2000; 1: 1-3 

3. Guía de Autoevaluación para la Administración Pública. Ministerio de Administraciones Públicas. Ministerio de la Presidencia. 2ª rev. 2000. Coedita: B.O.E. 

4. Arcelay A, Hernández L, Inclán G, Bacigalupe M, Letona J, González R. Proceso de autoevaluación de los centros sanitarios de Osakidetza mediante el modelo europeo de gestión de calidad total. Rev Calidad Asistencial 1998; 13: 414-8. 

5. Lleras S, Maderuelo A, Ruiz de Adana R, Pariente E, Rodríguez Escobar J, Martín Acera S, et al. Modelo de Autoevaluación para la gestión de la calidad total en Atención Primaria. Guía de adaptación del modelo europeo de excelencia a los centros de salud (en prensa).