ARTÍCULOS ESPECIALES

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METODOLOGÍA CUALITATIVA

		Investigación cualitativa en enfermería y competencia cultural Manuel Lillo Crespo1,2, Flores Vizcaya Moreno1,3, Juan Mario Domínguez Santamaría1,4, Roberto Galao Malo5
1D.U.E. Licenciado en Antropología social y cultural. Miembro de la Asociación de Historia y Antropología de los cuidados (ADHAC), 2Licenciado en Enfermería. Servicio de Urgencias; Clínica Vistahermosa, Alicante, España. 3Ayudante de Escuela Universitaria del Departamento de Enfermería de la Universidad de Alicante, España. 4Titular de Escuela; Universidad de Alicante, España. 5D.U.E. Servicio de UCI; Clínica Vistahermosa, Alicante, España. Miembro de la ADHAC. CORRESPONDENCIA: Manuel Lillo Crespo. Servicio de Urgencias, Clínica Vistahermosa. Avda de Denia, 103. 03013 Alicante, España Manuscrito aceptado el 10.07.2003		Resumen Abstract La Competencia cultural como conocimiento aplicado a la Enfermería será uno de los temas de investigación mas significativos para las próximas décadas y el desarrollo de sus teorías y modelos representa el camino de progreso hacia la consecución de unos cuidados de calidad. El objetivo principal de este trabajo es mostrar las características del equipo de investigación en Enfermería a la hora de profundizar en el terreno de los cuidados, siempre desde la perspectiva de la Competencia cultural y obviamente mediante una metodología de investigación cualitativa. En el desarrollo del trabajo se define el área estudiada así como los componentes de la Competencia cultural aplicada a la investigación que son tres: el conocimiento cultural, la sensibilidad cultural y la colaboración cultural. Es a partir del desarrollo de estos tres puntos cuando podemos llegar a entender el papel del equipo investigador dentro de la metodología cualitativa aplicada a los cuidados de Enfermería, siempre teniendo como referencia la calidad en cuanto a la relación que se establezca entre el investigador y el individuo. Resulta necesario concluir afirmando que siempre que se de un relación de calidad habrá una posibilidad de llevar a cabo un investigación cualitativa de calidad que genere conocimiento enfermero. QUALITATIVE NURSING RESEARCH AND CULTURE COMPETENCE Cultural competence as a Nursing applied knowledge will be one of the most significant research areas for the next decades. Development of theories and models in Cultural competence shows a way of progress towards quality in cares. The aim of this article is to show the Nursing research team characteristics when going deepper into the Care research area from the view of Cultural competence and Qualitative research. This study gives a concept of Cultural competence as well as its three components such as: cultual knowledge, cultual sensitivity and cultural collaboration. These components help us to understand the role of the research team inside the Qualitative research applied to the universe of cares, taking as a reference the quality in the relationship between the researcher and the person. It is necessary to conclude saying that a relationship of quality determins a Qualitative research of quality that produces Nursing knowledge.

 

"La Competencia Cultural nos aporta una forma humanizada de investigar en el campo de los cuidados, haciendo partícipe al ser humano de su propia realidad y no observándola a través del cristal".
Los autores

Introducción

La complejidad que acontece acerca del papel que juega el investigador-participante en el estudio del fenómeno de los cuidados supone el punto de arranque para profundizar en el análisis de las características de la Investigación en Enfermería y determina un camino de progreso hacia una creciente diversidad dentro de la misma. Es cierto que la Enfermería, como ciencia que estudia y trabaja con el binomio salud-enfermedad, tiene que ver con el ser humano, el cual se nos presenta en diferentes razas, culturas, clases socioeconómicas o preferencias sexuales. Es el profesional de la Enfermería el que debe proporcionar a estas personas unos cuidados de calidad, lo cual no ocurrirá a menos que las experiencias vitales de los pacientes-clientes, así como sus propias interacciones con el ambiente que les rodea, estén cubiertas, sean entendidas, analizadas y articuladas^1,2.

No debemos olvidar que el personal sanitario tiene su propia cultura en relación a sus creencias religiosas, relaciones familiares y de parentesco, lengua, etc, y que ésta se mezcla con otras subculturas adyacentes como las de género, identidad profesional, identidad de empresa, etc. Es este conglomerado de culturas y subculturas las que hacen dificultosa, en ocasiones, la relación del cuidador profesional con el enfermo; lo cual hace más complejo, el análisis e investigación posteriores. Digamos como resumen que en muchos casos se crean unas barreras culturales entre profesional-cliente que provocan a modo de resultado unos cuidados de dudosa calidad.

La Competencia Cultural como conocimiento aplicado a la Enfermería será uno de los temas de investigación más significativos para las próximas décadas y el desarrollo de su teoría representa el camino de progreso hacia la consecución de unos cuidados de calidad. De hecho, son los cuidados culturalmente competentes los que definen actualmente los derroteros de la Enfermería Avanzada en el campo de la investigación de tipo cualitativo.

El objetivo de este trabajo es mostrar las características del equipo de investigación a la hora de profundizar en el terreno de los cuidados, siempre desde la perspectiva de esta teoría. De hecho, son varias las experiencias que se están llevando a cabo en otros países, especialmente EEUU, empleando la teoría de la Competencia Cultural para el estudio de los cuidados ofertados a pacientes-clientes de otros países, mayoritariamente inmigrantes con culturas completamente distintas a las del profesional de enfermería nativo.

Se ha realizado una interpretación esclarecedora del concepto de nuestro objeto de estudio -la competencia cultural-, utilizando los usos propios de las experiencias norteamericanas en materia de investigación cualitativa, teniendo en cuenta las vías de investigación que actualmente sigue la Enfermería Avanzada, dado que resulta imposible la existencia de una Enfermería investigadora de calidad sin que se haga eco acerca de las tendencias mundiales de la disciplina enfermera. Entre otros materiales se han empleado las fuentes bibliográficas, en su mayoría artículos estadounidenses, destacando a autoras expertas en la materia como Afaf Meleis y Rachel Spector, así como nuestra propia experiencia personal en contacto con dichas autoras y con las líneas de investigación que desarrollan a propósito de la Competencia Cultural de los cuidados en Enfermería, en estos momentos.

La Competencia Cultural y sus componentes

Si partimos de la siguiente definición de Competencia Cultural: "integración compleja de conocimiento, actitudes y habilidades que aumenta la comunicación entre culturas diferentes (cross-cultural comunication) y las interacciones apropiadas/efectivas con los otros"³, podemos entonces afirmar que los componentes de la Competencia Cultural aplicada a la investigación son tres: el conocimiento, la sensibilidad y la colaboración. Es a partir del desarrollo de estos tres puntos cuando podemos llegar a entender el papel del equipo investigador dentro de la metodología cualitativa aplicada a los Cuidados de Enfermería⁴.

Conocimiento cultural

Es importante que el investigador y los componentes del equipo demuestren una base de conocimientos competente acerca de la población específica que pretenden estudiar. Estos conocimientos deben ser, a su vez, precisos, actualizados, claros y que demuestren una amplia variedad de recursos de interés acerca de la comunidad a estudiar⁵. El conocimiento de las culturas se refiere al conocimiento de los sistemas integrados de patrones comportamentales aprendidos por parte de los miembros de los grupos de estudio, incluyendo lo que piensan, dicen, hacen y realizan, así como su sistema de actitudes, sentimientos y valores^6,7. Normalmente la metodología de investigación cuantitativa no ha tenido en cuenta todos estos aspectos, dándose en algunos casos un sesgo de tipo cultural, a la hora de tratar determinados temas. Toda esta fuente de conocimientos acerca de la cultura de la población a estudio influenciará fuertemente el proceso de investigación en Enfermería. Es obvio que no existe un modelo estándar para todos los tipos de cultura, sin embargo, en ello se basa una de las más importantes características de la teoría: su flexibilidad a la hora de adaptarse o ceñirse a todos los tipos de grupo o comunidad cultural. Por supuesto, las formas de contactar con la población a estudio, rellenar los informes, conducir las entrevistas y recoger toda la información variará según las distintas formas de interaccionar y comunicarse con éstos. Llegados a este punto, debemos destacar que el conocimiento de la lengua de la población es quizás el componente más importante de los conocimientos culturales, en términos de método y proceso investigador. La fase de interpretación es posiblemente el paso más importante y difícil donde el conocimiento cultural desempeña su función dentro de dicho proceso. A su vez, el conocimiento cultural permite que sujeto o sujetos sometidos a estudio sean tenidos en cuenta durante el análisis de la información, lo cual mejora la calidad y utilidad de los resultados, ya que el individuo se siente más motivado a participar cuando se cuenta con su opinión y participación.

Por otra parte, el conocimiento de las estrategias apropiadas de difusión científica acerca de los resultados de la investigación también juega un papel relevante a la hora de encontrar las publicaciones más apropiadas tanto para el investigador -en cuanto a la comunidad científica- como para el investigado -en cuanto a las repercusiones en su propio entorno vital-. El valor y la utilidad que se le de al trabajo deben primar cuando se plantee la necesidad de realizar una buena difusión del mismo.

Sería lícito establecer un posible paralelismo entre las tareas que realizan los profesionales del cuidado día a día -buscando información sobre la patología del paciente, realizando valoraciones y diagnósticos de enfermería, acompañando al enfermo, detectando signos y registrando síntomas, estableciendo relaciones dentro del binomio salud-enfermedad, etc- y las características del conocimiento cultural. Sin embargo, nos encontramos ante un paralelismo ficticio, ya que la tradición médico-científica ha llevado a la Enfermería a prescindir de aspectos tan básicos como son los psicosociales y a focalizar en lo única y exclusivamente medible, demostrable y cuantificable, dejando a un lado la parte humana de la profesión, considerada durante siglos como un recurso ético, moral y en algunos casos unido a la fe religiosa, del cual sólo se podía extraer la imagen formal de una mujer acompañando a un enfermo. La metodología cualitativa y en este caso el conocimiento cultural aportan un giro nuevo a la situación de esos aspectos psicosociales, siendo considerados con el modelo de la Competencia Cultural como un recurso más para la investigación dentro de las Ciencias de la Salud y liderado mayoritariamente desde la perspectiva enfermera.

Sensibilidad cultural

Aunque algunos la confundan con el conocimiento cultural competente, nada tienen que ver el uno con el otro. La sensibilidad cultural tiene lugar cuando la diversidad cultural es reconocida y respetada. Por parte de los profesionales de la salud ocurre cuando se dan cuenta de que los factores culturales son significativos en la salud y la enfermedad⁸. Así, un investigador podría ser culturalmente competente en cuanto a conocimientos sin serlo en cuanto a sensibilidad. La sensibilidad nos trae connotaciones de preocupación o interés por un tema⁹. Esta preocupación o interés sugiere una cierta habilidad de conocer de qué manera es mejor llegar, tocar o capturar "la esencia específica" de los individuos o grupos que conforman la población diana. Podríamos afirmar que la sensibilidad trasciende al conocimiento ya que supone, al mismo tiempo, un cierto entendimiento de la cultura del otro. La sensibilidad también implica la preocupación por las diferencias inherentes entre los participantes dentro de la investigación, así como entre culturas¹⁰. Por otra parte, esta característica determina el conocimiento de los diferentes estereotipos sociales dentro de una cultura y promueve el que los resultados de las investigaciones sean específicos de los grupos y no universales¹¹.

Finalmente, debe entenderse que la competencia interpersonal es la clave para la sensibilidad cultural. Problemas que suelen surgir como el de confianza, credibilidad, apertura personal, así como contacto son particularmente interesantes dentro de estos tipos de investigación. Sin embargo, la enfermería cuenta con un cuerpo de conocimientos acerca de la Relación de Ayuda con el paciente, lo cual le habilita para tratar con situaciones de este tipo.

Colaboración cultural

Aunque la mayor parte de la bibliografía cuando habla sobre colaboración dentro de la investigación, hace referencia a colaboración entre investigadores e instituciones, no es el caso que ahora nos atañe. La colaboración cultural se refiere a colaboración entre investigadores, individuos a estudio y posibles colaboradores internos o informadores-clave. Algunos autores afirman que el "equipo ideal de investigación" está formado por colaboradores o informantes internos y externos al grupo estudiado¹¹, mientras que otros corroboran que incluir a miembros de la misma cultura que la población a estudio y tratarlos de forma igual dentro del equipo de investigación es esencial si se quiere conseguir tener credibilidad, sensibilidad y crear una investigación transcultural. El problema surge cuando nos planteamos quién o quiénes son las personas más idóneas para ser incluidas, ya que las comunidades no son entidades homogéneas, sino que tienen subgrupos y líderes que sólo representan a un segmento de la comunidad. Aunque normalmente se suele escoger a las personas más representativas de la comunidad o a aquellos que se comprometen a participar, en la mayoría de los casos quedan a un lado grupos minoritarios como: mujeres, niños y otros tipos de población vulnerable. El investigador debe ser consciente de estos problemas y encontrar soluciones para incluir también a estos grupos, siempre con la finalidad de encontrar una muestra representativa. Otra de las posibles cuestiones es hasta qué punto participa el grupo dentro de la investigación. La colaboración con la comunidad puede ocurrir a varios niveles. Rifkin (1986) describió cinco niveles de colaboración con la comunidad¹² que podrían aplicarse al proceso de investigación:

1º la gente participa de forma pasiva.

2º la gente participa activamente manteniendo el proyecto de investigación, aparecen informadores clave, colaborando con el investigador: dando referencias de participantes potenciales o realizando el feedback de la información una vez se ha desarrollado el estudio.

3º el grupo participa en la implementación del proyecto una vez ha sido concebido y diseñado por el investigador. Aquí los miembros del grupo formado actuarían como entrevistadores a las órdenes del investigador principal.

4º el grupo participa monitorizando y evaluando el proyecto.

5º el grupo colabora en todos y cada uno de los pasos a seguir durante el desarrollo del proyecto, es decir, desde que aparece la pregunta de investigación hasta el propio análisis de la información.

El investigador siempre debe especificar con qué tipo de colaboración cuenta a la hora de comenzar con un proyecto. Por supuesto, existen múltiples ventajas en el hecho de implicar enteramente a la comunidad dentro del trabajo: aumenta el acceso a la comunidad de estudio, se da una mejor identificación de entrevistadores potenciales, un análisis más válido, la interpretación de la información más fidedigna y una extensa difusión de los resultados¹³. Por otra parte también existen desventajas sobre la colaboración cultural dentro de la comunidad como: posibles conflictos internos, bajo interés o escasos recursos, así como falta de validez de determinadas cuestiones cuando los miembros de la propia comunidad se emplean como entrevistadores. Por tanto, la colaboración con la comunidad no es fácil y precisa estar basada en un claro contrato de beneficios tanto para la comunidad como para el propio investigador, situación a la que Enfermería se encuentra acostumbrada a la hora de aplicar determinados cuidados centrados en técnicas que hasta cierto punto podrían considerarse invasivas y ante las cuales se establecen relaciones tipo pacto con los pacientes.

Conclusiones

El desarrollo de los modelos de Competencia Cultural aplicada a la investigación en cuidados de Enfermería supone un tema que urge trabajar a corto y largo plazo. Debemos entender que los investigadores dentro del terreno de los cuidados no pueden librarse de su propia cultura ni llegar a ser al cien por cien neutrales, ya que son ellos mismos los que establecen una relación constante con el paciente-cliente que sobrepasa todas las barreras de la objetividad. A su vez, los mismos investigadores son también miembros de varias subculturas dentro de las comunidades humanas a las que pertenecen¹⁴. Hasta el momento los modelos de investigación no se preocupaban particularmente de resultar atractivos ante la creciente diversidad cultural, ni siquiera se fomentaba su desarrollo. De hecho, la base de conocimientos acerca de la diversidad en el cuidado de la salud es limitada.

Es necesario que el proceso de investigación en Enfermería incluya los componentes del modelo de cuidados culturalmente competentes: conocimiento, sensibilidad y colaboración. La relación que se establece entre el investigador y el individuo o individuos a estudio es el punto central en el que se basa la teoría de la competencia cultural. Sin embargo, el hecho de que se establezca esa relación no implica necesariamente que se de una clara competencia cultural a la hora de investigar en Enfermería. Siempre que se de una relación de calidad habrá una posibilidad de llevar a cabo una investigación cualitativa de calidad dentro de la ciencia enfermera. Aún así, toda interpretación siempre es provisional debido a los cambios que se experimentan dentro de una comunidad y por lo tanto todo análisis siempre será incompleto a los ojos de tales evidencias. Es en ello en lo que se basa el perenne continuum de los estudios cualitativos dentro de la relación cuidados-salud-enfermedad, ya que la realidad tampoco se nos plantea de forma perenne e inmutable.

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