REVISIONES

 

El control comunitario de los pacientes con el VIH. Papel e importancia de la labor de enfermería

The Comunal control of VIH´S patients

 

 

Carlos Casanova Carrillo,¹ Pedro Casanova Carrillo²

¹Licenciado en enfermería. Enfermero Encuestador del Departamento de ITS. Policlínico “Héroes del Moncada” Municipio de salud Plaza. Ciudad Habana, Cuba. ²Médico General, Madrid, España

Dirección para correspondencia
 

 

---

RESUMEN

Introducción: Con los avances logrados en la terapia antirretroviral, se ha disminuido el padecimiento de enfermedades oportunistas asociadas a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana pero la prevalencia de pacientes infectados por este virus es mayor como consecuencia del aumento de la supervivencia.
Desarrollo: La lucha contra la epidemia del SIDA demanda una instrumentación de acciones rápidas y efectivas dirigidas, sobre todo, a la detección temprana del fenómeno y a instaurar inmediatamente medidas apropiadas de intervención de salud. Además, son imprescindibles instituciones con capacidades diagnóstica especializada y de investigación epidemiológica y de una estructura y organización del sistema de salud en sus tres niveles: primario, medio y especializado, con los recursos humanos y materiales adecuados, por lo general, altamente costosos.
Conclusiones: A nivel de la asistencia médica primaria se libra las principales batallas con el fin de derrotar la terrible epidemia del SIDA y en su éxito, la enfermería ocupa un lugar insustituible y destacado.

---

ABSTRACT

Introduction: With the advances achieved in the therapy antirretroviral, the ailment of opportunistic illnesses correlated to the infection by the human inmunodeficiencia´s virus has diminished but the prevalence of patients infected by this virus is bigger as a consequence of the increase of survival.
Development: The fight against the epidemic of AIDS, request an instrumentation of fast and effective guided stock, most all, to the premature detection of phenomenon and to establish immediately measures adapted of Healht. Besides, Instituc with diagnostic capabilities is important and specialized and fact-finding epidemiologic capabilities is essential and of structure and organization of Healht system in his three primary, halfway and specialized levels, with the human resources and materials made suitable, in general, highly difficult.
Conclusions: Level of primary medical attendance it srikes up the principal battles with the aim of defeating the terrible epidemic of AIDS in his succes and, the infirmary has place irreplaceable and emphasized.

---

 

Introducción

En el mundo se estima que existen actualmente unos 40 millones de personas con el VIH-SIDA. En los últimos cinco años hemos asistido a múltiples esfuerzos por la comunidad internacional para neutralizar los efectos de esta epidemia. Sin embargo, los años transcurridos han demostrado que las medidas adoptadas han sido ineficaces para detener el avance de esta pandemia. Ello significa que este problema está muy lejos de ser controlado y muestra una tendencia trágica a su incremento aun en países, que como Cuba, poseen una incidencia muy baja.

Más del 80% de los infectados son jóvenes debido a su escasa educación sexual, al libre cambio de parejas, la inadecuada protección y algunas actitudes irresponsables. Se ha calculado que una enfermedad de transmisión sexual no tratada multiplica por 10 el riesgo de contraer SIDA y que en la actualidad se produce nuevos contagios a razón de 11 por minuto.^1-6

Con los avances logrados en la terapia antirretroviral (TAR), se ha disminuido el padecimiento de enfermedades oportunistas asociadas al VIH pero la prevalencia de pacientes infectados con este virus es mayor como consecuencia del aumento de la supervivencia. Se calcula que solamente alrededor del 12% de las personas con VIH en los países pobres tiene acceso a una efectiva terapia antirretroviral condición básica para prolongar su vida.^7,8 Para lograr un control exitoso de la enfermedad por el VIH es preciso disponer de servicios de salud adecuados tanto en su cobertura como en su accesibilidad, aceptación, utilización y satisfacción de los usuarios.^9,10

 

Factores principales que influyen en el proceso salud-enfermedad por el VIH

Ante el fracaso en los intentos por detener la infección, se ha hecho evidente que la actual organización del combate contra el SIDA resulta insuficiente. El aspecto económico y político del problema de la epidemia por el VIH se descubre fácilmente desde el punto de partida de su desigual distribución geográfica, por ejemplo, más del 90 % de los infectados viven en los países pobres y más de la mitad de ellos en Africa. La lucha contra la epidemia del SIDA demanda la instrumentación de acciones rápidas y efectivas dirigidas, sobre todo, a la detección temprana del fenómeno y a instaurar consecuentemente las medidas de intervención de salud inmediatas. A su vez es necesario contar con instituciones con capacidades diagnóstica especializada y de investigación epidemiológica. Por lo tanto se requiere de una estructura y una organización del sistema de salud en sus tres niveles: primario, medio y especializado, con los recursos humanos y materiales imprescindibles, que por cierto resultan altamente costosos. En los países pobres se carecen de tales recursos y no pocas veces de una política seria y responsable de hacer lo máximo con lo escasamente disponible. En el control de la epidemia la atención médica básica juega un extraordinario papel, sin embargo, es el renglón más deficiente en las naciones subdesarrolladas.^11-14

Aunque se reconoce plenamente que en estos momentos no existe una solución médica y que continúa siendo la prevención el arma esencial en la lucha contra esta epidemia, las medidas para ello han sido inefectivas hasta ahora pues aun no se ha logrado obtener la tan ansiada vacuna y los aspectos de la educación de las personas son extraordinariamente complejos para alcanzar la modificación de patrones de comportamiento, sobre todo, en la esfera sexual. Por otra parte, todos los antirretrovirales son tóxicos de alguna manera, y requieren monitoreo, de acuerdo con el experto de la OMS. El uso de terapia antiretroviral muy activa ha servido para reducir significativamente la mortalidad de personas VIH-infectadas. Sin embargo, este tratamiento está asociado con la aparición de manifestaciones adversas: fatiga, náusea, dolor, ansiedad y depresión. Por estas razones se han intentado ensayar con tratamientos farmacológicos tradicionales coadyuvantes para disminuir estos efectos indeseados y para mejorar la calidad de vida de los tratados bajo estos regímenes. Una de las principales armas en el combate contra la epidemia es, sin duda, la labor educativa, la cual demanda inversiones financieras y recursos humanos capacitados y suficientes.^15-18

La tarea de prevención del VIH no es principalmente la de dar información. Muchas personas tienen los conocimientos básicos para no infectarse y aún así se infectan, pues esto tiene que ver con comportamientos que están determinados por emociones y creencias difíciles de modificar. Reconocer el riesgo que uno tiene es el primer paso para cambiarlo. La prevención del SIDA depende de que las personas sean capaces de tener una correcta conducta sexual y social y, en caso de los enfermos, de obtener una información precisa para poder vivir bien, disfrutar de una vida sexual saludable y para protegerse a sí mismo y a los demás de la infección por VIH. En la actualidad para evitar el contagio sólo existen tres posibilidades: empleo del preservativo, la fidelidad de la pareja o la abstención sexual. Para cumplir exitosamente con estos objetivos a los cuales se debe añadir la posibilidad de recibir un tratamiento oportuno y suficiente (recordar que su costo resulta inaccesible a la inmensa mayoría de los ciudadanos medios en cualquier país) se requiere de cuantiosos recursos que en muchas ocasiones no están disponibles, así como de una preparación eficiente de los educadores de la salud encargados de orientar a estos enfermos o a cualquier persona que necesite de su apoyo.^1-3

La consejería es la metodología recomendada por la OMS para dar apoyo a los afectados por el VIH, estén o no infectados por el virus. Su objetivo es prevenir la infección y aportar apoyo psicosocial a las personas afectadas por el virus. Además de los conocimientos acerca del agente patógeno y de sus mecanismos de propagación, es importante, para que pueda existir una modificación del modo y estilo de vida, que la persona adquiera un sentimiento de responsabilidad individual. El consejo o consejería, que es la muy limitada traducción en español del término inglés “Counselling”, pues como vemos abarca más allá de nuestra concepción hispánica de “consejo”, es mucho más rico y se debe dar en todas las ocasiones que el paciente sano o ya infectado tenga contacto con el sistema sanitario y es especialmente posible en la atención primaria por las características de este nivel de salud. La efectividad del consejo o de la consejería para disminuir el riesgo de infección por VIH y otras ITS parece probada.^17-20

A finales del 2003, el Secretario General de la ONU, Kofi Annan, señalaba que aún resultaban insuficientes los progresos en la lucha contra el VIH/SIDA. El pronóstico real para el mundo es que la situación será peor para el nuevo milenio, Africa continuará representando el continente con mayor cantidad de casos, Europa del Este y Asia Central son las regiones con una curva más pronunciada de infección y Rusia el país donde ha crecido más rápidamente la epidemia. En la Africa subsahariana, donde vive el 10% de la población mundial, se halla el 70% de las personas enfermas o portadores del VIH, lo cual hará que la esperanza de vida en los países de esta región se reduzca de 59 años a principios de esta década a 45 años entre el 2005 y el 2010. Será preciso, pues, contar con servicios de salud apropiados de apoyo y tratamiento, accesibles no sólo para los pacientes con enfermedad clínica, sino también para los asintomáticos tan pronto como se conozca que están infectados. Se requerirá contar con médicos generales y especializados, sobre todo, clínicos, virólogos, neurólogos, psicólogos, enfermeros, asesores y trabajadores sociales capacitados y de fortalecer los servicios de la comunidad y los grupos de autoayuda para los pacientes y sus familiares. Todo esto representa un verdadero reto, porque para enfrentar esta avalancha de pacientes es preciso la formación de especialistas, lo cual necesita de tiempo y sobre todo, de recursos materiales en aquellos países donde la epidemia es más severa, precisamente los más pobres. Además, aun no se acaba de obtener la vacuna, eslabón fundamental para lograr detener esta terrible epidemia.^15-20

 

El enfermero en la prevención de la infección por el VIH. Experiencia cubana en la atención comunitaria

El sistema de salud cubano para la prevención y la lucha contra el SIDA está estructurado en tres niveles a través de los cuales proporciona el control, prevención y la asistencia médica universal, libre y fácilmente accesible a todos los ciudadanos. El primero de éstos es el Centro Nacional de Higiene y Epidemiología, un nivel secundario representado en cada provincia por sus respectivos grupos de ITS/VIH/SIDA y hospitales respectivos y, por último, y no menos importante, la atención primaria con los médicos y enfermeras de la familia, encargados de brindar una asistencia médica integral a estos enfermos, y las policlínicas. A nivel municipal se encuentran organizados los Servicios de Consejería y grupos municipales y en cada policlínica se encuentra un Departamento ITS/VIH/SIDA, con un personal de enfermería especializado como encuestador, encargados de desarrollar todo un cúmulo de actividades con el fin de controlar la epidemia. Existe el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK) en Ciudad de la Habana, centro de referencia para las labores de asistencia, docencia e investigaciones vinculados con el VIH. En todas las provincias se disponen de los recursos humanos y materiales para brindar una atención integral, orientación y apoyo de los afectados, algunas cuentan con sanatorios para realizar estas labores. A nivel municipal se han organizado grupos multidisciplinarios de especialistas entrenados y capacitados para ofrecer información actualizada sobre las principales cuestiones de la enfermedad y una amplia gama de actividades educativas y de todo tipo con el fin de promover, proteger y restaurar la salud de las personas. Por otra parte, este país cuenta con los instrumentos legales adecuados para la protección laboral a los portadores del VIH-SIDA, que le permite continuar normalmente su actividad social.^1,2,7

En general, en el manejo de los casos infectados con el VIH, se emplea la clasificación propuesta en 1993 por la OMS, que propicia unificar criterios diagnósticos y terapéuticos así como estandarizar protocolos de investigación. Los grupos se dividen de acuerdo con el cuadro clínico y el conteo de células CD⁴. Los exámenes de laboratorio que se emplean para seguir el estado inmunológico del paciente son el conteo de células CD4 y la carga viral.^2,4

En nuestro país la epidemia se ha incrementado lentamente aunque con una aceleración del ritmo de crecimiento en los últimos 5 años. Hasta la fecha se ha reportado 6073 personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana, desde el hallazgo del primer caso en 1986, y han muerto 1222. La Ciudad de la Habana (más de la mitad de los casos), Villa Clara y Pinar del Río, son las provincias más afectadas por ese orden. El 80% de los infectados son del sexo masculino, fundamentalmente hombres que tienen sexo con hombres (85%). Las edades más afectadas son de 15 a 29 años. Se evidencia una tendencia al aumento de la infección en las mujeres. El promedio de vida de los pacientes desde el diagnóstico de la enfermedad se ha elevado a diez años, a partir de la generalización del uso de la triple terapia para todos los necesitados. No obstante, Cuba, a pesar de ser un país pobre, posee el menor índice de prevalencia de la epidemia en América Latina y el Caribe teniendo como fundamento un fuerte programa de prevención y comunicación social sobre el VIH/SIDA. La totalidad de los cubanos enfermos del SIDA reciben gratuitamente la terapia antirretroviral con calidad semejante a la de cualquier país desarrollado, a partir de medicamentos genéricos de producción nacional. En la actualidad, en la Isla reciben medicamentos contra el SIDA casi mil 800 pacientes, en esquemas terapéuticos en los que predominan seis antirretrovirales genéricos de fabricación cubana. En todos los hospitales del país se garantiza la atención de los afectados por el VIH, con una asistencia médica multidisciplinaria y posibilidades de exámenes especiales absolutamente gratuitos. Cuba está insertada en un proyecto auspiciado por el Centro Mundial de Lucha Contra el SIDA, la Malaria y la Tuberculosis y el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), y por la parte cubana involucra a 14 ministerios con administración del Centro Nacional de Formación de Cuadros del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (MTSS). El objetivo del convenio, con una duración de cinco años, es intensificar las acciones educativas en el ámbito laboral para que se tenga una mayor percepción sobre el riesgo del VIH-SIDA en la población empleada y las posibilidades de su adaptación al trabajo, así como brindar asesoramiento sobre los servicios de salud y las regulaciones legales para la protección de estas personas. Una vez realizado el diagnóstico al individuo infectado, se inicia sus controles periódicos en los distintos niveles de atención.^2,7

El enfermero encuestador conjuntamente con los consultorios deben garantizar que todas las personas afectadas tengan un seguimiento clínico integral y multidisciplinario y el necesario apoyo emocional que requieren y que se observe cuidadosamente la posible aparición de síntomas de infección aguda o de complicaciones (fiebre, adenopatías, decaimiento, diarreas, pérdida de peso, entre otros). Es responsable de controlar el estricto cumplimiento de todo lo establecido en el Programa Nacional de Prevención y Control de las Infecciones de Transmisión Sexual y el VIH/SIDA, puesto en vigor por el Ministerio de Salud para este nivel. La vigilancia epidemiológica será atenta sobre todo para prevenir las infecciones oportunistas, promover el correcto cumplimiento de los sujetos de las medidas higiénico-epidemiológicas, el cuidado en la manipulación con animales como palomas, gatos y aves en general así como la de una nutrición adecuada. En el Area de salud se pueden realizar determinadas pruebas indispensables para el control de los casos, así como consultas especializadas, en especial con psiquiatras y psicólogos. Un aspecto importante a que debe atender el enfermero a nivel de la comunidad es a la transmisión pues es aquí donde el VIH/SIDA adquiere su carácter de problema de salud conductual en su más estricto sentido, por cuanto está íntimamente ligado a determinados comportamientos o prácticas de riesgo. En este contexto, la información es una condición necesaria pero no suficiente para conseguir cambios duraderos en las conductas sexuales. Los pacientes con infección VIH necesitan tomar simultáneamente muchos medicamentos. Conocer las interacciones de cada una de ellas y su mecanismo es complejo pero indispensable para el enfermero. Por esta razón en todos los pacientes, pero especialmente en aquellos con el VIH es preciso cuidar de que se administren sólo los medicamentos imprescindibles, evitar la complacencia y ante la menor sospecha de falta de eficacia, o la queja por parte del paciente de algún efecto adverso “inesperado”, prestar la máxima atención.^7-9

En la mayoría de países europeos, la prueba de resistencia a los fármacos del VIH se ha convertido en una herramienta clínica habitual y se recomienda su realización, sobre todo, en los pacientes iniciados con estos fármacos con infección reciente o aguda; en los que muestran fracaso terapéutico, incluida una respuesta subóptima al tratamiento, cuando se considere un cambio de tratamiento; mujeres embarazadas con infección por VIH-1 y población pediátrica con carga viral detectable al momento de iniciar tratamiento o cuando se modifique, entre otros. Las directrices oficiales españolas sobre tratamiento antirretroviral recogen la mayor parte de estas recomendaciones, excepto la realización de las pruebas de resistencia antes de iniciar el tratamiento por primera vez en personas con infección crónica. Según el grupo de expertos que ha elaborado el documento, en España la tasa de transmisión de virus resistentes no superaría el 5%, lo cual en su opinión pone en cuestión la rentabilidad de la extensión de estas pruebas a todos los pacientes. Es preciso incluir en la historia de los pacientes la ingesta de cualquier preparado no farmacéutico que pueden alterar de un modo imprevisible la farmacocinética o la farmacodinamia de los medicamentos. El enfermero debe tener presente que una de las principales causas del fracaso terapéutico es la no adhesión por parte del paciente al tratamiento antirretroviral (TAR). El TAR de inicio de elección de la infección crónica por el VIH se basa actualmente en combinaciones de dos nucleósidos análogos inhibidores de la reverso transcriptasa (ITIAN) más un nucleósido no análogo (ITINN) -como es la nevirapina-; o dos ITIAN más un inhibidor de la proteasa (IP). Diversos autores opinan que los nucleósidos análogos son especialmente ventajosos respecto a los IP, tradicionalmente muy numerosos en cantidad de preparados y con peores tolerancia y perfil de adherencia. El fracaso de un tratamiento puede ser debido, fundamentalmente, a una mala adherencia al régimen medicamentoso, insuficiente potencia de las drogas elegidas, interacciones farmacocinéticas entre los diversos fármacos que modifican negativamente los niveles farmacológicos y resistencia viral iniciales a uno o más fármacos. Una mala adherencia al tratamiento es posiblemente la primera causa de fracaso terapéutico, por encima del fracaso virológico. Por ello es necesario desarrollar  programas activos que propicien el no abandono de la terapéutica impuesta así como de vigilar que existan garantías suficientes para su correcto cumplimiento.^16-18

A partir de 1993 se establecieron en Cuba los servicios de Consejería especializada en ITS y VIH/SIDA, que cuenta con un programa de capacitación y entrenamiento y que constituyen un elemento valioso de apoyo de la atención médica y en las cuales participa el enfermero encuestador a nivel de la comunidad. Estas actividades se dirigen tanto a los infectados como a los que conviven con ellos, ya sean parejas sexuales o cuidadores  y se trata de una herramienta de ayuda eficaz que intenta implicar a individuo en la soluciones del problema de su salud a partir de sus propias necesidades y emociones y a promover en las personas conductas sexuales adecuadas, evitando aquellas de mayor riesgo (coito anal o vaginal receptivo sin protección, coito anal o vaginal insertivo sin protección, coito oral con o sin ingestión de semen, entre otros). En los pacientes es necesario insistir en la necesidad del uso del preservativo siempre aunque reciban tratamiento antirretroviral, ya que la negativización de la carga viral plasmática no elimina totalmente el riesgo de transmisión sexual de la infección.^15-20

 

Conclusiones

La estrategia de combate contra el VIH debe partir de la concepción de que la Salud Pública es una actividad gubernamental y social, que posee un carácter multidisciplinario abarcador hacia casi todos los aspectos de la sociedad. A nivel de la asistencia médica primaria se libra las principales batallas con el fin de derrotar la terrible epidemia del SIDA y tiene como eslabón esencial el desarrollo de actividades de promoción, prevención y restauración de la salud entre los diversos sectores de la población y fundamentada en una labor educativa que tenga como líneas principales la información, capacitación, educación, investigación, comunicación y consejería. Para ello es imprescindible contar con los recursos humanos necesarios y capacitados, en esta lucha la enfermería ocupa un lugar insustituible y destacado. Es importante el cumplimiento de actividades educativas que logren influir sobre una multitud de factores, ligados a comportamientos individuales muy íntimos. El elemento básico de la prevención de la transmisión sexual es la promoción del concepto de “sexo seguro” así como el control y seguimiento de los casos con tratamiento que garanticen la indispensable adherencia y eficacia al régimen terapéutico.

 

Bibliografía

1. Casanova Carrillo C, Hernández Martínez B. La infección hospitalaria y el enfermero de vigilancia epidemiológica. Index de Enfermería. 2002; XI (39): 40-43.        [ Links ]

2. Casanova Carrillo C. Estudio de la situación epidemiológica de la infección por el VIH en el área de salud del Policlínico “Héroes del Moncada” (en proceso editorial).        [ Links ]

3. Winston A, McAllister J, Amin J, Cooper DA, Carr A. The use of a triple nucleoside-nucleotide regimen for nonoccupational HIV post-exposure prophylaxis. HIV Med. 2005; 6(3): 191-7.        [ Links ]

4. Casanova Sotolongo P, Casanova Carrillo C. Clínica neurológica en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en un país de Africa. Rev. Cubana Med. 2005; 44(1-2): 24-30.        [ Links ]

5. Cote JK, Pepler C. A focus for nursing intervention: realistic acceptance or helping illusions? Int J Nurs Pract. 2005; 11(1):39-43.        [ Links ]

6. Bird J. Assessing pain in older people. Nurs Stand. 2005; 19(19): 45-52.        [ Links ]

7. Pérez J, Pérez D, González I, Díaz Jidy M, Orta M, Aragonés C et al. Perspectives and practice in antiretroviral treatment approaches to the management of HIV/AIDS in Cuba. Case study./World Health Organization. Geneva, 2004.        [ Links ]

8. Bogart LM, Thorburn S. Are HIV/AIDS Conspiracy Beliefs a Barrier to HIV Prevention Among African Americans? J Acquir Immune Defic Syndr. 2005; 38(2): 213-218.        [ Links ]

9. Canini SR, Reis RB, Pereira LA, Gir E, Pela NT. HIV/AIDS patients' quality of life. Rev. Lat Am Enfermagem. 2004; 12(6): 940-5.        [ Links ]

10. Chemtob D, Srour SF. Epidemiology of HIV infection among Israeli Arabs. Public Health. 2005; 119(2): 138-43.        [ Links ]

11. Pandya R, Krentz HB, Gill MJ, Power C. HIV-related neurological syndromes reduce health-related quality of life. Can J Neurol Sci. 2005; 32(2): 201-4.        [ Links ]

12. Wentz JD. Managing pain in a patient with HIV or AIDS. Nursing. 2005; 35(6):28.        [ Links ]

13. Lindgren VA, Ames NJ. Caring for patients on mechanical ventilation: what research indicates is best practice. Am J Nurs. 2005; 105(5): 50-61.        [ Links ]

14. Illingworth K. The effects of dyslexia on the work of nurses and healthcare assistants. Nurs Stand. 2005; 19(38): 41-8.        [ Links ]

15. Farid R. Role of information sources and socio-demographic factors on knowledge about AIDS in female adolescents. J Coll Physicians Surg Pak. 2005; 15(1): 18-21.        [ Links ]

16. Ribera Irigoin R, Funes Liebana R, Poveda Gómez F, Medina Cano F, Prieto de Paula J. Perforación ileal secundaria a infección por citomegalovirus. Rev Esp Enferm Dig. 2005; 97(1): 60-1.        [ Links ]

17. Van Oosterhout JJ, Bodasing N, Kumwenda JJ, Nyirenda C, Mallewa J, Cleary PR et al. Evaluation of antiretroviral therapy results in a resource-poor setting in Blantyre, Malawi. Trop Med Int Health. 2005; 10(5): 464-70.        [ Links ]

18. Casanova Sotolongo P, Casanova Carrillo P, Casanova Carrillo C. Demencia asociada al SIDA. Rev. Neurol 2002; 34(8): 781-787.        [ Links ]

19. Kutzen HS. HIV pain management: understanding the essentials of chronic pain assessment. HIV Clin. 2005. Nursing, Winter; 17(1): 1, 4-6.        [ Links ]

20. Anabwani G, Navario P. Nutrition and HIV/AIDS in sub-Saharan Africa: An overview. Nutrition. 2005; 21(1): 96-9.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Lic. Carlos Casanova Carrillo
Calle B No. 607 e/25 y 27
Vedado. Municipio Plaza. Ciudad Habana, Cuba
E-mail: pcasanov@infomed.sld.cu

Recibido el 5.07.2006
Aceptado el 22.09.2006