METODOLOGIA CUALITATIVA

 

Análisis de un relato como guía de cuidado enfermero

Analysis of a story like guide of excellent nursing

 

 

Verónica Díaz Sánchez

Enfermera, Hospital de Fuenlabrada, Madrid, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivos: Sensibilizar hacia la heterogeneidad de lógicas sociales y culturales presente en la construcción de las vivencias de la enfermedad en forma de relatos. Conocer la metodología de análisis del relato como fuente de información sobre la experiencia de vida del paciente. Analizar la vivencia de una mujer afectada por un proceso psiquiátrico a través de la presentación de un cuento autobiográfico como símil de su proceso. Identificar las diferentes corrientes teóricas en enfermería sensibles a las interpretaciones que da la gente a sus problemas de salud.
Metodología: El análisis del relato se realizará a través de la gramática del texto, como sistema de expectativas sobre el esquema y orden de acontecimientos, además de las relaciones que se establecen, visibilizando su codificación oculta.
Conclusiones: Los cuidados de enfermería que se defienden en este artículo, sólo tienen sentido para la persona cuando parten del deseo continuo de enmarcarlos dentro de las situaciones de vida tal y como se representan y se viven por sus actores. De ahí, la importancia de conocer herramientas de análisis de los relatos de nuestros pacientes como forma de obtener información útil en la guía del proceso de cuidados enfermeros.

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ABSTRACT

Objectives: To sensitive towards the heterogeneity of social and cultural logics present in the construction of the experiences of the disease in form of stories. To know the methodology analysis of the story like source of intelligence on the experience of life of the patient. To analyse the experience of a woman affected by a psychiatric process through the presentation of an autobiographical story like resemblance of its process. To identify the different sensible theoretical currents in infirmary from the interpretations that people give to her problems of health.
Methodology: The analysis of the story will be made through the grammar of the text, like system of expectations on the scheme and order of events, in addition to the relations that settle down, seeing its hidden codification.
Conclusions: The nursing care that they defend themselves in this article, only they make sense for the person when they depart from the constant desire to frame them inside the situations of such life and ace they plows represented and they plows lived to their actors. Of there, the importance of knowing tool of analysis of the statements of our patients ace forming of obtaining useful information in the guide of the process nursing care.

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Sabina siempre soñó con las estrellas. Pero no de la misma forma que cuando perdemos la vista en la noche. Desde niña ya decía que podía comerse una estrella. Había estrellas de fresa, de nata, de chocolate, incluso de melocotón. Cada noche buscaba la estrella más rica que alimentase sus sueños. Sabina había vivido siempre en la colina de un lugar donde se acaba el mundo, en el país donde el viento da la vuelta. Sus cabellos siempre sueltos disfrutaban de las cosquillas del viento revoltoso y travieso. Sabina tenía que andar con mucho cuidado para no perder su vestimenta.

Su madre le decía siempre que no saliera de casa sin combinación ni tirantes. Pero Sabina cada día era más grande y los tirantes y calzones ya empezaban a molestarle. Sabina soñaba el poder viajar a la ciudad donde el viento era brisa. Disfrutaba pensando el poder acostarse en la hierba de la ciudad sin aquellas prendas ajustadas. También soñaba que los grandes edificios de la ciudad le ayudarían a comer más estrellas.

Un día salió Sabina de casa hacia la ciudad sin atender los consejos de su madre y ¿qué fue lo que pasó?

Pues por arte de malos vientos dejó de sentir la brisa en sus cabellos. Ya no necesitaba andar despacio y cuidar sus vestimentas. Pronto se despojó de sus tirantes y calzones. Sabina empezó a estar triste, por que sin calzones ni tirantes estaba aún más triste: ¡El viento se había marchado!

Lloró, lloró y lloró…

Lo primero que pensó fue que el viento se había marchado a traerle muchas estrellas esa noche. Después pensó que estaría descansando. Pero como había pasado tantísimo tiempo desde la última vez que había mirado hacia arriba y había sentido el viento, Sabina pensó: ¡El viento se ha perdido! Y no supo que hacer. Probó a estarse quietecita para no moverse del sitio. Probó a mirar a la gente desde abajo, sin sus vestimentas, para poder encontrarlo antes. –El viento se ha perdido, el viento se ha perdido- parecía decir sin mover los labios. Pero como no gritaba ni lloraba, la gente no le hacía ni caso. Probó también a tirarles de la ropa a las personas que pasaban a su lado. Las personas se paraban, miraban a Sabina y le daban unas monedas o seguían su camino sin saber qué quería decirles. Por último, probó a hacerle llegar al viento un mensaje en clave. Comenzó a saltar de tal modo que cada golpe sonase: -vien, to, ven; vien, to, ven; vien, to, ven…-

Montó tal alboroto, que quien vino fue un policía para aconsejarle que no diera golpes en el suelo desnuda. Mientras el policía le hablaba, Sabina cogió el silbato que aquel señor llevaba en el cinturón. Y sopló muy fuerte. Por todas partes se oyó el piiiribí, piiiiiribí, piiiiiribí...! de Sabina.

Pero seguía sin venir el viento, quien vino fue una ambulancia para llevar a sabina al hospital. Se escucha entre la gente: ¡Está loca!, ¡está loca! Pronto la sujetaron con unos nuevos tirantes y la subieron a la ambulancia. Las ventanillas de la ambulancia estaban abiertas y la brisa del viento comenzó a aparecer. Sabina se puso muy contenta, la ambulancia tenían una estrella que no paraba de llamar al viento.

Ese era el mensaje para el viento: la gran estrella roja sobre aquel automóvil. ¡Pobrecito viento! -pensó Sabina- menos mal que oyó el mensaje, si no seguiría perdido por ahí.¹

 

Introducción

El comenzar el artículo con un cuento no tiene como pretensión la exposición de alguna teoría clarificadora. Ni la descripción de una línea de acción sistemática y efectiva. Lo que he pretendido es algo bastante diferente: transmitir la esencia de mi informante y de la vivencia de su enfermedad en forma de una historia interesante. El relato surge de una paciente ingresada en la unidad de infecciosos de nuestro hospital. Su historia es contada durante una de sus estancias en la unidad tras haber sido diagnosticada de brote psicótico agudo. Sabina es el nombre que siempre quiso tener la protagonista de mis cuidados y de esta historia. La construcción del relato y su autoría es plenamente de Sabina, yo solamente me he encargado de darle cuerpo y forma a través de estas líneas. Este texto es el producto de la generosidad afectiva con la que me premió. Quiso hacerme partícipe de sus vivencias, regalándome esta historia durante mis cuidados. La experiencia que relato se presenta como una revelación, un momento de repentina, profunda y clarificadora compresión del proceso de vida de Sabina.

Si nos paramos a pensar en nuestras relaciones interpersonales, éstas están tejidas de continuas narraciones que cuentan las vivencias de cada uno de los seres con los que nos relacionamos: la familia, los amigos, los colegas con los que compartimos gran parte de nuestro tiempo, además de los usuarios de nuestros cuidados. A estos últimos son a los que quiero referir mi reflexión, no sin antes advertir de la potencialidad de estas formas de escuchar al otro en cada uno de los contextos de nuestra vida personal y profesional.

A través de la historia de Sabina propongo la realización de un ejercicio de búsqueda de significados y visibilización del proceso de construcción de su narración, que no busca el reproducir las acciones reales literalmente, sino el crear escenarios posibles donde sostener sus significados. El mundo de Sabina queda reflejado en su narración, y la enfermera trata de extraerlo. Para poder llegar a los significados de Sabina sería necesario un comportamiento compartido para la interpretación del relato, pero como eso no siempre es posible, la enfermera necesita una metodología de análisis que garantice un acuerdo de significados entre el usuario y el profesional enfermero. La capacidad que se demuestra a través de la creación de una narración como la de Sabina, por ejemplo, no sólo es una capacidad para contar nuestras experiencias en forma de narración, sino también un instrumento para proporcionar significado a nuestras narraciones, y de esa misma forma ocurre con nuestro sentido de la ruptura y nuestra concepción de lo excepcional.

La tesis que defiendo es que la construcción de la narración de nuestra realidad es un proceso vital y continuo que nos ayuda a sobreponernos a los conflictos y contradicciones que genera la vida en sociedad, además, estas narraciones nos ayudan a no volvernos incompetentes para vivir dentro de una cultura determinada. De esta forma, entender como los usuarios de salud construyen la narración de su proceso de salud puede ser un valioso instrumento de información para los profesionales de enfermería a la hora de guiar el proceso de cuidado.

 

La sintaxis del relato

Es cierto que no tenemos acceso directo a la experiencia de otros. Podemos preguntar directa o explícitamente, pero solemos saber más acerca de la experiencia a través de las historias que nos cuentan sobre lo ocurrido a otros o a su alrededor. La estrategia narrativa es una forma mediante la cual la experiencia es representada y relatada. Los acontecimientos son representados con un orden significativo y coherente, y las actividades y acontecimientos son descritos junto a experiencias asociadas a ellas con una significación que les aporta sentido a las personas afectadas.² De ahí, que cada paciente nos muestre su mundo simbólico a través de una historia concreta. Permitiendo a la enfermería informar y detectar las experiencias o acontecimientos que el paciente refiere desde el presente y la proyección de sus actividades y experiencias hacia el futuro, organizando sus deseos y estrategias teleológicamente, dirigiéndola hacia fines imaginarios o formas de experiencia que sus vidas o actividades tratan de alcanzar. La experiencia vivida y las actividades sociales tienen, pues, una compleja relación con los relatos que las refieren.

De ahí, que es interesante explorar metodologías de análisis de los relatos sobre la enfermedad o cualquier proceso de salud. La literatura sobre narratología y respuesta del lector aporta varias distinciones técnicas y construcciones analíticas que pueden ser utilizadas para el análisis de los relatos sobre la enfermedad, bien suscitado a través de las entrevistas al paciente u observados en ámbitos naturales del discurso.³ De esta forma, examinamos el relato de Sabina en relación con tres conceptos analíticos: la “elaboración de una trama” de la enfermedad, a través de la que se busca una historia ordenada y autorizada, las características “subjuntivizadoras” de los relatos, incluyendo su apertura a múltiples lecturas y potenciales resultados, y la “ubicación del sufrimiento” en el ámbito local del discurso.⁴ La teoría narrativa describe dos aspectos de la trama: la trama en tanto que es “estructura subyacente” del relato y la “elaboración de la trama” en tanto que actividad de un lector u oyente de un relato que participa con la imaginación en dar sentido a la historia. Ambos son relevantes para el análisis de las estrategias narrativas de los procesos de salud. La trama es lo que confiere orden a la historia. Es el ordenamiento secuencial de los acontecimientos y de las relaciones que lo conectan entre sí. Para poder analizar la trama en la historia de Sabina recurrimos a unas reglas que funcionan como un sistema de expectativas indicándonos cuál es el orden adecuado (en la historia) de los acontecimientos que se cuentan y las operaciones para alternar dicho orden. Estaríamos haciendo alusión a la gramática o sintaxis del relato, considerándose ésta, una versión sofisticada del esquema “planteamiento-nudo-desenlace” aristotélico.⁴ Esto implica que el texto debe contener, de una forma más o menos implícita (codificación oculta): (a) Setting o conjunto de acciones iniciales en situación de equilibrio, (b) Reacción interna o psicológica, (c) Plan de acción, (d) Acción o sucesión de acciones, que buscan intentar restaurar el equilibrio inicial, (e) Resultado o intento de restauración del equilibrio, (f) Conclusión, que adquiere a veces el estatus de moraleja.

Si aplicamos estos preceptos al texto de Sabina, partimos claramente de una situación de equilibrio: “desde niña podía comerse estrellas”, ”sus cabellos siempre sueltos disfrutaban de las cosquillas del viento revoltoso”. El acontecimiento precipitante que influye en la ruptura de este equilibrio inicial en su crecimiento: “Sabina cada día era más grande y los tirantes y calzones ya empezaban a molestarle”. La reacción interna o psicológica de Sabina era el poder viajar a la ciudad para poder conseguir un cambio beneficioso: “donde el viento era brisa... poder acostarse en la hierba de la ciudad sin aquellas prendas ajustadas”. El plan de acción: es el viaje a la ciudad sin atender a los consejos de su madre. Pero ocurre que este esquema se complica, puesto que durante la realización de la acción o sucesión de acciones surge otro acontecimiento precipitante que rompe aún más su equilibrio inicial: “dejó de sentir brisa en sus cabellos”. “El viento se había marchado”. A partir de aquí comienza a desarrollarse una nueva acción, después de haber llegado a la conclusión de que el viento se había perdido. Prueba varias posibilidades que desarrollan nuevas acciones: estarse quietecita, tirar a la gente de la ropa, desnudarse y saltar, hasta que decide mandar un mensaje en clave. Como resultado consigue que llegue el viento y la moraleja refleja que de un modo u otro, para poder conseguir el viento tienes que someterte a unas ataduras, ya sean tirantes o sujeciones mecánicas. Como podemos apreciar, la trama es el propósito e intención de la narración, lo que modela el relato y le imprime una cierta dirección o intención de significado. Podemos concebir la trama como la lógica o acaso la sintaxis de un cierto tipo de discurso, un discurso que desarrolla sus proposiciones sólo a través de la progresión de las secuencias temporales. Pero lo que añade interés a la actividad de narrar se basa no sólo en añadir un episodio tras otro, sino que construye totalidades significativas a partir de acontecimientos dispersos, señalando un significado subyacente o significación que es inherente a la totalidad, la “moraleja de la historia”.

 

La búsqueda de significados

El discurso narrativo consigue su eficacia “reclutando la imaginación del lector u oyente”, capacitando o provocando al lector para adentrarse en el mundo que el texto presupone. El lector de una historia bien contada comprende la situación de los puntos de vista de los distintos actores del drama; experimenta sus acciones y la historia como algo indeterminado, abierto, aunque el texto o el relato tenga una estructura y un desenlace fijados de antemano. La narración logra su eficacia “subjuntivando la realidad”, una expresión que tomo de Bruner, explorando la indeterminación de la realidad y estimulando tal exploración en el lector.⁴ Subjuntivar es moverse entre distintas posibilidades humanas en lugar de entre certezas asentadas. Los relatos sobre la enfermedad o cualquier proceso de salud contienen elementos subjuntivizadores no meramente porque tengan una estructura narrativa y se manifiesten para suscitar una respuesta imaginativa o identificación por parte del público. También tienen estos elementos subjuntivizadores porque los narradores -las personas aquejadas de una enfermedad, o proceso de salud, los parientes que participan en sus cuidados y los profesionales- van por la mitad de la historia que están contando. Tal como he sostenido anteriormente, Sabina estaba activamente implicada en tratar de dar sentido a la enfermedad y en tratar de influir en su desenlace. Estaba totalmente comprometida en representar un “mundo subjuntivo” en el que la curación era una posibilidad abierta, aunque hubiese de recurrir a los milagros.

Sabina nos cuenta en forma de historia la interpretación de lo que está ocurriendo, desde sus posicionamientos iniciales, generando para sí un relato aceptable de su situación que le ayude a reponerse de ese agravio. Piensa que el viento se ha perdido, metáfora de su camino, equilibrio y bienestar confundido. No puede soportar el pensar que le ha abandonado o se ha marchado para siempre. Tiene que pensar que se ha perdido para poder generar en ella un afán de cambio que le permita alcanzar su objetivo: volverse a sentir en equilibrio. La lógica que guía su práctica está construida desde su visión de la situación, distinta y diferente de la que poseen el resto de los personajes de la historia. Nadie puede comprender, a priori, las acciones de una mujer que grita desnuda en la mitad de la calzada de una concurrida calle de Madrid, sino es a través del adjetivo que se expresa en el cuento: Loca.

En el caso del resto del mundo el argumento de las acciones de Sabina es la locura. Aquí se enfrentan interpretaciones antitéticas de lo que nos cuenta la narración. Por un lado, nos encontramos dentro de una sociedad que construye su realidad dentro de un contexto social y cultural de referencia, de tal forma que utiliza este contexto como instrumento de interpretación y de compresión de sentidos. De ahí, que el “delirio” de Sabina sea percibido como una nueva muestra de una enfermedad etiquetada por una sociedad occidental biologizada y medicalizada.^6,7 Sabina expresa su “delirio” como un código subjetivo y persistente que no encaja en el contexto social y cultural en donde se genera. No se da cabida a que el delirio pueda responder a una forma de ver y ser en el mundo.

Aunque Sabina no consigue que venga el viento a través de su mensaje en clave, sí que lo hará a través de la ambulancia. Otra vez, vuelve a buscar su interpretación desde su código subjetivo, tiene que pensar que sus acciones se han dirigido hacia la consecución de sus objetivos. Es más, ha conseguido el viento y por ello debe de volver a colocarse unos tirantes para evitar perderse de nuevo. Esta construcción de su “delirio” no es más que la construcción de su historia de un modo aceptable para sí, que le permita sobreponerse a los conflictos y contradicciones que genera su vida en una sociedad que nos plantea un modelo moral y social de referencia.

 

Imagen de la Enfermería

Es sabido que dependiendo de la ideología que oriente los cuidados de enfermería, su razón de ser se orientará a distintos niveles. Hoy en día conviven en una aparente sintonía corrientes centradas en la técnica y la enfermedad, aquellas que revalorizan la relación cuidador–persona cuidada y las corrientes centradas en el desarrollo de la salud.⁸ Seguramente que si usted ha llegado hasta este epígrafe del artículo, su práctica sanitaria adquiera distancia a las que representan los cuidados de enfermería cuya razón de ser es el enfermo en calidad de portador de la enfermedad. Esto en sí mismo es verdaderamente difícil de conseguir en un entorno laboral en el que la organización de los servicios sanitarios busca la agrupación de personas que tienen problemas diferentes pero que presentan síntomas similares alrededor de un mismo proceso patológico o de un mismo órgano.

Esta división de los servicios alrededor de los equipos técnicos crea una configuración social de los enfermos y del personal en general y de enfermería en particular. Los enfermos pierden todo lo que habitualmente fundamenta su identidad: todos los estatus sociales que confiere su estado civil, su profesión, su pertenencia a distintos grupos, para asumir la identidad de la enfermedad que invade todo su campo espacial, temporal y de relaciones. La categoría de la enfermedad en la que son clasificados por el diagnóstico médico les confiere una identidad en la que deben aprender a reconocerse. Tanto enfermos como personal cuidador se encuentran a menudo en un universo kafkaiano.⁹

Existe un proceso acumulativo centrado en la enfermedad que desconecta los cuidados de su contexto y los hace muy alienantes. La enfermedad está situada en el cuerpo como objeto físico o estado fisiológico y, con independencia del estado subjetivo de las mentes individuales de médicos, y pacientes, el conocimiento médico consiste en una representación objetiva del cuerpo enfermo. De ahí, que este artículo abogue por una alternativa antropológica a este análisis del conocimiento médico, presentando las dificultades del relato objetivista cuando observamos detenidamente la enfermedad y la experiencia. Para el enfermo, al igual que para el clínico, la enfermedad es experimentada a través del cuerpo. Pero para el paciente, el cuerpo no es simplemente un objeto físico o un estado fisiológico sino una parte esencial del yo. El cuerpo es sujeto, es la base misma de la subjetividad o experiencia en el mundo, el cuerpo en tanto que “objeto físico” no puede ser nítidamente diferenciado de “los estados de conciencia”. La conciencia en sí misma es inseparable del cuerpo consciente. El cuerpo enfermo no es por lo tanto, simplemente, el objeto de cognición y conocimiento, de representación de estados mentales y la obra de la ciencia médica.¹⁰ Es al mismo tiempo un desordenado agente de la experiencia. Aquella que se teje a través de un continuo fluir de las historias que sostienen sus vivencias. Narrar se torna en proceso legítimo de protección de la propia identidad del paciente. De ahí que los cuidados de enfermería tengan como misión permitir a las personas cuidadas y a los cuidadores no tener que callar su propia identidad detrás de un rol, sino poder hacer que se produzca, se desarrolle y se reafirme. Los cuidados de enfermería que se defienden en este artículo, sólo tienen sentido para la persona cuando parten de un deseo continuo de enmarcarlos dentro de las situaciones de la vida tal y como se representan y se viven por sus actores. Las historias de nuestros pacientes nos describen las situaciones de vida portadoras de sus significados, configurando las bases y el vector de todo proyecto de cuidado, tanto individual como de grupo.

Es sabido que dependiendo del sistema teórico que guíe los cuidados, así garantizaremos la calidad de las observaciones. Un sistema heterogéneo en su capacidad de captar factores biológicos, sociales, económicos y políticos, permite a la enfermería aportar diferentes conocimientos en interacción bajo todo tipo de combinaciones y manifestaciones posibles.

Sería imposible construir la disciplina enfermera basándonos sólo en el individuo. Autores como Kluckhohn, nos decían con insistencia, que los seres humanos no terminan en su propia piel; son expresión de su cultura.¹¹ Dado que la enfermería es sensible a estos postulados podíamos definir los cuidados de enfermería culturalmente efectivos como la asistencia dentro del contexto de un conocimiento apropiado, compresivo y que aprecie las diferencias culturales por parte de los grupos sanitarios.¹² De esta forma, la disciplina enfermera se torna como mediadora, organizándose en torno a estos procesos de construcción y utilización del significado que conecten a las personas con su cultura y entorno.¹³

Autoras como Leininger o Rogers, cercanas a disciplinas como la sociología o la antropología, definen la enfermería como una ciencia humanística dedicada en el caso de Rogers a una acción social, con el objeto de estudiar las relaciones sociales que se producen en un grupo, así como, los valores culturales que determinan la salud y la enfermedad. Leininger, por otro lado, pone énfasis en la coherencia con los valores culturales de la persona y el objeto de estudio, así como, las experiencias que adquieren los individuos en relación con su propia salud. Orem en su modelo de autocuidado, distingue el concepto entorno dando gran importancia a las relaciones de la persona con factores multicausales y la salud como una manifestación de la experiencia vivida por el sujeto.¹⁴ Otras autoras representativas del campo de la enfermería transcultural como Larry Purnell y su modelo de competencia cultural, Dula F. Pacquiao y su modelo de toma de decisiones éticas culturalmente competentes en los cuidados, pone el énfasis en un modo de ver la acción enfermera en continuo dinamismo acorde con la visión y sentido que les aporta las personas que disponen de sus cuidados.¹⁵

Logos y praxis de la enfermería se concilian en el desarrollo de la competencia cultural, como una actitud hacia las diferencias hacia el otro. Es la sensibilidad hacia las interpretaciones que da la gente a sus problemas de salud. La clave de la búsqueda de las interpretaciones y significados es a través del desarrollo por parte de la enfermería de la competencia cultural necesaria para realizar nuestra labor mediadora en cada uno los procesos de cuidados.¹⁶

Apoyándonos en cualquiera de los marcos teóricos anteriores, lograremos un buen descriptivo de la situación del paciente a través del uso de la metodología narrativa expuesta anteriormente, conciliando todas las dimensiones de la realidad posible a través del aspecto más importante de toda situación de salud: la experiencia sentida y percibida de la persona expresada en una historia.

 

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Dirección para correspondencia:
Avda/ Maliciosa Nº 8.
Urb. Ponderosa de la Sierra.
Mataelpino, Madrid, España

Manuscrito recibido el 2.03.2006
Manuscrito aceptado el 22.06.2006