ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES

 

Opinión de los pacientes sobre la legibilidad de los folletos de Educación para la Salud

Opinion of the patients about legible health education leaflets

 

 

Inés Mª Barrio-Cantalejo¹, Pablo Simón-Lorda², Inés Carmona-Rega³, Isabel Escalona-Labella⁴, Adoración Molina Ruiz⁵, Mª Luisa Ayudarte Larios⁶

¹Investigación, Distrito Sanitario Granada, España. ²Profesor, Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España. ³Enfermera de Enlace, Distrito Metropolitano Granada, España. ⁴Atención al Usuario, Distrito Aljarafe, Sevilla, España. ⁵Enfermera investigadora, FIBAO, Granada, España. ⁶Enfermera, Distrito Metropolitano, Granada, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Antecedentes: los Servicios de salud normalmente proporcionan a los pacientes folletos u otros documentos relacionados con tratamientos. Este material no está escrito con mucha legibilidad y los pacientes tienen dificultad en entenderlos.
Objetivos: determinar la opinión de los lectores en relación a los requisitos que deberían ser encontrados en este material para asegurar la legibilidad.
Metodología: metodología cualitativa de entrevistas semiestructuradas. 24 participantes fueron entrevistados con preguntas abiertas. Los participantes tenían un bajo nivel académico.
Resultados: ocho categorías fueron identificadas en los folletos que debían encontrarse para aumentar la legibilidad: escribir como se habla, interés por el tema, estilo directo, ordenar las ideas, mensajes afirmativos, imágenes, amplios márgenes, letra grande y clara.
Conclusiones: los profesionales sanitarios y los escritores de folletos educativos deberían involucrar a los pacientes en el proceso de diseño del material educativo.

Palabras clave: Educación para la salud, Participación ciudadana, Empoderamiento, Atención primaria.

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ABSTRACT

Introduction: Healthcare Service usually provides patients with leaflets relating to treatment. Often, this material is written not very legible and patients have difficulty understanding it.
Aims: This study aims to determine the opinion of readers in relation to the requisites that should be met by this material in order to ensure legibility.
Design: Qualitative method of semi-structured interviews.
Method: Twelve interviews were conducted. Open-ended questions were asked in each interview. Participants had a low academic level, poor reading habits, but they usually were capable of read.
Finding: Eight categories were identified that describe the opinion of the participants in relation to the requisites that the leaflets must meet in order to improve legibility: Writing like speaking, interest in the subject, direct style, order of the ideas, affirmative messages, images and clear fonts.
Conclusions: Health professionals and writers of educational leaflets should involve patients in the process of designing educational material.

Key words: Health education, Citizen participation, Empowerment, Primary health care.

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Introducción

En la atención sanitaria actual, especialmente en Atención Primaria, es habitual entregar a los pacientes folletos u otros documentos escritos que contienen información sobre cuidados de salud (OMS, 1989). A menudo, este material está redactado de forma poco legible y los pacientes tienen dificultad en entender su contenido (Monsivais & Reynolds, 2003; Bernier, 1996; Doak et al., 1996; Cutilli, 2006; Wolf et al., 2006). La comprensión de un texto puede depender del paciente como receptor (Estey, 1994; Merritt et al., 1993; Dollahite et al., 1996). Sin embargo, otras veces el problema radica en el emisor, que transmite la información con un lenguaje poco asequible (Valaitis & Shea, 1993; Siminerio & Frith, 1993; Wells, 1994; Feldman et al., 1994; Beaver & Luker, 1997; Mumford, 1997; Kenny et al., 1998; Slaten et al., 1999; Payne et al., 2000; Molina, 2001), o en el propio mensaje, que se transmite confusamente (Glazer et al., 1996; Smith, 1992), o está escrito con muy baja legibilidad (Kaphingst et al., 2006; Hoffmann et al., 2006; Wallace et al., 2006; Smith et al., 2003). Estas situaciones quiebran el objetivo último de la información sanitaria, que es comunicar un mensaje sobre salud de forma eficiente. Esta información, correctamente recibida, es el primer paso para que el paciente pueda participar en la toma de decisiones que afectan a su salud con el conocimiento posible.

Según Alliende, legibilidad “es el conjunto de características de los textos que favorecen o dificultan una comunicación eficaz entre ellos y los lectores, de acuerdo con la competencia de éstos y con las condiciones en que realizan la lectura” (Alliende, 1994). Cada una de estas características nos permite identificar diferentes tipos de legibilidad. Las dos más estudiadas han sido: legibilidad tipográfica y legibilidad lingüística. La primera analiza el texto como objeto material y valora el tipo, color y tamaño del papel o de la letra. La segunda analiza el texto como mensaje lingüístico, y considera el modo en que el texto ha sido construido (tamaño de las palabras, largo de las frases, construcciones gramaticales, etc.). El estudio de la legibilidad lingüística ha impulsado el desarrollo de fórmulas matemáticas que facilitan su análisis (Flesch, 1949, Gunning, 1952; Fry, 1969; Chall & Dale,1995) o listas de requisitos a modo de check-lists (Bernier, 1996). Muchas de estas fórmulas han sido extensamente aplicadas para analizar materiales escritos dirigidos a pacientes (Grundner, 1978; Simón-Lorda & Concheiro-Carro, 1993). Sin embargo, en el proceso de diseño y elaboración de folletos educativos los pacientes, destinatarios de la información, raramente participan.

Este artículo es la tercera parte de un amplio estudio formado por otras dos fases: la primera se interesó por la medición de la legibilidad de los materiales educativos sobre salud a través de fórmulas validadas (Barrio-Cantalejo & Simón-Lorda, 2003); la segunda ha explorado a través de un estudio Delphi el consenso de un grupo de expertos en EPS y didáctica de la lengua sobre los requisitos de legibilidad de los folletos educativos sobre salud.

La presente fase del estudio tiene como objeto conocer cuál es la opinión de los lectores, destinatarios de los materiales educativos, sobre los requisitos que ha de cumplir el diseño de los mismos para que sean legibles. Es estudio se realizó en Granada (España), de enero a junio de 2006. Fue evaluado por el Comité Ético de Investigación del Hospital Virgen de las Nieves, recibiendo un dictamen favorable.

El estudio recogió información de usuarios de Centros de Salud del Distrito de Atención Primaria de la ciudad. Estos pacientes tienen fácil acceso a los diferentes formatos de materiales educativos: folletos, trípticos, dípticos, tarjetas, etc.

 

Metodología

Tipo de estudio. Se ha elegido la metodología cualitativa de entrevistas semiestructuradas con preguntas abiertas por la posibilidad que ofrece de profundizar en temas poco explorados. Se utilizará esta técnica con objeto de explorar la opinión de los pacientes sobre los requisitos que han de cumplir los folletos educativos sobre salud para sean legibles para la población.

Participantes. Se ha realizado un muestreo teórico seleccionando a los participantes que produzcan el discurso de opinión más típico sobre las características de los documentos educativos que se reparten en el Centro de Salud. La selección no ha pretendido reproducir una situación demográfica, sino localizar el perfil de los sujetos que producen opiniones relevantes con respecto al objeto de la investigación. Los participantes han sido seleccionados atendiendo a las tres variables consideradas generadoras de opiniones significativas sobre la legibilidad de los folletos sobre salud:

a) Nivel académico: esta categoría está asociada a un mayor hábito de lectura y, por consiguiente, un mejor manejo y comprensión de los textos escritos (FGEE, 2006).

b) Nivel socioeconómico: esta categoría se asocia positivamente a un mayor hábito de lectura.

c) Demanda de servicios sanitarios en el Centro de Salud: esta categoría puede estar relacionada un mayor contacto con mensajes educativos para la salud que puede mejorar la comprensión de los mismos.

Con el objeto de recoger el discurso de los que cuentan con las peores condiciones teóricas para leer los folletos educativos, se establecerán las siguientes variables de segmentación:

a) Nivel académico: se han escogido participantes que hayan realizado únicamente estudios primarios. Este nivel académico teóricamente asegura la capacidad para leer y escribir. Se han excluido sujetos con estudios de mayor nivel.

b) Nivel socioeconómico: Ante la dificultad de conocer en términos cuantitativos la capacidad económica de los participantes, se asocia ésta al barrio donde se ubica el domicilio. Se excluyen los barrios acomodados de la ciudad, y se eligen sujetos en Centros de Salud de la zona más deprimida de la periferia y de barrios conocidos como “obreros”.

c) Frecuencia con que acuden al Centro de Salud. Se escogió a los participantes que acudieron al Centro de Salud no más de cinco veces al año.

d) Se ha asegurado la participación de personas de ambos sexos y diferentes edades.

Estrategia de captación de los participantes: La selección de los Centros de Salud se ha realizado por la posibilidad de encontrar en ellos individuos con las características referidas. Los participantes han sido seleccionados con ayuda de profesionales que mantienen con ellos una relación clínica habitual: médicos y enfermeras. Se facilitó a estos mediadores la lista de características que deberían reunir los participantes. No se ha permitido que cada mediador capte a más de dos participantes para evitar sesgos de selección interesada. Su papel consistió en proporcionar al participante información inicial sobre el objetivo del estudio, recoger los datos sociodemográficos de interés y entregar el documento de consentimiento informado.

Se estimó que el número de entrevistas necesarias sería entre 10 y 25, pero finalmente se han realizado 24, suficiente para conseguir la saturación de la información. Nuevas entrevistas daban la misma información recurrente y repetitiva.

Lugar de la entrevista. Se entrevistó a los participantes en el mismo Centro de Salud donde son atendidos habitualmente.

Desarrollo de la entrevista. La duración de la entrevista ha sido de unos 40-60 minutos. Se ha grabado íntegramente, pero no se consideró necesaria la trascripción.

Guión de la entrevista: La exploración del tema de interés se ha realizado a través de una entrevista semi-estructurada. Para apoyar la conversación se han utilizado folletos educativos evaluados previamente y calificados con diferentes niveles de dificultad (folletos de apoyo). El guión puede verse en la figura 1.

Resultados

El grupo de participantes estuvo integrado por una proporción similar de hombres y de mujeres (figura 2), con edades comprendidas entre los 41 y 75 años y con nivel académico de graduado escolar o estudios primarios. Todos habían acudido a su centro de salud entre 2 y 6 veces al año. Los principales resultados se han agrupado en 8 categorías. Estas reflejan la opinión de los participantes sobre la legibilidad de los folletos educativos sobre salud y los requisitos que deberían cumplir para mejorar la legibilidad. Las citas textuales de los participantes se muestran en cursiva.

 

1. Escribir como se habla. Los participantes valoran positivamente los folletos que están redactados con estilo coloquial. Aprecian las frases cortas y directas, con una estructura simple y fácil de entender. “Me gusta leer ideas como si las estuviera escuchando, escribir como si se lo estuvieras contando a alguien” (M3).

Los participantes sugieren que el escritor de un texto debe pensar en el destinatario, ponerse en su lugar e imaginar cómo va a ser entendido lo que está escribiendo. No basta con que el autor tenga claro lo que quiere expresar, tiene que evaluar si estará claro para quien lo lea. Conocer las características de los destinatarios y adoptar su punto de vista ayuda a redactar el texto de forma legible. “Hay textos que parece que el que los ha escrito no los ha vuelto a leer. Si los leyera, seguro que ni él se enteraría qué quieren decir” (M11).

Las expresiones elegidas en el texto tienen que ser similares a las que empleamos en la comunicación habitual. Hay que evitar palabras cuyo significado no se suele conocer. Si hay que utilizar palabras técnicas, explicarlas antes. Los folletos no deben utilizar tecnicismos poco usuales si existe una palabra en el lenguaje coloquial que es equivalente.

2. Interés en el tema. Los folletos sobre salud se entienden mejor cuando el lector está interesado por el tema que tratan. El reparto indiscriminado de folletos a una población ajena a un determinado problema de salud genera desinterés, desatención y, por consiguiente, se percibirán como difícilmente legibles. “Lo que lees te tiene que interesar. Si es un folleto de sobre una enfermedad, esa enfermedad te tiene que afectar en algo, o personalmente o a un ser querido tuyo. Si no, lo leerás sin interés y no te enterarás de nada” (F8). “A lo mejor si tuviese alguna enfermedad de esas de las que habla el papel, lo cogería, lo leería y lo entendería” (V6).

Conviene evaluar la utilidad que puede tener un folleto para cada individuo antes de entregárselo para no agotar un recurso inútilmente.

Existen expresiones que ayudan a implicar al lector y a atraer su interés. Utilizar la primera persona del singular en frases como ¿qué debo hacer para conseguir perder peso? llama la atención del lector que se sentirá cuestionado. De esta manera se establece un nexo directo entre el escritor y el lector del folleto. “Si estás leyendo algo y de repente aparece una pregunta como dirigida a mí, es como si te pusieras en guardia, como que lo que viene a continuación está escrito especialmente para mí” (V3).

3. Estilo directo. Utilizar frases cortas. Acercar el verbo a su sujeto. Que esté claro quién realiza la acción. Frases como “la pediculosis, que pueden padecerla todos los niños y que es falso que esté relacionada con la falta de higiene, porque, de hecho, lo piojos prefieren el pelo limpio para alcanzar antes el cuero cabelludo, tiene, como única fuente de contagio, el hombre”, desorientan al lector. En tales casos es muy difícil distinguir la oración principal de las subordinadas y el lector será incapaz de extraer el mensaje más importante. El texto debe ser directo sin demasiadas ni largas introducciones. Evitar varios verbos - acciones en una misma oración.

No separar los fragmentos de una frase principal si se separan mucho en el texto, se desdibuja la relación que guardan.

Una introducción debe ser concisa, que ayude al paciente a acercarse al tema, que despierte su curiosidad y su deseo de seguir leyendo. “Cuando lees algo, quieres ir al grano. Quien lee un folleto es porque le interesa lo que puede ayudarle a tener más salud, no le interesa hacer una tesis doctoral sobre el tema” (V12). “A veces te pones a leer algo, y antes de llegar a lo interesante, ya te has aburrido. Hay textos que no se sabe a dónde quieren llegar” (V11).

También conviene evitar el lenguaje simbólico o metafórico que puede no ser entendido por el lector. Los participantes convienen en señalar lo innecesario de expresiones como la siguiente, localizada en un folleto de apoyo: “De forma similar a como una bomba de agua ha de bombear ésta de un pozo con una determinada fuerza para que llegue de forma adecuada a todos los lugares de la casa, en nuestro organismo, el corazón debe bombear la sangre con una determinada fuerza para que llegue a las zonas más lejanas del mismo, esa fuerza es lo que llamamos presión arterial”.

4. Ordenar ideas. No conviene mezclar ideas. Dividir el texto en párrafos y que cada párrafo enfatice una idea. Expresar varias ideas juntas y exaltar la importancia de todas a la vez, puede generar escepticismo e incapacidad del lector de discriminar entre lo que es y no es importante. “Hay textos que resultan agobiantes; te quieren decir tantas cosas que te atropellan. Recuerde que… y además, tenga en cuenta que… que si no hace esto y lo otro te va a pasar no sé qué” (M2).

El relato ha de ser ordenado y a cada idea hay que concederle su espacio. Aún así, es recomendable que los mensajes más importantes se anticipen al comienzo del texto y se recuerden al final. Repetir las ideas clave de forma ordenada tiene función nemotécnica.

Conviene designar siempre el mismo concepto con la misma palabra. Utilizar un abanico de sinónimos es atractivo en relatos literarios pero en folletos educativos sobre salud puede confundir.

5. Mensajes afirmativos. Utilizar preferentemente frases afirmativas. Tratando temas relacionados con la salud, las expresiones negativas o prohibitivas transmiten mensajes de coacción y amenaza. Sería mejor construir frases positivas para lograr el mismo objetivo. “No me gusta leer algo, que se supone que es para ayudarme, que empiece con prohibiciones: no hagas, no subas, no bajes, no comas… Me dan ganas de dejarlo nada más empezar” (M6).

6. Imágenes. Utilizar imágenes para conceptos difíciles de describir. Una imagen vale más que mil palabras. Sin embargo, no se deben utilizar imágenes vacías de significado o que sólo tengan efecto estético. Un texto cargado de bordes artísticos y decoraciones sobrecargadas puede desviar la atención del lector.

7. Amplios márgenes. No llenar toda la página de texto. Dejad espacios en blanco para que la vista descanse. Los interlineados y los espacios entre caracteres han de ser amplios. Las letras y las líneas demasiado juntas dificultan la lectura. Además, estos espacios sirven para anotar ideas o dudas que interesan. “Lo primero que hago cuando cae un papel en mis manos es mirar los puntos y aparte que tiene. Me gusta que haya muchos, que las líneas no lleguen al final” (M6). “Las letras están muy juntas, las líneas, quiero decir. Cuando lees una línea y pasas a la otra, vuelves a empezar por la misma porque no te enteras. Son líneas muy largas y te bailan las letras para arriba y para abajo” (M1).

8. Letra grande y clara. Conviene utilizar un tamaño de letra grande, al menos de tipo 12 ó 13, con un trazo grueso y una conveniente separación entre cada letra o cada palabra. El uso de párrafos enteros con letras mayúsculas dificulta la lectura, aunque utilizar éstas en algunas palabras clave puede ayudar a resaltar ideas importantes.

 

Discusión

El documento SALUD 21 (OMS, 1999) dice que la participación y responsabilidad de los individuos y comunidades son necesarias para la promoción de la salud. Numerosos estudios afirman que el acceso a la información sobre salud y su comprensión están relacionados directamente con la capacidad de autocuidado (Hemming & Langille 2006). Si los pacientes no pueden comprender los folletos que leen, la información que posean y, por consiguiente, su capacidad de cuidar su salud se verán comprometidos (Horner et al 2000, Lee 1999). En coherencia con estos trabajos, los participantes del presente estudio conceden una gran importancia a los aspectos lingüísticos y tipográficos de un folleto para ser comprendido. La importancia de los primeros ha sido ampliamente tratada en la literatura (Valaitis, 1993; Murphy, 1994). En cuanto a los aspectos tipográficos del documento, aunque no existe una base empírica sólida sobre los requisitos tipográficos de la elaboración de un documento escrito, sí han sido tratados en varios estudios, si bien de forma contradictoria. Así, la recomendación de acompañar con imágenes explicativas a un texto para mejorar su comprensibilidad coincide con los resultados de Mansoor (Mansoor & Dowse, 2003). Este autor realizó un ensayo clínico aleatorizado sobre una muestra de 60 sujetos sudafricanos de bajo nivel escolar y usuarios del inglés como segunda lengua. El uso de dibujos de apoyo en las hojas de información sobre el proceso de prescripción de un medicamento (nistatina) en el grupo de intervención (30 sujetos) mejoró claramente la comprensión de la información y el cumplimiento terapéutico respecto al grupo control (30 sujetos). Sin embargo, en el estudio canadiense de Hawng (Hawng & Tram et al, 2005), la incorporación de ilustraciones simples a los prospectos de los medicamentos, muy parecidas a las del estudio de Mansoor, no mejoró en absoluto la comprensión de la información por parte de los 130 usuarios anglohablantes de un centro de salud de la zona urbana central de Toronto.

Obviamente son dos estudios aislados, y no del todo comparables, pero lo importante es señalar que es un terreno en el que convendría investigar rigurosamente para no realizar recomendaciones arbitrarias e inconsistentes.

Los profesionales de la salud o los autores de los folletos educativos deberían incorporar a los pacientes en el diseño y elaboración de materiales educativos. Su salud es el objetivo principal y tienen muchas sugerencias para diseñar buenos materiales educativos en salud.

 

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Dirección para correspondencia:
Inés Mª Barrio Cantalejo.
Distrito Granada. Avda. Doctor Azpitarte 4-4º Planta,
CP 18014 Granada, España
imbarrioc@gmail.com

Manuscrito recibido el 26.02.2008
Manuscrito aceptado el 19.05.2008