ARTÍCULOS ESPECIALES

TEORIZACIONES

 

Abordaje Interdisciplinario de la Salud y la Enfermedad: Aportes a la Enfermería

Interdisciplinary boarding of the health and the disease: Contributions to the nursing

 

 

Celmira Laza Vásquez¹, Fernando José Cárdenas Martínez¹

¹Fundación Universitaria del Área Andina, Sede Bogotá, Colombia

 

*Este artículo es producto de la investigación “Construcción de la experiencia de los problemas de salud sentidos de las comunidades rurales de la región del valle del río Cimitarra en el Magdalena Medio”, financiado por la Fundación Universitaria del Área Andina y la Asociación Campesina del Valle del río Cimitarra

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El artículo tiene como objeto introducirse en la discusión iniciada los años setenta por la Antropología médica y más adelante, por la Sociología sobre las diferencias que existen entre las conceptualizaciones de la salud y la enfermedad definidas por el saber médico o biomédico y las construidas por el saber propio de las comunidades o colectivos desde sus acervos culturales y las condiciones materiales en las que viven. Lo anterior, como un derrotero que debe tenerse en cuenta en el quehacer de Enfermería, como disciplina que cuida la experiencia de salud en un contexto que no se puede definir como neutro, sino influenciado por la cultura, la política y la economía de una sociedad en un momento histórico dado. Además, se presentan algunas de las consideraciones respecto a la importancia para la disciplina de tener en cuenta las construcciones en torno a la salud y la enfermedad de los sujetos de cuidado.

Palabras clave: Enfermería, Cultura, Antropología, Salud, Enfermedad.

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ABSTRACT

The present paper has as object to be introduced in the old discussion initiated in the Seventies by the medical Anthropology and more ahead, by the Sociology about the differences that exist between planning’s of the health and the disease that have been defined by the medical or biomedical knowledge and the planning that have been constructed by the own knowledge of the communities or the groups from their cultural heaps and the material conditions in which they live. The previous thing, like a map course that nursing task must consider, like discipline that tries to take care of the experience of health in a context that cannot be defined as neutral, but is influenced by the culture, the policy and the economy of a society in a historical moment dice. By this, some of the considerations with respect to the importance for the discipline appear of considering the constructions surroundings to the health and the disease of the care subjects.

Key-words: Nursing, Culture, Anthropology, Health, Disease.

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Salud y enfermedad ¿desde que óptica se mira?

Cada cultura define su propia forma de comprender, adecuar y clasificar su mundo de acuerdo con su ideología, y ésta define representaciones y creencias con las que se concretan formas de acción a nivel político, religioso, filosófico y en salud. Lo anterior determina las propias concepciones sobre salud, enfermedad, dolor y muerte, las cuales a su vez precisarán sus propias formas de prevenir o curar la enfermedad, eliminar el dolor, promover la salud y cuidar la vida.

El estudio de las concepciones construidas desde la mirada “Ethic” de salud y enfermedad es fundamental tenerla en cuenta en un país como Colombia, declarado multicultural y multiétnico desde 1991. La formulación de políticas, programas y acciones en salud no se pueden planear, ejecutar y evaluar desde una sola cosmovisión. Es importante la participación y la aceptación de las personas que conforman cada grupo cultural.

Este ha sido un terreno fecundo de discusión, no sólo abordado por los profesionales de la salud sino también por disciplinas como la Antropología, la Sociología y la Psicología, entre otras. Así, el modelo biomédico hegemónico los define desde un ámbito donde se privilegia lo biológico como determinante de la salud y la enfermedad, desde lo individual y sustentándose en el positivismo para su indagación científica. La enfermedad se reduce, fragmenta y se intenta aislar para su diagnóstico y tratamiento. Por otro lado, la salud se convierte en un inalcanzable, un sueño para la mayoría de los seres humanos.

La investigación en el campo sanitario en este tema ha sido asumida desde la “Perspectiva crítica”. Desde ésta, han confluido varias corrientes influenciadas por el pensamiento Marxista, la Teoría del conflicto, la Teoría social crítica, el Posmodernismo y el Postestructuralismo. Esta perspectiva tienen como interés el cuestionamiento del “Status quo” y está ligada a intentos por confrontar la injusticia en una sociedad determinada o en la esfera pública de dicha sociedad. Los estudios socio-culturales, uno de los tres movimientos de ésta, tienen entre sus características ser abordados desde diversas disciplinas y entre las perspectivas teóricas más empleadas se encuentran el posmodernismo, el feminismo, los estudios culturales, el abordaje hermenéutico, el crítico interpretativo, la postura hermenéutica dialéctica y el construccionismo social. Sus características son: asumir una clara postura en contra del positivismo y el estructuralismo marxista, una franca defensa de la mirada cualitativa y el reconocimiento de la necesaria incorporación de los datos cualitativos o su combinatoria con los de tipo cuantitativo (triangulación) en el quehacer investigativo.¹

Ya para los años ochenta, Kleiman llamaba la atención sobre las divergencias que mostraron diferentes estudios realizados por él en cuanto a la visión de los proveedores de salud y los usuarios de los servicios.² Estas se fundamentaban en los modelos conceptuales de salud y enfermedad que sostienen los sujetos como miembros de culturas definidas. Los conceptos de los usuarios estaban insertos en un amplio contexto social y cultural, así, la salud era bienestar y se relacionaba con obtener mejor trabajo, tener alimentación adecuada, estar socialmente en la familia y en la comunidad, y actuar de acuerdo a las normas sociales y culturales del grupo. Para los proveedores de salud, por el contrario, veían a la enfermedad en un contexto de facilidades tecnológicas y clínicas para abordar el proceso patológico, dejando muchas veces en un segundo plano las influencias sociales y culturales en el desarrollo y resolución de los problemas sanitarios.

En este sentido, desde la perspectiva antropológica se enfatiza que se debe asumir el proceso salud enfermedad como uno de tipo colectivo y la respuesta social organizada para enfrentarlo, como procesos históricos, sociales y culturales y en los cuales se integran las particularidades biológicas de los colectivos. Además, se debe apuntar a comprender que tanto el elemento subjetivo de conciencia e interpretación, sobre la salud, la enfermedad y la muerte como la respuesta frente a ellos, están determinados por el conjunto de prácticas simbólicas de los grupos culturales en los que se insertan los individuos.³ Good afirma que salud y enfermedad están condicionados por la manera como los hombres están socialmente organizados y participan del proceso productivo y cultural que los envuelve e influencia sus concepciones individuales y colectivas.⁴

Desde la mirada antropológica, la investigación sobre este tema ha sido concluyente. Se presentan algunos ejemplos de la evidencia científica en Latinoamérica.

-En las comunidades indígenas de Atacama, Chile,⁵ las concepciones están definidas por el escenario histórico-social, enmarcado en duras condiciones de vida dadas por la precariedad y que se relaciona con la tensión entre la economía mercantil y una propia de subsistencia. El mundo de este grupo se rige por una lógica seminal, la cual responde a una relación con el medio de manera integrada, es decir, se sienten parte del proceso vital en el cual están insertos y su esfuerzo se concentra en un ajuste a los procesos naturales de su medio ecológico. El individuo está inserto en un contexto sociocultural que lo liga con sus antepasados, a sus congéneres y a las fuerzas naturales que guardan relación estrecha con el grupo social.

Así, mantener la salud es asegurarse la subsistencia en un entorno duro y complejo. Estar sano se expresa en la posibilidad de un estado que le permita al individuo trabajar sin sufrir cansancio excesivo y sin obstáculos físicos que le permita mantener relaciones sociales más o menos armónicas; y se concibe como una construcción integral que hace referencia a la productividad de la tierra, la relación recíproca con los elementos del ambiente y la satisfacción de las necesidades básicas. La enfermedad se expresa con estados de tristeza y decaimiento general, porque se les hace imposible cumplir con sus tareas productivas, apareciendo la preocupación por la subsistencia.⁵

-En el caso de poblaciones rurales pero sin ascendencia indígena, en la región de Araucanía, Chile, al explorar los problemas de salud infantil se identificaron tres modelos explicativos de este fenómeno. En los ambientales, las madres enfatizaron en las influencias del medio ambiente sobre la salud de los niños como es la combinación de frío y humedad a la que están expuestos los menores; la contaminación ambiental y la falta de recursos económicos familiares. En cuanto a las explicaciones políticas administrativas, los problemas de salud de los niños se relacionaron con la pobreza, asumiendo que la enfermedad surge como resultado de la inequidad social; y las culturales, se citan los problemas de salud explicados por fenómenos naturales, mágico-religiosos, el desbalance del entre el frío y el calor, y las de tipo sobrenaturales.² Estas explicaciones se tejen en una compleja trama de causalidades, entre las que predominan los modelos mágico-religioso y popular de la salud, que demuestran la integralidad del concepto de salud, percibido como el estado de bienestar general y desarrollo armónico de las potencialidades del niño, al mismo tiempo que la enfermedad se concibe como un estado de sufrimiento e incertidumbre".²

-Pina, al repensar la cuestión del SIDA y la diversidad sociocultural en la comunidad Bakairí (Brasil), concluye que, a pesar de que tanto para el modelo biomédico como el Bakairí éste es concebido como una enfermedad en la cual hay un agente trasmisor específico, los síntomas identificados y la mediación de fluidos corporales para su presentación; desde la cosmovisión del pueblo indígena, no es suficiente la presencia del agente causal para la contaminación y la determinación de la enfermedad.⁶ Además, se vincula a un deterioro de las relaciones entre cuerpo, persona y sociedad. La vulnerabilidad no depende solamente de los comportamientos sexuales individuales, sino que la sitúa fuera del individuo y de sus prácticas, ubicándola en los comportamientos inadecuados de sus parientes cercanos en el pasado.

-Según Wiesner fue evidente como la salud y la enfermedad de una población pobre y urbana de Colombia, son considerados como procesos sociales, de tipo bipolar, un continuum en el que se vincula no sólo el aspecto biológico, sino además, lo ambiental, lo social y lo cultural.⁷

Los resultados anteriores, reafirman, así como lo hace la Sociología, que en una postura dialéctica, plantea que el fenómeno salud-enfermedad no puede ser pensado como categorías ahistóricas, sino como un proceso fundamentado en la base material de su producción y con las características biológicas y culturales con las que se manifiesta tanto individual como colectivamente. Esto significa que éste debe ser colocado en relación con la totalidad social y con cada una de sus instancias dentro de la especificidad histórica de su manifestación. Así, por esto, puntualiza que éste debe ser asumido como una expresión social e individual y como expresión de contradicciones sociales.⁸

Es ingenuo pensar que este fenómeno no está condicionado por el desarrollo económico y político de una nación y las condiciones particulares que determina tanto a nivel macrosocial como microsocial, en el cual está insertada una población o colectivo específico. Por esto, se hace necesario tener en cuenta el momento histórico y las determinaciones políticas que no sólo influyen en el presente, sino que determinan el futuro de una población específica.

Lo anterior es parte de las construcciones que hacen los pueblos acerca de los significados de estar sano y de enfermar. Estos no se reducen a un cuadro clínico, a una variación química junto con un protocolo de tratamiento. Ambos conceptos se pudieran entender como complejos, que se construyen y reconstruyen dialécticamente desde la realidad vivida y la interpretación que de ésta hacen los individuos dentro de un contexto colectivo. Estas construcciones son a su vez socializadas y reevaluadas, y responden claramente a la cosmovisión particular de una cultura enmarcada en una realidad socioeconómica y política particular.

Tanto desde la Antropología médica como desde la Sociología, existe una separación radical entre las conceptualizaciones de la enfermedad y la salud desde el modelo biomédico dada en la ausencia o presencia de lesión o disfunción orgánica, en relación a estar sano y enfermar. Estas últimas están pautadas por los referentes definidos por la cultura, entendida esta como “Productora de categorías de pensar, sentir, reaccionar y expresar de determinado grupo, articula concesiones, los conflictos, la subordinación y las resistencias y les ofrece sentido. Ella es un espacio de expresión de la subjetividad, pero es un lugar objetivo con la espesura de lo cotidiano por donde pasan y ganan color los procesos políticos y económicos, los sistemas simbólicos y lo imaginario social”.⁸ En este escenario emergen las construcciones individuales y colectivas de salud y enfermedad.

Así, la evidencia científica desde la perspectiva antropológica en el complejo fenómeno de la salud y la enfermedad pone en evidencia que desde la perspectiva del no profesional, más allá de lo biológico y sin demeritar la importancia de éste, éstos son una construcción sociocultural que hace parte de una visión filosófica de un pueblo o colectivo bajo unas condiciones de vida muy particulares. En este sentido, cobra validez esta perspectiva, y así, sería errado pensar que el conocimiento científico del modelo biomédico es la única fuente válida para explicar y comprender este complejo fenómeno.

Ahora bien, un elemento articulador entre las conceptualizaciones de salud, enfermedad, la percepción de los problemas de salud, los riesgos y las definiciones de las prácticas culturales de cuidado, son los sistemas médicos o de salud.

Según Menéndez, el proceso salud-enfermedad-atención, así como sus significaciones, se han desarrollado dentro de un proceso histórico en el cual se construyen las causas específicas de los padecimientos, las formas de atención y los sistemas ideológicos (significados) respecto de los mismos.⁹ Este proceso está caracterizado por las relaciones de hegemonía/subalternidad que opera entre los sectores sociales que entran en relación en una sociedad determinada, incluidos los saberes técnicos. Agrega que éste supone la existencia, en toda sociedad, de representaciones y prácticas para entender, enfrentar y de ser posible, solucionar la incidencia y consecuencia generadas por los daños a la salud.⁹ En determinadas sociedades, en razón del desarrollo de procesos económico-políticos y técnico-científicos, se construyeron sistemas académico-científicos de explicación y acción sobre los padecimientos.

Según Foster y Anderson, los sistemas médicos culturales o tradicionales, consisten en las creencias y prácticas que están dirigidos conscientemente a promover la salud y aliviar la enfermedad y, que abarca la totalidad de los conocimientos en salud, tratamientos y habilidades de los miembros de cada grupo.¹⁰ Puede usarse para incluir las actividades clínicas y no clínicas, las instituciones formales y no formales y muchas otras actividades que sostienen los niveles de salud del grupo y promueven el óptimo funcionamiento de la sociedad. Todo aquello que promueve una forma de vida saludable, implementos tecnológicos, calidad de los alimentos, avances médicos, entre otros, pueden ser considerados como parte de estos sistemas de respuestas.

Estos pueden dividirse en dos grandes subsistemas: sistema teórico de la enfermedad, referido a creencias acerca de la naturaleza de la salud, las causas de la enfermedad, y remedios y técnicas curativas usadas por los agentes; y sistema de cuidado de la salud, que se refiere a la manera en que las sociedades organizan el cuidado de los enfermos, y utilizan el conocimiento teórico para auxiliar al paciente, agentes médicos, materia médica. El sistema teórico de la enfermedad en una sociedad refleja los aspectos cognitivos de la misma, es decir, a nivel ideacional, explicación, clasificación, causa y efecto. Así es como todos y cada uno de los sistemas teóricos de la enfermedad en todo el orbe y en todas las épocas son racionales y lógicos y sus técnicas curativas son internamente coherentes y funcionales a los mismos.

Un sistema de cuidado de la salud, en tanto, es una institución social que involucra al menos a dos personas: quien cura y el paciente. Y se trata de un trabajo destinado a buscar la mejoría del mal, usando recursos del propio paciente, su entorno y su sociedad. Estos sistemas reflejan al anterior, por cuanto son la manifestación de determinadas creencias, la reacción posible a ellas. Todos los sistemas médicos actúan sobre la base de una diada que es el paciente y el sanador.

Los sistemas médicos⁵ establecen las posibilidades del conocimiento que se pueden dar en torno al cuerpo, la enfermedad, así como entender las categorías de los fenómenos como la vida y la muerte. Además, tienen una existencia empírica observable que se constituye en un conjunto organizado de instituciones, recursos, estatus y funciones, mecanismos de reclutamientos y legitimación de sus prácticas, técnicas terapéuticas y diagnósticas, recursos materiales y tecnologías a emplear, escenarios y contextos de funcionamiento, y códigos y lenguajes específicos.

Los sistemas médicos tradicionales o culturales, en su dimensión conductual reflejan un pensamiento integral, que valora equitativamente las diferentes dimensiones del ser humano y su interrelación íntima con el contexto sociocultural y natural.¹¹ Entre esto, se pueden citar como ejemplo, además de los propios de cada pueblo o colectivo particular, otros como la quiropraxia, la naturopatía, las prácticas de sanación religiosa de distinto origen, y varios sistemas etnomédicos como tradiciones curativas nativas, curanderismo, el uso de hierbas, la santería, entre otros.

Es central que los sistemas médicos no sean vistos de manera aislada sino apreciados dentro de todo el ámbito de la cultura y la sociedad en la que funcionan. Así, éstos tienen múltiples objetivos y funciones y no sólo reflejan los valores e ideas de las culturas de que forman parte, sino que se relacionan con todas las otras partes de la misma, de manera integrada. Sólo si se les ve en su contexto, pueden explicarse los comportamientos, conceptos y acciones de los miembros de la cultura.

 

Idoneidad cultural: una exigencia para el cuidado de la salud desde la Enfermería

El propósito de la discusión anterior es analizar sus implicaciones para la Enfermería, tanto desde lo profesional como en el ámbito disciplinar. La Enfermería tiene como objeto central el cuidado de la experiencia de la salud humana de sujetos y colectivos de diferentes razas, religiones, costumbres, creencias, nivel socioeconómico y educativo, en distintos ambientes que son definidos por las condiciones objetivas o materiales de éstos. Esta diversidad implica la necesidad de la comprensión por parte de Enfermería de la cosmovisión particular del sujeto de cuidado, con el fin de garantizar un cuidado integral, coherente y beneficioso; y de una verdadera satisfacción de las necesidades de cuidado.

A pesar de la mirada muy “médica” de los anteriores conceptos, es necesario reconocer que dada la juventud de la Enfermería no cuenta con elementos teóricos sólidos para abordar esta discusión. La disciplina aún se encuentra en un proceso de construcción del bagaje y el cúmulo de conocimientos propios. Sin embargo, desde ya se cuenta con aproximaciones desde lo disciplinar, y sin temor a la equivocación, Madeleine Leinenger ha sido la teórica que plantea el complejo tema de las construcciones de la salud y la enfermedad fuera del ámbito biomédico.

Tomando la Antropología como fuente teórica en la formulación de la “Teoría de la diversidad y universalidad del cuidado cultural”, esta enfermera planteó la cultura como forma de vida y proceso individual y colectivo que permea los eventos de salud, enfermedad y las formas de cuidarse específica de cada grupo humano. Sostiene que existen prácticas de cuidado culturales que pueden ser universales o diversas entre los distintos grupos; y que a la vez pueden diferir del cuidado enfermero. Su fin es conocer los cuidados culturales de los pueblos, para de esta forma brindar un cuidado enfermero coherentemente cultural y benéfico, encaminado a evitar los choques culturales y las actitudes etnocéntricas por parte de los profesionales.

Leininger define claramente que para acercarse a la comprensión de los cuidados culturales de un colectivo, es necesario conocer las “Dimensiones de la estructura cultural y social”, que son los patrones dinámicos y rasgos o los factores interrelacionados, estructurales y organizacionales de una cultura particular (sub-cultura o sociedad) la cual incluye valores religiosos, familiares (sociales), políticos (y legales), económicos, educativos, tecnológicos y culturales, factores etno-históricos y la forma en que estos valores pueden estar interrelacionados y funcionan para influenciar el comportamiento humano en los diferentes contextos ambientales.¹² Complementariamente, el “contexto ambiental” es la totalidad de un evento, situación o experiencia particular que le da significado a las expresiones humanas, interpretaciones e interacciones sociales en ambientes particulares físicos, ecológicos, socio-políticos o culturales.¹²

A pesar de estar dirigida esta teoría hacia la prestación de cuidados enfermeros, plantea el abordaje de los determinantes culturales en los cuales incluye la estructura social, política, económica y el momento histórico de un grupo y colectivo. Así, Leinenger, como desde la postura de la Antropología médica, incita a no asumir las prácticas de cuidado culturales y enfermeras desde una mirada descontextualizada de los sujetos de cuidado. Por esto, cuando se estudian las conceptualizaciones construidas de la salud y la enfermedad, permiten interpretar las actitudes frente a estos dos fenómenos, pero también, adentrarse en el contexto de los sujetos de estudio. Se convierte, de esta forma, en la única opción para comprender las prácticas de cuidado culturales, iniciar un proceso de negociación de las identificadas como perjudiciales y desarrollar un trabajo en pro de preservación de las beneficiosas.

Comprender las prácticas de cuidado culturales y las condiciones materiales y la historia de un pueblo permite no sólo la prestación de un cuidado enfermero beneficioso. También, son determinantes en la formulación y generación de las políticas sanitarias en las cuales las enfermeras han y deben aportar en su construcción. Sumado a lo anterior, una mirada amplia, incluyente y no etnocéntrica sería determinante en la articulación de los servicios sanitarios con las formas de cuidarse y con los cuidadores tradicionales de un grupo cultural. Es fundamental la integración de conocimientos y prácticas “científicas” y tradicionales con el fin de garantizar cuidados de enfermería con calidad tanto técnica como humana.

Otro elemento a repensar es cómo son elaborados por un grupo los problemas de salud o cómo se percibe la enfermedad diferente al sistema biomédico. Su desconocimiento es fuente de fracasos de las intervenciones de proyectos de impacto en el ámbito sanitario. En el caso de poblaciones peruanas, los programas rurales de atención básica de salud, de control de enfermedades, de educación y de promoción de la salud que se han impulsado, muchos de ellos no fueron pensados ni adaptados a las realidades culturales locales por lo que se pudieron considerar "fracasos", en relación a su legitimación local e impacto social sobre los grupos campesinos, reforzando una situación de marginalidad y de resistencia a las intervenciones externas en el campo de la salud.¹³

Por tanto, los aspectos socioculturales son fundamentales en el contexto de las políticas de salud ya que es imposible sostener como metas de atención, la equidad, calidad y eficiencia sin tener como referencia el punto de vista del "otro"; es decir, definir las necesidades y condiciones de salud-enfermedad de las comunidades desde un paradigma y una cultura ajenos a las mismas.¹⁴

Desde lo disciplinar, un aspecto de gran trascendencia sería el aporte que podrían hacer los cuidados culturales, en el mar de la multiculturalidad del pueblo colombiano, al cuerpo de conocimientos de la Enfermería. Sin embargo, éste sólo se podrá alcanzar desde la investigación científica. La validación científica de lo beneficioso y la efectividad de los diversos pero a la vez, universales cuidados culturales es un paso que no se puede obviar. El estudio y comprensión de las diferentes visiones del mundo propias de los diversos grupos culturales brindarán a la disciplina un conocimiento cultural en el cual se pueda, finalmente, estructurar y sustentar científicamente la intervención y la práctica, método mediante el cual la Enfermería se proclama como una ciencia y arte.

 

Agradecimientos

Al Dr. Daniel Eslava, asesor del proyecto de investigación, por su orientación para la elaboración del presente artículo.

 

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Dirección para correspondencia:
Celmira Laza Vásquez.
Fundación Universitaria del Área Andina, Sede Bogotá,
Calle 71 No. 13-21, Bogotá, Colombia
celmira.laza@gmail.com

Manuscrito recibido el 11.06.2008
Manuscrito aceptado el 7.08.2008