ARTÍCULOS ESPECIALES

TEORIZACIONES

 

El cuidado de la incertidumbre en la vida cotidiana de las personas

The care of the uncertainty in the person's daily life

 

 

Ángela Noemí Magdalena Aimar¹

¹Universidad Nacional de Villa María, Córdoba, Argentina

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La cotidianidad genera situaciones de incertidumbre en las experiencias de salud de las personas, a partir de las cuales el desafío es co-construir un nuevo cuidado enfermero. El objetivo es analizar las características del concepto de incertidumbre y proponer un cuidado que rescate las situaciones cotidianas que configuran las experiencias de salud de las personas en su entorno. El proceso de cuidado se sitúa en la vida diaria, partiendo de descubrirse como participantes activos, en escenarios que integren el arte y la ciencia de enfermería; generando cuidados intuitivos, respetuosos, amorosos y éticos. El corolario es la experiencia creativa y estética de transformación de la persona y la búsqueda de un conocimiento de enfermería en la diversidad. La invitación es para pensar y hacer un cuidado esencialmente humano y transformador en la vida cotidiana de las personas.

Palabras clave: cuidado enfermero, incertidumbre, persona, práctica, vida cotidiana.

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ABSTRACT

The daily life generates situations of uncertainty in the experiences of people's health, starting from which the challenge is to co-build a new nursing care. The objective is to analyze the characteristics of the concept of uncertainty and to propose a care that rescues the daily situations that configure the experiences of people's health in its environment. The process of care is located in the daily life, leaving of being discovered as active participants, in scenarios that integrate the art and the nursing science; generating intuitive, respectful, loving and ethical cares. The corollary one is the creative experience and aesthetics of the person's transformation and the search of nursing knowledge in the diversity. The invitation is to think and to make an essentially human and transformer care in the person's daily life.

Key words: nursing care, uncertainty, person, practice, daily life.

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Para situarnos conceptualmente

La complejidad de los procesos humanos en la modernidad, donde muchas veces se diluye la identidad de las personas que transitan los diversos escenarios de la vida cotidiana, hacen repensar las formas tradicionales de cuidado: atomizado, determinista y fundamentalmente centrado en la satisfacción de necesidades observables y medibles. El abordaje del cuidado en la complejidad implica integrar las múltiples dimensiones en las que transcurre la experiencia de la salud humana. Una de esas dimensiones es la social donde la persona se confunde en el contexto en el que se expresa en una trama de múltiples relaciones con los otros. Se entiende por otros a las demás personas significativas o no que comparten un mismo entorno histórico social. Las personas significativas son consideradas aquellas con las que se han establecidos vínculos y se construye una intersubjetividad respetuosa impregnada de confianza, serenidad, seguridad y apoyo afectivo, donde el cuidado, generado en ese contexto, se transforma en terapéutico. Los otros constituyen el "mundo intersubjetivo, social, compartido. mi mundo es un mundo que vivo con otros".¹

Las personas, en ese escenario social, protagonizan situaciones cotidianas que no les refieren riesgos; pero, muchas veces, un evento inesperado les genera incertidumbre sobre la posibilidad o no de experimentar en el futuro una situación semejante, con desenlaces nefastos o irremediables.

En la práctica diaria del cuidado enfermero se suceden situaciones en las que la persona no siempre puede construir el significado de lo que le pasa, por lo inesperadas, por la magnitud del daño, por las representaciones previas sobre el hecho, por las pérdidas experimentadas, por los recuerdos de vivencias o relatos pasados, por la sensación de amenaza, riesgo o temor. Se observa, además, que las personas ante esos hechos reaccionan afrontando las circunstancias, evadiéndolas, huyendo, manifestando furia desenfrenada y agresión de todo tipo, minimizando las consecuencias, evitando el recuerdo, proyectando en otros su miedo.

Las percepciones y sentimientos de las personas que deben enfrentarse a situaciones de peligro o atemorizantes, estarían provocando una inhabilidad para "darse cuenta", temporaria o permanente en ellas, en sus familiares y en la comunidad en la que viven. Tal es el caso de ataques terroristas, delincuencia, catástrofes y toda forma de violencia directa o indirecta, cotidiana o eventual. A partir de esa inhabilidad serán necesarios mecanismos que activen formas de afrontamiento, los que resultarán algunas veces efectivos y otros inefectivos y que jugarán un papel importante para el desarrollo de la vida diaria. Es aquí donde se co-construye la situación de cuidado enfermero a partir de la valoración de las percepciones y sentimientos de las personas; de las múltiples y azarosas relaciones en el contexto y en la historia personal, familiar y comunitaria; de las habilidades y potencialidades de la persona y de sus relaciones de apoyo.

Esta valoración se produce a partir del concepto de salud que "se identifica generalmente como la meta de enfermería".² Según Newman, la enfermería realiza cuidados de salud a través de la calidad que hace posible la conexión transformativa entre el enfermero³ y la persona. El significado de salud puede expresarse significativamente como el cuidado de la salud humana, enfocado hacia "el entendimiento de la experiencia de la salud de las personas, sus esencias de interconexiones con otros y, específicamente, de cómo la salud nace de procesos mutuos".³

Tradicionalmente el concepto de salud, expresado dicotómicamente salud vs. enfermedad,⁴ permite pensar en estados fluctuantes, donde la persona está sana o enferma. Pero, a veces experimenta bienestar a pesar de estar transitando por un estado patológico. El análisis resultante es incomprensible a la luz de este posicionamiento ya que no admite sentirse sano si se está enfermo. Por el contrario, si se piensa en la salud como una "parte de la expansión de la conciencia de las personas"² (Newman, 1995), donde cada ser humano evoluciona dentro de un estado potencial de conciencia que les facilita la comprensión de la realidad y de sus propios patrones de conducta,² se elimina la dualidad salud-enfermedad. Desde esta conceptualización, la enfermedad es considerada una condición del patrón unitario individual, mediante la cual se expresa una experiencia de salud: "si enfermándose es la única forma por la cual la persona puede expresar su experiencia, esta enfermedad es saludable para ella".⁵

Estas conceptualizaciones pretenden introducir a la comprensión de la complejidad de las situaciones que se generan en la vida de las personas a partir de experiencias de amenaza o daño a su vida en el ámbito de las relaciones sociales y que desencadenan incertidumbre en quienes las protagonizan y en sus familias y comunidades.

 

La incertidumbre y el interés de la enfermería

Dentro del desarrollo teórico enfermero aparece el concepto de incertidumbre a partir de la teoría de rango medio de Merle Mishel: Teoría de la Incertidumbre en la enfermedad.

Merle Mishel, en 1980, desarrolló una escala para conocer la ambigüedad percibida frente a la enfermedad que se conoce como la escala de Mishel de la incertidumbre frente a la enfermedad (Mishel Uncertainty in Illness Scale, MUIS) a partir de la cual se han desarrollado otras tres escalas: una comunitaria, una para padres respecto a la experiencia de enfermedad de sus hijos y otra para parejas y otros familiares cuando un miembro de la familia se halla gravemente enfermo.⁶

Hasta el momento en que Mishel empieza sus investigaciones, la incertidumbre no había sido abordada en el contexto de la salud y la enfermedad; ella se basa, para definir algunos conceptos, en la teoría de Lazarus y Folkman,⁷ y luego aplica este marco estresante de la incertidumbre a la enfermedad con lo que hace el concepto pertinente a la enfermería.⁸

Posteriormente en 1990, Mishel reconceptualiza su teoría inicial, lineal y determinista, a partir de descubrimientos contradictorios luego de aplicar los postulados iniciales a enfermos crónicos, es decir, luego de analizar las "reacciones frente a la incertidumbre con respecto al concepto del tiempo, en personas con enfermedades crónicas"⁸ o mortales; aquí la base es la teoría del caos⁸ y la teoría social crítica. Posteriormente, y tras múltiples estudios cualitativos, llega a la conclusión que "las reacciones de las personas ante la incertidumbre cambiaban a lo largo del tiempo".⁶

La reconceptualización sostiene que las personas con experiencias de incertidumbre a lo largo del tiempo llegan a vivirla como un cambio en el enfoque de su vida. Ante un evento que amenaza o daña su vida, se provoca un desequilibrio por el cual las personas pueden incorporar un estado de continua incertidumbre donde se genera "la reformulación de un nuevo sentido del orden de las cosas, que resulta de la integración de una continua incertidumbre en la estructura de un mismo individuo, en la que se acepta la incertidumbre como si se tratase de un ritmo natural de la vida".⁹

Está comprobado en diversas investigaciones⁸ que las personas enfrentadas a situaciones de enfermedad física aguda o crónica¹⁰ viven una incertidumbre como peligro o como oportunidad, llegando incluso a desarrollar una nueva perspectiva de vida. Así, la incertidumbre que se experimenta, con "respecto al concepto de tiempo, sirve de catalizador de la fluctuación en el sistema al amenazar los sistemas cognitivos de vida ya existentes, que se presentan como predecibles y controlables",⁸ según la forma en la que se construye la cotidianidad moderna. Las experiencias se constituyen, así, en fuente de posibilidad permanente para que la persona busque adaptarse y potenciarse en cada situación que vive.

En la teoría de la complejidad de Edgar Morin, la incertidumbre aparece como un común denominador en la aprehensión de los procesos, hechos u objetos multidimensionales, multirreferenciales e interactivos. "La complejidad, es a primera vista un tejido de constituyentes heterogéneos inseparablemente unidos, que presentan la paradójica relación de lo uno y lo múltiple. La complejidad es efectivamente el tejido de eventos, acciones, interacciones, retroacciones, determinaciones, azares, que constituyen nuestro mundo fenoménico. Así es que, la complejidad se presenta con los rasgos perturbadores de la perplejidad, es decir de lo enredado, lo inextricable, el desorden, la ambigüedad y la incertidumbre. Hoy la complejidad es nuestro contexto".¹¹

En la vida diaria, una persona ¿cuándo experimenta incertidumbre?: cuando fundamentalmente no puede elaborar el significado de lo que le pasa. Ante un nuevo suceso surge el asombro, pero también la incertidumbre por su desenlace, ya que el dinamismo propio de las situaciones humanas sugiere un entrelazado de relaciones interpersonales y con el entorno. Dichas situaciones ocurren en un espacio-tiempo-ritmo que se manifiesta en la cotidianidad y se crean alrededor de la experiencia, de la acción¹ como "un conjunto multitudinario de hechos, de actos, objetos, relaciones y actividades que se nos presentan en forma dramática, es decir como acción, como mundo-en-movimiento".¹ En esa cotidianidad, el modo de vida se organiza, generalmente, según un mecanismo irreflexivo, no conciente de acción, ya que todo se acepta como partes de un todo conocido, generándose mitos sobre lo autoevidente y lo incuestionable.

Pero cuando ocurren situaciones que modifican el status quo, la persona, sus familias y la comunidad a la que pertenecen, experimentan una desestructuración de sus patrones de adaptación y respuestas. Esta desadaptación o desequilibrio puede o no prolongarse en el tiempo.

La aprehensión de la incertidumbre en el contexto de la vida cotidiana, implica enfrentar a su contrario: la certidumbre,¹² que describe la concepción paradigmática simplista-determinista que lleva a la necesidad de dominar las situaciones a partir del conocimiento sobre las mismas.

La incertidumbre, por su parte, describe "un pensamiento probabilístico que se refiere a la creencia en un mundo condicional, en el que se dejan de lado el deseo por un estado de continua certeza y la previsibilidad".⁹ No obstante, también, muchas veces el conocimiento sobre una situación genera más incertidumbre relacionado con la continua amenaza de desequilibrio o de revivificación de una situación de riesgo o daño, lo que lleva a diversas formas de afrontamiento.¹³

La persona, que es parte y unidad, no sólo presenta incertidumbre ni define, a partir de ella, un afrontamiento de una manera lineal. La diversidad de vivencias rescata la infinitud de las manifestaciones humanas y por ende, de afrontamientos. El empeño del hombre, sin embargo, ha sido reduccionista y minimizador, se ha conformado con valorar y cuidar aspectos o partes. Así, pensar en cuidar a la persona desde una perspectiva dialéctica, parece un desafío frente a propuestas deterministas más o menos estables, basadas en estándares externos, muchas veces medibles; pero muchas otras, poco "ilustrativos" de las experiencias vitales. Esta consideración es el componente más importante para tener en cuenta en la definición de una situación de cuidado enfermero ante la incertidumbre.

Partir de lo que la persona siente, la proyecta inexorablemente hacia el contexto, ya que nadie está aislado sino que pertenece a un entorno; se trasciende a sí mismo, ya que es continente y contenido; es significado y también significante; está situado y a la vez es pandimensional (Rogers, 1992) y puede llegar a pensarse infinito. Rogers define la pandimensionalidad como "un dominio no lineal que carece de atributos espaciales o temporales. El término. aporta un dominio infinito, sin límites, y expresa, de la mejor manera posible, la idea de un todo unitario."⁸

Por si lo anterior fuera poca cosa, el análisis de la posibilidad de desarrollo de las personas lleva a reflexionar en la complejidad de la vida social. Es allí donde la persona, a partir de la confianza y del establecimiento de la necesidad de fiabilidad en otras personas,¹⁴ va construyendo sus patrones de vida.

La confianza en las personas, según Erikson, "se construye sobre la reciprocidad de la acogida y el ambiente: fe en la integridad del otro es la fuente primera del sentimiento de integridad y autenticidad del yo".¹⁴ La fiabilidad en los sistemas abstractos que hacen posible la vida social moderna, proporcionan la seguridad de la confianza cotidiana, pero no sustituye la confianza en las personas (Los sistemas abstractos constituyen el entramado de relaciones y áreas de seguridad que ofrecen las instituciones modernas a la vida cotidiana en comparación con la seguridad en el mundo tradicional, pero que no reemplazan a la fiabilidad directa en las personas. Giddens (1990) enmarca en los sistemas abstractos las rutinas integradas que son cruciales para la seguridad que llama ontológica, del ser, en la modernidad pero que no sustituye ni recompensa psicológicamente de la misma manera la fiabilidad en las personas).

Estas afirmaciones permiten dar soporte a la idea que el cuidado de la salud de las personas implica un establecimiento de confianza interpersonal que muchas veces se mediatiza en las instituciones prestadoras de servicios. Dichas instituciones existen para otorgar la seguridad ontológica, según lo expresa Giddens (1990),¹⁴ pero no siempre responden a la complejidad que significa la vida humana.

 

El cuidado de la incertidumbre

Cuidar a las personas en su vida "de todos los días", supone un verdadero desafío de la práctica enfermera. La experiencia en el cuidado de la comunidad ha despertado la dimensión social de las personas, dormida tanto tiempo en nuestros abordajes teóricos y prácticos. Cuando el enfermero se sitúa en la vida de las personas, emana ante sus "ojos" la complejísima trama de relaciones y contextos que descubren historias, sueños, percepciones, concepciones y vivencias que configuran personas únicas en escenarios únicos.

¿Cómo cuidar, entonces? Partiendo de un concepto de persona que vive y se nutre en el cuidado,¹⁵ "la relación mutua compartida entre enfermera y persona cuidada es de reciprocidad y de subjetividad";⁸ esa idea de encuentro admite la consideración de la experiencia como una situación de enfermería en la que se potencie la persona involucrada, y no como un estudio de caso, que presenta un problema o necesidad. Esta última definición "no refleja el respeto de persona a persona"⁸ desde una perspectiva de enfermería como cuidado, sino que diluye la identidad de los participantes, descontextualiza y desnaturaliza la experiencia, ya que le quita la dimensión de vivencia para considerarla sólo un objeto y objetivo de intervención.

Se propone, en consecuencia, una valoración transgresora de regularidades, que permita aproximarse al descubrimiento de la persona en situación de incertidumbre. Que sea ella quien devele su experiencia.

El cuidador enfermero, en la situación, inicia un proceso de inducción reflexiva que lleva a la persona cuidada a "darse cuenta", que lo sitúa frente a su experiencia y le descubre sus potencialidades, intereses, necesidades y prioridades. Es decir, construyen juntos el "diagnóstico", que en realidad es la explicitación de la vivencia. Aquí radica, tal vez, la mayor diferencia frente a la propuesta tradicional. En este modelo, la vivencia es el eje y como tal, no le cabe un rótulo, sino sólo su relato y reflexión, siempre situacional, en consonancia con el entorno en que se expresa como círculo enriquecedor de experiencia y vida.

Aparece, entonces, otro componente importantísimo del cuidado: ¿dónde se cuida a la persona con incertidumbre? El escenario debería estar en relación a la situación. La posibilidad tradicional posiciona en roles esperables para cuidador y persona cuidada que condicionan y, generalmente, inhabilitan la toma de decisiones compartidas.

La vida cotidiana brinda constantes escenarios para el cuidado; esto implica que el enfermero debe situarse en ellos para lo cual debe estar disponible. La disponibilidad ofrece y otorga tiempo, espacio y posibilidades. La novedad del modelo es que la disponibilidad alcanza la dimensión única de la persona en sus vivencias cotidianas, ya no sólo en aquellas donde se dan desequilibrios o alteraciones físicas y emocionales, como centro de las preocupaciones terapéuticas, sino en todas las que demanden cobijo, ayuda, en fin, cuidados. El escenario, por ende, se configura al capricho de la situación enfermera a partir de la disponibilidad y multiplicidad de posibilidades desde la ciencia y el arte enfermeros.

Ahora bien, ¿qué tipo de cuidados se generan en esta situación? La respuesta que se sugiere es un cuidado profundamente intuitivo, respetuoso, amoroso y ético que resignifique la vida de las personas involucradas, que manifieste una comprensión de la situación y que implique un conocimiento experto de la ciencia y el arte enfermeros.

Si se considera que las situaciones que generan incertidumbre son parte de las vivencias de salud de la persona, puede esperarse que dicha incertidumbre provoque una forma de afrontamiento, en relación al patrón unitario de cada persona y al significado que a la situación, ésta le otorgue en su vida. Además, sus capacidades de autocuidado y de autogestión aparecerán involucradas en la definición de su perspectiva vital.

Sólo a partir del respeto por la diferencia en la identidad de cada uno, se puede pensar en un cuidado que transforme a quienes lo viven, que trascienda la mera relación objetivable y que configure una situación esencialmente transpersonal y única.

En este marco, la naturaleza del cuidado es ambigua, inestable, dinámica y azarosa. Implica un tránsito de las acciones centradas en los objetos (mirada analítica) hacia las relaciones (mirada compleja)¹² donde el significado depende del contexto y donde la conducta refleja ese significado.

Es aquí que la ciencia y el arte enfermeros se descubren para la co-construcción de los cuidados. En ellos deben aparecer los "aspectos afectivos y humanistas relativos a la actitud y compromiso y aspectos instrumentales o técnicos"¹⁶ junto a una agudeza intelectual, buscando "acertar a escoger una acción pensada, reflexionada, que responda a las necesidades particulares de la persona" (Diers, 1986),¹⁶ ante las experiencias también particulares de incertidumbre.

¿Cuáles son, entonces, las vivencias de cuidado? No pudiendo expresar el cuidado en función de resultados, aparece significativa la apreciación de diferencias en las vivencias de la situación de incertidumbre. Lo esencial de los actos de cuidado se revela en los aspectos creativos y estéticos de la transformación de la vivencia de salud y de la actualización de la persona en su patrón de desarrollo y autorrealización.

El enfermero sólo puede traducir, a partir de sus propias experiencias, dichas transformaciones y deberá diseñar las estrategias para expresar la intervención "terapéutica" como parte de su práctica profesional. Es decir deberá crear registros y narraciones de evidencias de las experiencias de cuidado en la incertidumbre de las personas.

Desde esta perspectiva, ¿cómo se construye conocimiento enfermero? En la intersubjetividad de las experiencias de cuidado, en la comunicación y relato de las vivencias, aparece la posibilidad de construir conocimiento que reconozca la singularidad y la complejidad del cuidado en la incertidumbre de la vida cotidiana de las personas. La pretensión no es explicar o predecir pero sí comprender y proponer un modelo de cuidado que resignifique la complejidad de la vida humana y descubra lo no evidente, ya que generalmente sólo aparecen en la superficie y visibles las contradicciones consecuentes de la diversidad y el dinamismo de las relaciones humanas, ocultándose el significado y la trascendencia que cada persona les otorga. Buscará, igualmente, interpretar las formas de afrontamiento para construir o reconstruir un proyecto de vida, a través de las capacidades de autogestión y autocuidado que se potencien en el marco de las relaciones intersubjetivas significativas con el cuidador enfermero.

El desarrollo posible está sólo limitado por la imaginación y la creatividad de los enfermeros que acepten el desafío de trabajar con una característica distintiva de los procesos y vivencias de la vida cotidiana en la actualidad, tal es la incertidumbre. La invitación es a permitirse pensar y hacer un cuidado que sea la expresión estética del arte y la ciencia enfermeros, esencialmente humanos, transformadores y liberadores de la persona, que en entornos dinámicos, vive experiencias de salud.¹⁶

 

Para la reflexión compartida

Siempre he creído que la enfermería es una profesión que debe redimensionar su práctica y desplegar sus inmensas posibilidades como cuidadora de las personas, infinita y profundamente sorprendentes y fantásticas, con matices insospechados que cada uno, como artistas y artífices de la propia vida, va imprimiendo a partir de la cotidianidad.

Las reflexiones de la propia práctica y las de la intersubjetividad, han generado en mí la necesidad de buscar o construir modelos que resignifiquen esa concepción enfermera que rescata a la persona como centro de interés de la profesión y la disciplina; una persona que no es vista como un objeto, sino como un ser que vive en relación permanente con otros y con su entorno, involucrado en una cotidianidad que resume los valores, creencias, costumbres, necesidades sentidas y prioridades de su tiempo y espacio particulares.

Y es en la cotidianidad en la que ocurre la expresión de las vivencias únicas y poderosamente confluyentes en la configuración de cada patrón personal.

El tránsito de un modelo a otro sólo es posible por la reflexión compartida. Es así que invito a posar la mirada reflexiva sobre esta propuesta para cuidar la incertidumbre en la vida cotidiana y, por qué no, para empezar a pensar en otras situaciones que definen el cada día de las personas en la comunidad, en sus familias y en sus escenarios de vida, significativos o no.

 

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Dirección para correspondencia:
Rivadavia 293.
Oliva. C.P.: 5980. Córdoba. Argentina
Email: angelaaimar@hotmail.com

Manuscrito recibido el 7.07.2008
Manuscrito aceptado el 29.08.2008