ARTÍCULOS ESPECIALES

TEORIZACIONES

 

La práctica del profesional enfermero experto en las unidades de críticos desde el análisis de una entrevista bajo la perspectiva de Benner

Professional practice in critical care nurses from the analysis of an interview under Benner's perspective

 

 

Heidi Bartel Rodríguez-Maribona¹

¹Hospital Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona (Cataluña) España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El trabajo del profesional enfermero experto en las unidades de críticos aúna, según Patricia Benner, juicio clínico y ético, de forma que da respuesta a las situaciones cambiantes desde el reconocimiento de lo que es importante y necesario en cada momento, proporcionando al paciente y familia los mejores cuidados. El análisis en profundidad de la entrevista a una enfermera, desde la perspectiva de Benner, nos permite reconocer aquello que caracteriza la práctica clínica experta, en la que aparecen elementos como el razonamiento en transición, el pensamiento en acción, la distinción cualitativa y la involucración emocional.

Palabras clave: Cuidado intensivo, Enfermera experta, Juicio clínico, Juicio ético.

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ABSTRACT

The work of expert critical care nurse joint, according to Patricia Benner, clinical and ethical judgment, and it includes response to change situations from the recognition of what is important and necessary in every moment, providing best care to the patient and family. In depth analysis of the interview, under Benner's perspective, allows us to recognize that one that characterizes expert nursing practice; elements appearing as reasoning-in-transition, Thinking-In-Action, qualitative distinctions and emotional involvement.

Key words: Intensive care, Expert nurse, Clinical judgment, Ethical judgment.

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Introducción

Según Benner, en la medida en que las enfermeras se involucran en su rol de cuidadoras y van adquiriendo experiencia tienen, como profesionales expertas, la posibilidad de actuar partiendo de un profundo conocimiento de la situación global; se les reconoce porque son profesionales con agudeza de percepción.¹ Es en estas profesionales (expertas) en las que se une juicio clínico, definido como un razonamiento en transición sobre los cambios, que surge del saber cómo, y el juicio ético como representación moral de lo que es bueno y correcto en una situación dada.

Tras realizar una entrevista a una profesional experta de una unidad de cuidados críticos se realiza un análisis y profundización en la narrativa con el fin de identificar los distintos elementos que Benner ve en la práctica enfermera experta en pacientes críticos. Benner señala dos hábitos de pensamiento y acción y nueve dominios de la práctica. Dentro de cada dominio son relevantes seis aspectos que aúnan juicio clínico y comportamiento clínico experto, uno de los cuales es la capacidad del profesional experto para acoplar razonamiento clínico y ético,² ya que el juicio clínico es también ético, por ser una representación moral de lo que es bueno y correcto en una situación, permitiendo que la enfermera aborde las necesidades de las distintas situaciones desde la comprensión de qué es lo importante.³

 

Análisis de la narrativa

La narrativa de nuestra enfermera comienza con la presentación del episodio clínico:

Te explicaré la experiencia que tuve en relación a un señor que tuve, ahora no recuerdo muy bien, tenía 85 años o así, con una patología coronaria, que no había nada que hacer, vale, que había tenido un infarto, y bueno pues, lo único que se podía hacer era paliar ese momento no, que estaba viviendo, y bueno, llevaba una perfusión de morfina, estaba en el box 5, estaba con su nieto, y su nieto estaba muy afectado, pues porque sabía que su abuelo iba a morir".

Nos muestra qué datos eran relevantes para ella en la situación que, lejos de centrarse en el diagnóstico, en la fisiopatología, conecta con la dimensión social del paciente y su familia, en este caso el nieto. El relato continúa con la exposición del juicio clínico, en que se analizan las condiciones del paciente y las expectativas al respecto de su situación:

Pues fui a hacerle el cambio, estaba consciente, orientado, y simplemente llevaba una perfusión de morfina, y es que... Además recuerdo que tenía unos ojos preciosos, unos ojos azules muy bonitos y muy expresivos, bueno el nombre no lo recuerdo pero yo soy muy mala para recordar los nombres. De mis compañeros soy un caos, y le pregunté que como estaba, le pregunté ¿estás bien? Y me dijo sí, le pregunté ¿Tienes dolor? Y me dijo que no, nada, le hicimos un cambio postural [...] no sé si fue, pues bueno, este señor debía tener constantes cada cuatro, porque tampoco, estaba allí por el proceso terminal y... Pero bueno, lo tienes monitorizado y no recuerdo si fue a las cuatro de la mañana o no me acuerdo de la hora en concreto, es aquello que vas a tomar constantes y entras ¿no?, y lo vi como que se había movido mucho en la cama, y fue cuando le pregunté ¿Estás bien? Al señor y me dijo que no. Que estaba muy cansado...".

Aparece el razonamiento en transición mediante el cual la enfermera interpreta la situación clínica del paciente, al observar un cambio en su comportamiento, ese incremento de movimiento en la cama que le lleva a preguntarle acerca de su estado y que va encaminado a clarificar su interpretación de la situación como un empeoramiento. Tal y como expone Patricia Benner: "Cuando las enfermeras conocen bien a los pacientes, son capaces de identificar, comprender e interpretar las necesidades del enfermo".¹ La comprensión clínica que tiene, por el aprendizaje debido a la experiencia, hace que se desarrolle una agudeza perceptual al respecto de pequeños cambios clínicos.

La enfermera experta posteriormente reflexiona al respecto de este conocimiento del cambio en la condición del paciente:

"Si, estaba, claro, le preguntas si le pasa algo porque se estaba muriendo, y sabes qué pues bueno, que este señor, es que no me acuerdo, no recuerdo ni el diagnóstico, no sé, esas cosas se te olvidan. Yo creo que... Es que debía de ser coronario por lo que es ¿no? Y supongo que llega un punto que notas un malestar, que este señor si había tenido un infarto, pues eso, llega un punto en que el corazón no bombea, y hay un bajo gasto, y bueno, y hay un malestar, y entré y le pregunté qué le pasaba, y si tenía dolor, si se encontraba bien, y dijo que no. Y le pregunté ¿quieres ponerte de algún lado en concreto? y me dijo sí, del derecho, y le puse del lado derecho y empezó... [llora]. Eh, cuando entré el señor ya estaba con estertor ¿no?, este estertor de que va a hacer una parada respiratoria y, bueno, lo puse de lado, le pregunté si estaba a gusto de lado y me dijo que sí [...]."

La experiencia acumulada hace que la variación en el estado del paciente prepare a la profesional para una respuesta, en este caso, la presencia de un tipo especial de estertor le indica la inminente parada respiratoria y le guía a proporcionar los cuidados adecuados a la situación terminal de la persona. La enfermera realiza una distinción cualitativa entre un "estertor" genérico, y "este estertor de que va a hacer una parada respiratoria". Esta distinción la hace, como ya se ha comentado, en base a la experiencia, al saber acumulado de conocer a una determinada población de pacientes y sus respuestas típicas y modelos. Sin embargo, este conocimiento no es sólo de los patrones típicos de respuestas, es el conocimiento del paciente en concreto, resultado de la interacción con él, que la lleva a un conocimiento en profundidad de la persona. Otro ejemplo de distinción lo encontramos en la descripción que hace de los indicadores de dolor en los pacientes sedados que, como ella relata, no solo es expresado con palabras:

Están sedados y con analgesia, porque el hecho de estar moviéndote, con los cambios posturales solo, eh bueno, todo eso produce dolor, crea una reacción en el cuerpo, bueno, el dolor no solo es expresado con palabras. El cuerpo reacciona ante el dolor. Y muchas veces... ellos van bajando la sedación, van bajando la analgesia, pero claro, eres tú la que está allí. Eres tú la que ves la cara que pone cuando le mueves, que dices: es que me da vergüenza moverle, es que no quiero, es que me siento mal porque le estoy haciendo daño."

Distinción cualitativa también es la que implica comprensión ética sobre lo bueno, sobre adoptar una determinada posición en la situación,² como la decisión que toma de no mover al paciente con dolor o respecto al acompañar o no a las familias en el momento de la muerte, y que en este caso en concreto le lleva a entender la necesidad y demanda de acompañamiento al paciente y su nieto:

Yo creo que cada caso es diferente, porque hay familias [...]. Pienso que cada persona es un mundo y tú tienes que dar en función de la demanda que te estén dando. Es la persona que estaba explicando, que en ningún momento quería salir de allí. Yo creo que es porque quería estar en todo el proceso, y claro, mientras le explicaba lo que estaba pasando porque yo creí que lo necesitaba, luego no le pregunté si había hecho bien o mal, simplemente le estaba dando lo que creía que necesitaba."

Hay situaciones como la que se relata, en que el juicio ético y clínico lleva a la profesional a plantear un porqué, en este caso por qué no se puede aumentar la morfina, y dar una respuesta de qué y cómo se puede solventar la situación en beneficio del paciente, con un añadido de otro tipo de medicación, por ejemplo:

y si te dicen que no, pues siempre pido una justificación: ¿y por qué no puede llevar más analgesia no? o ¿por qué no puede llevar la morfina más alta? O, yo siempre pregunto ¿por qué? Si explicas una causa fisiológica, que me digas, no es que este paciente no puede llevarlo por esto, por esto y por esto, pues a lo mejor estaré conforme y entenderé que no puede llevar, y ya está. Es que es por ejemplo el caso de... la morfina disminuye el peristaltismo, y si se quiere iniciar una nutrición enteral, si lleva la morfina muy alta no vamos a poder y también es importante iniciarla rápido porque las vellosidades no se atrofien, para que haya un ritmo, bueno que el estómago, a veces al segundo día de ingreso aunque esté intubado se intenta iniciar para que sea todo lo más fisiológico posible. Claro si llevan morfinas muy altas es imposible. Pero bueno, a veces tienes que hacer un... bueno, qué prevalece más ¿no? pues pongamos otro tipo de analgesia."

En el siguiente párrafo surge de nuevo la conjunción de juicio clínico y ético, que lleva a la enfermera a plantearse la transgresión de determinadas normas con tal de conseguir unos resultados óptimos para el paciente y sus familias:

Enfermera: "Claro, es que aquí es una cosa ilegal, sí que haces cosas, pero sobre todo por el dolor. Muchas veces, yo sé que es ilegal todo esto, pero, es así, por ejemplo, cuando haces curas, según que curas de cirugía, duelen mucho, estén sedados, intubados o lo que sea, tú lo ves, porque no se mueve, porque se taquicardiza, y pones bolus de medicación que no apuntas. Porque a veces pones, es que el Fentanest, yo es que, bueno, es que hemos tenido gente de cirugía con, bueno con barrigas completamente abiertas, desde el pubis hasta aquí, todo, y hacer la cura de todo eso, y aquella mujer estaba intubada, sedada y se retorcía de dolor... y claro tiene medio bolus de Fentanest para curas, y dices ¿medio? Igual le he puesto Fentanest y medio, o dos o no registras todo lo que pones. Pero bueno. No me siento mal por hacerlo. ¿Qué le va a producir? ¿Dependencia del Fentanest? Pues ya se la quitará".

Entrevistadora: "Lo importante es que en ese momento no tenga dolor".

Enfermera: "No. Es que es importante porque hay gente que por el dolor hace un infarto. Y nos ha pasado, gente de cirugía, que se les restringe la analgesia, por, bueno pues yo qué sé, porque mucha analgesia produce atrofia muscular, no sé qué, no sé cuántos y que resultó que se le restringía la analgesia, esta persona sufría mucho y acabó haciendo un infarto, por dolor. Y dices, pues bueno, si te quedas adicto al Fentanest, pues ya harán algo para quitártelo."

Entrevistadora: "en ese momento lo importante es otra..."

Enfermera: "Yo pienso que sí. Porque es que a lo mejor sabes que no van a salir del hospital y dices, qué más da, tú te crees, porque no vaya a poder caminar, si igual ni sale de aquí. ¿No? Pues que no sufra. Yo lo tengo muy claro. O mueves la sedación porque a lo mejor lo vas a mover, y dices, no pues mejor en vez de que esté en Ramsay 4 pues que esté con 6. Y no sienta tanto dolor. Pero bueno, eso en general lo hacemos todas".

El transcurso de la situación inicial hace que la enfermera perciba un nuevo cambio, una nueva transición (razonamiento en transición) y, basándose en la respuesta del paciente y su familiar, reelabore, modifique sus prioridades (pensamiento en acción) adquiriendo un compromiso emocional e interpersonal con el paciente y su nieto:

"[...] y, bueno el nieto, salió, el nieto me preguntó que cómo estaba su abuelo, y le dije, bueno la verdad es que ya estaba en el proceso que yo creo que no tardará muchas horas. Y nada, volvió a entrar el nieto, y claro tienes el monitor y este señor tenía monitorización de respiración también. Y el monitor pitó apnea, fui adentro y el señor ya había hecho una parada respiratoria, el nieto estaba dentro... Y me quedé con ellos, mientras se moría. Y yo le iba explicando al nieto, lo que estaba pasando, le expliqué, pues mira ahora es la parada respiratoria, y bueno, pues en unos minutos hará la parada cardíaca, lo veremos en el monitor y ya estará no,..."

Otro ejemplo de enlace clínico y ético lo conforma el relato de otra situación vivida en los comienzos de su trabajo con críticos, en la que, tras reconocer la falta de habilidad técnica se toma la decisión de no abordar un determinado procedimiento:

"Recuerdo que tuve muy buena actuación, porque claro, yo no sabía, tenía que poner un catéter arterial, que no había puesto nunca y dije, yo sinceramente no lo quiero poner porque no tengo experiencia y creo que no es el momento en que yo vaya a experimentar ponerlo en, bueno, y todas éramos nuevas en el servicio, no sé con quien estaba trabajando, y lo puso la doctora, no sé, recuerdo que me supo mal no tener experiencia, no porque entonces todo recae, mucha responsabilidad en el médico ¿no?, y bueno estamos en un servicio que la verdad, todos nos llevamos bien y dices, pues bueno, no me sale esto, hazlo tú y no pasa nada, pero, claro, se supone que tú tienes que responder delante de ciertas situaciones, era nueva en UCI, pero ya llevaba años de experiencia de enfermera ¿no?, pero bueno, lo recuerdo".

De igual manera, el reconocer lo que es bueno en una situación y adoptar una posición al respecto guía el juicio clínico y ético de la profesional experta, que reconoce la aparición de cansancio tras cuidar un periodo largo de tiempo al mismo paciente y decide pedir un cambio con tal de proporcionar los cuidados óptimos:

Entrevistadora: "¿Lo hacéis de forma habitual el rotar cuando ya lleváis mucho tiempo con un paciente?"

Enfermera: "Ah, cada uno lo. yo por ejemplo si veo que voy a coger unos días de fiesta y voy a volver a llevar al mismo paciente que lleva un mes ingresado, que además, yo que sé, que tiene muchas necesidades de curas, yo que sé, de cirugía, tenemos muchos de cirugía y son curas muy largas y muy pesadas, pues tú dices, con toda la sinceridad: es que no quiero llevarlo, necesito descansar, y cambias."

Entrevistadora: "Y entre los compañeros no hay problemas"

Enfermera: "Hay con gente que sí y con gente que no. Pero bueno, ahí está, yo que sé..."

Entrevistadora: "Tú piensas que es positivo"

Enfermera: "Sí, porque llega un punto que te das cuenta de que ya no estás dando los cuidados que tendrías que darle, porque te agota. Es que, claro, ya piensa que solo llevamos dos pacientes, ¿no? y has de entender la demanda que tienen si ya solo puedes llevar dos. Y es pues, no sé, cada día la misma cura, cada día lo mismo, es que te agota y entonces cuando coges uno nuevo, es como que revives, dices va bueno, hago otras cosas nuevas, yo que sé, es necesario. Cuando te das cuenta cambias. Por ti y por el paciente, para que tenga mejores curas. Pero bueno yo creo que eso es lícito, no sé, y lo bueno reconocerlo y hacer el cambio, no creo que tenga nada de malo".

Frente a la habilidad de implicación y la respuesta emocional que la enfermera da, encontramos un reconocimiento de la posición propia de grado de involucración con la situación clínica en concreto, que la llevan a situarse en un punto de compromiso interpersonal u otro en función del paciente o familia en concreto:

"Sí. No sé, a veces pienso ¿que hago? si hago una barrera, o es que no sé afrontar a la muerte, pero que pienso que no, porque por experiencias de la vida he tenido cara a la muerte muy directamente a nivel personal. Se me han muerto muchos amigos jóvenes, no sé, mi abuelo, diferentes cosas, mi padre, y, no se, en relación a la muerte allí me afecta simplemente cuando es una persona joven, cuando es una persona mayor tengo muy claro que es ley de vida. Y también te acuerdas en función de la reacción de la familia. Hay familias que interactúan mucho contigo. Y, lo que sí que no lo llevas bien, al menos yo, es el sufrimiento de la familia. Hay gente que se muere, y las familias entran, lo ven, lloran, y se van. Y luego hay otras familias que, no sé por qué, notas más su sufrimiento."

Finalmente se concluye el análisis de la narrativa con una frase de la entrevistada que refleja el sentido de buena práctica que rige su día a día:

"Sí porque yo no he estado en ninguna otra UCI, pero tengo claro que nosotras cuidamos muy bien a los pacientes. Yo lo tengo muy claro, que todas en general, estamos mucho por ellos. Es que además se ve por el hecho de que, nosotras no tenemos úlceras. Y eso quiere decir un buen cuidado hacia la persona. Y los cuidamos en todos los sentidos, yo creo que, yo creo que lo hacemos muy bien. Hay algunas cosas que a lo mejor se pueden mejorar, evidentemente, pero, yo creo que trabajamos muy bien, el servicio de UCI, y que somos todas muy humanas, y que estás mucho por la persona".

 

Bibliografía

1. Mejía Lopera, M^a Eugenia. Aplicación de algunas Teorías de Enfermería en la Práctica Clínica. Index Enferm. 2008 Sep; 17(3): 197-200. Disponible en http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962008000300010&lng=es&nrm=iso [citado 20-4-2009].        [ Links ]

2. Benner P, Hooper-Kyriakides P, Stannard D. Clinical Wisdom and Interventions in Critical Care: A Thinking-In-Action Approach. Philadelphia: Saunders; 1998.        [ Links ]

3. Acebedo-Urdiales, Sagrario; Rodero-Sánchez, Virtudes; Vives-Relats, Carmen; Aguarón-García, María Jesús. La mirada de Watson, Parse y Benner para el análisis complejo y la buena práctica. Index Enferm. 2007 16(56): 40-44. Disponible en http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962007000100009&lng=es&nrm=iso [citado 20-4-2009].        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
barrodhei@hotmail.com
hbartel@xarxatecla.cat

Manuscrito recibido el 12.6.2009
Manuscrito aceptado el 5.8.2009