ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES

 

Actividades cotidianas de usuarios de un servicio de salud mental: una investigación fenomenológica

Quotidian activities of mental health service users: A phenomenological study

 

 

Cíntia Nasi¹, Jacó Fernando Schneider¹

¹Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Este estudio tuvo por objetivo comprender las actividades cotidianas de usuarios de un Centro de Atención Psicosocial. Esos servicios son dispositivos estratégicos en la consolidación de la reforma psiquiátrica y en la promoción y rehabilitación psicosocial. Se trata de un estudio cualitativo, con la utilización del referencial teórico-metodológico de Alfred Schutz. El sitio en que se llevó a cabo el estudio fue un servicio de salud mental en la ciudad de Porto Alegre, Brasil. La recolección de los datos ocurrió en el periodo de abril hasta junio de 2008, por medio de una entrevista fenomenológica, con 13 usuarios. Se realizó un análisis comprensivo de los testimonios, del cual surgió la categoría concreta que trata del desempeño de diversas actividades en el cotidiano de los usuarios. Con este estudio se pudo comprender que con la atención brindada en el modo psicosocial los usuarios circulan por distintos espacios y desarrollan diversas actividades.

Palabras clave: Salud Mental, Servicios de Salud Mental, Enfermería, Investigación Cualitativa.

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ABSTRACT

This study had the objective of understanding the quotidian activities of users of a Psychosocial Care Center. These services are strategic devices to consolidate the psychiatric reform and to promote psychosocial rehabilitation of people under psychological stress. It is a qualitative study, which follows the theoretical and methodological references from Alfred Schutz´s phenomenological sociology. The local of the study was a mental health service in Porto Alegre City, Rio Grande do Sul State, Brazil. Gathering of data was accomplished during the period from April to June, 2008, by phenomenological interview, with 13 users of the service. It was realized comprehensive data analysis, from which emerged a category about the performance of several activities in the quotidian of the users. With this study it is possible to understand that, with the service propitiated by the psychosocial services, the users are living in different social spaces and performing several activities.

Key words: Mental health, Mental Health Services, Nursing, Qualitative Research.

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Introducción

Las transformaciones por las cuales la atención en salud mental ha pasado en los últimos años se pusieron en marcha con la reorientación del modelo de atención a la salud, cambiando de un modelo asilar (institucional, basado en el internamiento) a un modelo psicosocial. En ese proceso, los Centros de Atención Psicosocial (CAPS) surgen como dispositivos estratégicos en la consolidación de la reforma psiquiátrica y como instrumentos para la promoción de la rehabilitación psicosocial de los sujetos en sufrimiento psíquico. El modo asilar enfatizaba las determinaciones orgánicas de los problemas, el tratamiento era enfocado hacia los hospitales psiquiátricos, con énfasis en la terapia medicamentosa y se consideraba poco la existencia del sujeto como alguien que posee deseos y necesidades. Las intervenciones se centraban tan sólo en el sujeto, con pocos acercamientos a la familia y su grupo social.¹ En ese modo, el cotidiano de los sujetos en sufrimiento psíquico se marcaba por la presencia de la enfermedad, del sufrimiento, con la anulación de sus derechos de ciudadano, pérdida de la autonomía, restricción en actividades laborales, de diversión y en los cambios sociales.

Contraponiéndose a ese modo, el movimiento de la reforma psiquiátrica brasilera, iniciado en fines de la década de 1970, hace cuestionamientos con relación al modelo psiquiátrico tradicional. Dicho movimiento busca reorientar ese modelo de atención para que se haga la desinstitucionalización del cuidado en salud mental, lo que implica no solamente la creación de servicios que sustituyan el manicomio, sino también la consideración de nuevas maneras de ver y tratar la locura. Con la reforma psiquiátrica, se pretende hacer efectivo un modo psicosocial, el cual pasa a considerar los factores políticos y biosicosocioculturales como determinantes en la atención. Para que ese modo se realice, es necesario adoptar la noción de atención psicosocial, que incluye un conjunto de acciones teórico-prácticas, político-ideológicas y éticas, orientadas por la pretensión de sustituir no sólo el modelo asilar, como también el propio paradigma de la psiquiatría y se propone abrirse a la inclusión de innovaciones en ese campo.²

Una de esas innovaciones, que busca operar con otra connotación teórica y técnica que no la de la psiquiatría tradicional, es el CAPS. Sus fundamentos destacan que la atención a los sujetos en sufrimiento psíquico debe brindarse por un equipo que actúe de forma interdisciplinaria. Además, esa modalidad de servicio debe promover acciones que posibiliten la rehabilitación psicosocial de sus usuarios, por medio de actividades comunitarias para la integración social de los sujetos en sufrimiento psíquico en la comunidad, posibilitándoles que ejerzan la ciudadanía, un mayor grado de autonomía e interacción social. Los fundamentos del trabajo del CAPS se basan en el cuestionamiento, en la reflexión, en la elaboración y, sobre todo, en la experimentación de relaciones interpersonales más dialógicas. Algunos profesionales del CAPS reconocen que ese servicio produce efectos benéficos a los usuarios, a medida que pone en acción la llamada "clínica del encuentro", la cual se basa en el diálogo, escucha interesada, producción de intersubjetividades, cambios y repartos. Además, en el trabajo del CAPS es fundamental la humanización de las relaciones interpersonales, de las acciones de un conjunto de tecnologías, sofisticadas y complejas, que abarcan acciones de acogida, espacios de interlocución, estrategias de autonomización y de integralidad del cuidado.³

Se preconiza que en los CAPS se ofrezcan diversas actividades a los usuarios y familiares, como la utilización de grupos y talleres terapéuticos, actividades de generación de ingreso, medios de inclusión social; con el objetivo de ofrecer atención, promover la rehabilitación psicosocial y la inserción de sus usuarios en diversos espacios sociales. Esas nuevas posibilidades de atención en los CAPS pueden significar una modificación en el cotidiano de los sujetos en sufrimiento psíquico, pasando de una cotidianidad marcada casi exclusivamente por la internación psiquiátrica, con aislamiento y segregación, a un universo de reinserción social. La atención en salud mental ofrecida en el CAPS busca promover la salud y la calidad de vida de los sujetos en sufrimiento psíquico, de su familia y de la comunidad. En esa modalidad de servicio, la utilización consciente de las tecnologías relacionales en salud por los profesionales es una importante estrategia de consolidación de un modelo de atención que busca el reconocimiento de la dignidad humana, el respeto a la autonomía y la defensa de la ciudadanía de los sujetos en sufrimiento psíquico y sus familias.⁴

Para algunos usuarios, el CAPS surge como un servicio que favorece la rehabilitación psicosocial por medio de la reducción del número de internamientos y del aumento de la autoestima; como un servicio que brinda una atención de calidad, superior a las demás en que realizaron tratamiento; y como un lugar en que obtienen apoyo, semejante a un apoyo familiar. Sin embargo, sugieren algunas mejoras que podrían ocurrir en el CAPS, como la diversificación de las actividades ofrecidas en el servicio, la instrumentalización para la generación de ingreso y para la disminución de la sobrecarga familiar, la mejora en las comidas y en la estructura física del servicio.⁵

Para que el CAPS realmente promueva la rehabilitación psicosocial es necesario que usuarios, familiares, profesionales del servicio y la comunidad en general se impliquen y se movilicen en ese proceso. La rehabilitación psicosocial tiene como punto fundamental la construcción de la plena ciudadanía de los usuarios, lo que conlleva una estrategia que implica en el cambio de toda la política de los servicios de salud mental y es un proceso de reconstrucción centrada en tres ejes prioritarios de la vida: la casa, el trabajo y la diversión.⁶ La rehabilitación se configura como un conjunto de estrategias que tiene el objetivo de aumentar las posibilidades de intercambios sociales y la valoración de la contractualidad y solidaridad, posibilitada por cambios de las relaciones de tutela para relaciones de contrato en los servicios de salud mental.⁷

En este trabajo se pretende comprender si los CAPS han promovido la rehabilitación psicosocial de sus usuarios, si ellos han ejercido efectivamente sus derechos de ciudadanos, circulado por diferentes espacios sociales y desempeñado diversas actividades sociales. Este estudio se torna relevante, pues podrá ayudar a los equipos de salud mental a conocer la comprensión que los usuarios de un CAPS tienen sobre su cotidiano, específicamente acerca de las actividades sociales que han o no desempeñado. Además, el estudio puede proporcionar que el equipo reflexione sobre el trabajo que han desarrollado en el CAPS y si lo han hecho buscando la promoción de la rehabilitación psicosocial.

 

Metodología

Se trata de una investigación cualitativa, de abordaje fenomenológico, con la utilización del referencial teórico-filosófico de la sociología fenomenológica de Alfred Schultz. Dicho referencial busca escuchar a los sujetos, considerando sus subjetividades, en el intento de revelar la esencia de lo vivido. Schutz parte de los postulados establecidos en los conceptos elementales de la fenomenología de Husserl y en los estudios de la sociología comprensiva de Max Weber para fundamentar la estructura de una Sociología Fenomenológica. Por medio del diálogo de la sociología con la fenomenología, Schutz permitió la observación del comportamiento humano desde diversas perspectivas, contribuyendo a la construcción del conocimiento en el área de las ciencias humanas y sociales.⁸ En las investigaciones en salud mental, especialmente en las que van en dirección al movimiento de la reforma psiquiátrica, se hace pertinente la utilización del referencial de Alfred Schutz, ya que, tanto en la salud mental, como en la sociología fenomenológica, se quiere dar "voz" a los sujetos, considerando sus singularidades, deseos y subjetividades.

El campo del estudio fue un CAPS ubicado en el municipio de Porto Alegre, Rio Grande so Sul, Brasil. Se investigaron 13 sujetos usuarios del CAPS, elegidos al azar, que fueron identificados en la redacción por la sigla E acompañada del número correspondiente al orden de las entrevistas. De los 13 usuarios entrevistados, nueve son mujeres y cuatro varones, las edades varían de 25 a 56 años, ocho están solteros, cinco están separados y uno está casado.

La recolección de los datos sucedió en el periodo de abril hasta junio de 2008, por medio de una entrevista fenomenológica, con la siguiente cuestión orientadora: "Dígame lo que hace usted cotidianamente". Las entrevistas sucedieron en el CAPS, se grabaron y, posteriormente, se transcribieron en su totalidad.

La recolección de los datos se terminó cuando las informaciones recolectadas en las entrevistas con los sujetos del estudio empezaron a repetirse. Para el análisis de las informaciones que emergieron de las entrevistas se utilizó la convergencia de aquellas, sometiéndolas al análisis fenomenológico, de acuerdo con el referencial de Alfred Schutz, además de la utilización de literatura del área de la salud mental para enriquecer las discusiones. Para desvelar las vivencias expresadas en los discursos de los usuarios del CAPS se siguieron los siguientes pasos:⁹ lectura de los discursos; identificación de la cuestión orientadora y la búsqueda por afirmaciones que presentasen significados; postura reflexiva delante de las afirmaciones significativas para realizar la descripción de lo que se expresaba; búsqueda de convergencias de las unidades de significado, reuniendo afirmaciones significativas para construir las unidades temáticas; comprensión ligera y mediana de los discursos a partir de las unidades temáticas; y la interpretación comprensiva a fin de revelar la comprensión del modo que los usuarios vivencian su cotidiano.

Con el agrupamiento de convergencias se construyeron cinco categorías concretas que expresan que el usuario vive su cotidiano de la siguiente manera: experimentando el sufrimiento psíquico; desempeñando diversas actividades; considerando el CAPS como una dimensión de su cotidiano; destacando el trabajo como relevancia intrínseca; y estableciendo relaciones sociales. En este artículo, se optó por discutir la categoría concreta en que los usuarios relatan sobre el desempeño de sus actividades cotidianas.

Se tomaron en cuenta los aspectos éticos sobre la investigación involucrando seres humanos, en que se incluyen la garantía del sigilo y el anonimato de los sujetos participantes de la investigación por medio de la firma del consentimiento informado. El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Secretaría Municipal de Salud del Municipio de Porto Alegre, bajo el parecer N^o 001.006314.08.2.

 

Resultados y discusión

Al relatar sobre su cotidiano, los usuarios del CAPS demuestran que aquél está traspasado por una diversidad de actividades sociales, tanto acciones que se desarrollan en su propio domicilio, como actividades de diversión, de cultura y deporte que realizan en el espacio ampliado de la sociedad. En ese estudio se relacionan las actividades cotidianas de los usuarios con el concepto propuesto por la sociología fenomenológica de acción social. Es importante señalar que esas acciones sociales ocurren en el mundo de la vida cotidiana que es el ámbito de las prácticas sociales. Las acciones de los sujetos integran un sistema de planes para un ámbito específico del mundo cotidiano, o sea, planes para un día, para un año, para el trabajo, para el ocio, que poseen su lugar en un plan de vida más o menos determinado.¹⁰

Una acción social designa la conducta humana como un proceso en curso, proyectada por el actor social con anterioridad, con base en un proyecto. El término acto designa el resultado de ese proceso en curso, es decir, es la acción ya realizada. Ya el proyecto de las acciones es una fantasía motivada por la intención posterior de desarrollar el proyecto y se relacionan con el acervo de conocimiento a su alcance que el actor posee.¹¹

Las actividades domésticas de los usuarios pueden considerarse como acciones conscientes, puesto que, antes que se realice determinada acción, ya tienen en mente una imagen de lo que será hecho, o sea, es un acto planeado.¹¹ En los siguientes pasajes los usuarios describen la ejecución de las actividades domésticas en el domicilio o en albergues para aquellos que se encuentran viviendo en esos lugares: "Soy ama de casa, lavo, paso, cocino, mi día-a-día cuando puedo hacer las cosas es así, cuando estoy más animada" (E13). "Vengo al albergue, limpio el baño, la habitación […] estando allí limpiando, lavando, barriendo, me siento bien" (E3).

En el relato sobre las actividades de la vida diaria los usuarios enfatizan los cuidados con la limpieza de la casa, o sea, demuestran que poseen una rutina de actividades. Con los testimonios se identifica que la realización de acciones en el domicilio contribuye a que el usuario se sienta bien, consiguiendo cuidar de sus actividades domésticas, aunque esté en sufrimiento psíquico. La realización de esas actividades domésticas demuestra que los usuarios han conseguido cuidar de sus actividades, cuidar de sí mismos, en fin, organizar su vida diaria.

En un estudio acerca de la vida cotidiana después de contraer la enfermedad mental los usuarios apuntan que la realización de quehaceres domésticos es uno de los primeros pasos para que puedan conquistar, autonomía y vivir en la sociedad sin necesitar del auxilio diario de otras personas. Asimismo, de esa percepción de los usuarios también sus familiares señalaron que los quehaceres domésticos son una forma de valoración de las capacidades del sujeto en sufrimiento, lo que remite a la estabilización de los síntomas de la enfermedad, además de ser una forma de inclusión y aceptación en la propia familia.¹² Se considera que el desarrollo de actividades domésticas por los usuarios puede significar que han adquirido niveles mayores de autonomía, además de poder ser un factor percibido como importante en las relaciones sociales con sus familiares. Esas actividades pueden ser incentivadas ya en el espacio del CAPS, puesto que se valora el trabajo terapéutico focalizado hacia las acciones cotidianas como una herramienta importante del proceso de rehabilitación psicosocial.¹³

Algunos usuarios al hablar de su cotidiano, relatan las actividades de recreo que realizan en el día a día en sus casas, como ver la televisión, escuchar radio, jugar a la pelota y al ping-pong o leer. Señalan que esas actividades les ayudan a distraerse y a sentirse bien. "Me gusta leer, escucho música, veo a la televisión [...] puedo llenar el tiempo, para distraerme" (E9). "Me gustar jugar a la pelota, ahora que mi hermano y yo armamos una mesa de jugar al ping-pong en casa" (E10).

Los usuarios demuestran que desarrollan acciones en casa que les sean placenteras, como las ya mencionadas. Con esas actividades de diversión buscan distraerse, una forma agradable de pasar el tiempo, además de poder compartir alguna actividad con un familiar. La realización de esas actividades de diversión, cultura, entretenimiento y deportes contribuye a que los usuarios del CAPS sientan que pertenecen a la vida social de la comunidad y les posibilita asumir el protagonismo delante de sus propias vidas.

Cabe destacar que elementos de diversión, como esos mencionados por los usuarios, son importantes en el cotidiano de usuarios de un CAPS, ya que, el desarrollo de actividades de diversión, juntamente con la residencia y el trabajo, es un elemento fundamental para el proceso de rehabilitación psicosocial.⁶ A partir del momento en que los usuarios están involucrados en actividades de entretenimiento que son elegidas y deseadas, pueden sentirse como participantes de la vida cotidiana de la comunidad, insertados en su medio social y ejerciendo su ciudadanía.

Un usuario al hablar sobre su cotidiano menciona la realización de algunas actividades que se desarrollan de acuerdo con un proyecto para su futuro, según se puede evidenciar en el siguiente pasaje: "Me preparo para leer algo, un libro, hay periódicos también, algo que sea objetivo, que me sirva en el futuro" (E11). Con esta expresión es evidente que la usuaria se preocupa en realizar una acción, la lectura, con el propósito de obtener conocimiento para el futuro. Así, esa acción es una actividad consciente, espontánea, voluntaria, motivada y orientada hacia una acción futura. O sea, la usuaria hace un plan, un proyecto, planeando una acción futura.

El planear consiste en una anticipación de eventos futuros por medio de la imaginación. El proyecto es una fantasía motivada por la intención posterior. En el proyecto se sabe que lo que es anticipado encierra horizontes en abierto que pueden o no concretarse.¹¹ El proyecto es una fantasía de la actividad espontánea de la consciencia, un producto de la imaginación del sujeto, una concepción imaginaria del acto. En el momento en que la acción se realiza, la actividad reflexiva no fue adoptada y el sujeto sólo tiene en mente los "motivos para" de determinada acción, los cuáles son eminentemente subjetivos.¹⁴

En la vida cotidiana de los usuarios aparecen elementos como paseos, caminatas, idas al CAPS, participación en actividades culturales como conciertos y visitas a familiares. En los discursos que están a continuación se evidencian algunos sitios que los usuarios suelen frecuentar: "Salgo a dar una vuelta, voy al Gasómetro caminar" (E4). "En los fines de semana he ido a la casa de mi hermana, es bueno ir a lo de los parientes, de paseo" (E6). Con esos relatos se identifica que los usuarios salen de casa para la realización de paseos habituales de cualquier ciudadano, como paseos en el barrio en que residen, caminatas y la visita a familiares. A partir de esos relatos, se puede comprender que la rutina de usuarios atendidos en un CAPS puede equivaler a la de cualquier ciudadano, con la libertad de circular por los espacios que deseen.

Esa realidad de los usuarios de un servicio del modelo psicosocial no era posible con el tratamiento en el modelo asilar, en que los pacientes permanecían gran parte de sus vidas institucionalizados, sin el derecho de circulación en la sociedad. La realización de ese cambio en el cotidiano de los usuarios ha sido propiciada por el surgimiento de servicios de acuerdo con el modelo psicosocial, como los CAPS, así como por el cambio del paradigma asistencial. Desde esa perspectiva, la atención no debe centrarse solamente en el servicio especializado en salud mental y en las manifestaciones sintomatológicas de los usuarios, sino que la organización de la atención debe dirigirse hacia la inclusión de los usuarios en el espacio de la ciudad, considerando las singularidades y potencialidades de cada uno.

Se entiende, entonces, que con el modo de atención psicosocial, especialmente en servicios como el CAPS, el cotidiano de los usuarios se modifica, de un cotidiano anteriormente marcado por la internación y la segregación en hospitales psiquiátricos, a una cotidianidad en que es posible que ejerzan su ciudadanía y conquisten la reinserción social. En ese sentido, la creación de nuevos servicios de salud mental no significó solamente una alternativa a la interacción, sino también la apertura de una posibilidad de un trabajo comunitario que posibilite la reintegración al contexto social, pudiendo generar nueva significación individual y social a las personas en sufrimiento psíquico y sus familiares.⁷

Con los discursos de los usuarios del CAPS acerca de sus actividades cotidianas se verifica una diversificación de acciones realizadas por ellos. Sin embargo, algunos usuarios todavía muestran que su cotidiano es resumido, que no realizan muchas actividades, que los lugares que frecuentan son pocos, como queda claro en los discursos que siguen: "Cuando no estoy tan animado ya no hago mucha cosa, no me lavo la ropa o no me la plancho" (E13). "Además de mis dormidas de día, de mis caminatas, de los estímulos de la tele […] no tengo mucho que decirte, es muy resumido" (E4). Con esos relatos se comprende que, pese a que muchos usuarios hayan comentado sobre sus actividades diarias, hay algunos que consideran que no realizan muchas actividades, que su cotidiano todavía se limita a determinadas acciones. Esto parece suceder tanto debido al sufrimiento psíquico en que se encuentran, como por el desconocimiento o por falta de incentivo para la participación de acciones en la comunidad.

Para posibilitar la construcción de la inserción social, algunos usuarios sugieren que se empiece a partir de la constitución y la valoración de las actividades cotidianas, como diversión, deporte y actividades domésticas. Estos declaran que desean tratarse, cuidar de la salud, constituir familia, tener amigos, trabajar; o sea, desean una vida cotidiana insertada en la comunidad y un proceso de rehabilitación exitoso. Es necesario que esas actividades de la vida cotidiana sean consideradas por los equipos de salud mental en la atención a los sujetos en sufrimiento psíquico, posibilitándoles inserción social, promoción de autonomía y la construcción de un lugar social.¹²

Esos deseos, necesidades, dificultades de inserción social deben ser foco de atención de los equipos de salud mental y, entre esos, los equipos de enfermería, con el propósito de facilitar que los usuarios venzan las barreras de prejuicio y exclusión históricamente heredadas por ese grupo de sujetos. Así, aunque el CAPS ha contribuido a que los usuarios desarrollen diversas acciones en su cotidiano, tanto domésticas, como de paseos y diversión, ese movimiento debe ser continuo e intensificado en el servicio. Los equipos del CAPS deben propiciar que los usuarios tengan proyectos de acciones futuras, que sean acciones motivadas, que les despierten interés y placer, posibilitándoles que cada vez más se sientan realmente insertados en la vida cotidiana de la comunidad.

 

Conclusiones

Ese estudio tuvo el objetivo de abarcar las actividades cotidianas de usuarios de un CAPS, utilizando el referencial teórico-metodológico de la sociología fenomenológica. Se puede entonces aclarar que los usuarios del CAPS han desarrollado diversas acciones en su cotidiano, lo que demuestra que poseen una rutina diaria que va mas allá de la atención realizada en el CAPS. En esas acciones del cotidiano, aparecen actividades domésticas, de diversión, de cultura, deportivas y religiosas, las cuales se presentan bajo la forma de actividades que generan motivación y placer.

Los usuarios se refieren a las actividades domésticas que realizan, aludiendo a la organización de sus vidas diarias. Aquellos que están viviendo en albergues describen la participación en diversas actividades en esos sitios, las cuales son importantes para su socialización, bienestar, integración con los demás residentes, además del aprendizaje para generar ingreso. Además, los usuarios relatan las actividades que les despiertan motivación y placer, como realizar lecturas, escuchar canciones, ver la televisión y realizar paseos.

La realización de dichas actividades en la vida cotidiana ha sido posible con la atención en el modelo psicosocial en servicios sustitutivos que buscan la reinserción social de sus usuarios. La atención en el CAPS ha favorecido la rehabilitación psicosocial y el ejercicio de la ciudadanía de sus usuarios, manifestado por medio de su participación en diversos espacios sociales y de la realización de diferentes actividades en la comunidad.

Pese a ello, las acciones del equipo del CAPS deben estar continuamente dirigidas hacia el incremento de esas actividades de inserción social de sus usuarios en la comunidad, posibilitando una mayor participación de los sujetos en sufrimiento psíquico en los diversos espacios sociales. Esas acciones deben estar interconectadas con los demás servicios de la red de salud mental para que sean resolutivas y posibiliten una mirada integral a los usuarios.

 

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Dirección para correspondencia:
Cíntia Nasi.
Rua Duque de Caxias
1350/107-Centro.
CEP: 90010281 Porto Alegre/ Rio Grande do Sul/ Brasil
cintianasi@yahoo.com.br

Manuscrito recibido el 19.10.2009
Manuscrito aceptado el 2.2.2010