ARTÍCULOS ESPECIALES

REVISIONES

 

Bases teóricas del estigma, aproximación en el cuidado de personas con herpes genital

Theoretical approaches of stigma, analysis in persons with genital herpes

 

 

Abdul Hernández Cortina¹, Miladis López Rebolledo²

¹Departamento de investigaciones, Facultad de enfermería Lidia Doce Sánchez, Ciudad Habana, Cuba.
²Departamento de Infecciones de Transmisión Sexual. Policlínico Joaquín Albarrán. Centro Habana, Ciudad Habana, Cuba

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo principal: analizar las diferentes perspectivas teóricas sobre el estigma y su aplicación en el dominio del herpes genital.
Metodología: se realizó una revisión bibliográfica de la literatura enfocada en una búsqueda de artículos en las bases datos EBSCO, CINHAL, SCIELO, MEDLINE y Social Science full text.
Resultados principales: se encuentran escasos estudios en la revisión bibliográfica realizada donde validen intervenciones educativas basadas en los marcos teóricos sobre el estigma en personas con herpes genital.
Conclusión principal: los diferentes marcos teóricos revisados sobre el estigma pueden ser útiles como marco de referencia en investigaciones de personas que padecen herpes genital.

Palabras clave: Herpes genital/ Estigma/ Infecciones de transmisión sexual/ VIH/SIDA.

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ABSTRACT

Objective: the aim of this manuscript is to analyze different stigma's theories in the context of persons with genital herpes.
Methods: reviews of the literature were searched in the EBSCO, CINHAL, SCIELO, MEDLINE and Social Science full text databases.
Results: there is a little evidence in the literature review about educational intervention in patient with genital herpes base on stigma's theories.
Conclusions: stigma's theories can be useful as a framework in the researches of persons with genital herpes.

Key words: Genital herpes/ Stigma/ Sexually transmitted disease/ HIV/AIDS.

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Introducción

El herpes genital es una enfermedad de transmisión sexual causada por el virus del herpes simple del tipo I y II. Debido a la cronicidad y las recurrencias de la enfermedad los pacientes tienen un impacto psicosocial desfavorable. Dentro de la dimensión psicosocial los pacientes con herpes genital pueden experimentar sentimientos de depresión, ira, culpa, angustia, autocrítica, disminución del interés sexual y disminución de la autoestima.^1-7 Otros pacientes expresan pánico y articulan la creencia que el herpes genital es debido a un castigo por su conducta promiscua.⁸ Jadack, Keller & Hyde, Keller, Jadack & Mims, identificaron problemas específicos como interrupción de las actividades de la vida diaria y miedo a la transmisión de la enfermedad.^9,10 Otro aspecto importante en las afectaciones psicosociales de los pacientes con herpes genital es el estigma.

Numerosas teorías han sido aplicadas en la explicación del estigma en el contexto del herpes genital, incluyendo la teoría de la atribución de Weiner y Corrigan (Attribution theory), la teoría social cognitiva de Albert Bandura, el modelo de la preocupación y los secretos de Smart y Wegner (The preoccupation model of secrecy) y el modelo evolucionista y exclusión social de Kurzban y Leary (Evolutionary Origins of Stigmatization: The Functions of Social Exclusion). El siguiente trabajo tiene como objetivo analizar las diferentes perspectivas teóricas sobre el estigma y su aplicación en el dominio del herpes genital.

 

Metodología

Se realizó una revisión bibliográfica de la literatura en las bases datos EBSCO, CINHAL, SCIELO, MEDLINE y Social Science full text. La combinación de los descriptores en estas bases de datos se realizó de la siguiente forma: herpes genital and impacto psicosocial, herpes genital and estigma, herpes genital and ansiedad, herpes genital and depresión, teoría social cognitiva. Los siguientes conceptos pero en inglés fueron buscados en las mismas bases de datos: Genital herpes and psychosocial impact, genital herpes and stigma, genital herpes and anxiety, genital herpes and depression, attribution theory, Goffman, self efficacy, Kurzban y Leary theory, preoccupation model of secrecy. Se realizó el análisis y síntesis de la información recogida basados en la taxonomía de Bloom.

Las definiciones del Estigma

Estigma proviene del término griego "stigmata", utilizado para describir una marca física, una quemadura o un corte en el cuerpo. Estigma significa pena, es un defecto moral o algo que debe ser evitado.¹¹ En la Grecia antigua los esclavos eran tatuados para evitar sus fugas, el instrumento por lo cual marcaban o tatuaban a los esclavos lo llamaban "stigma", el vocablo griego "stig" significa pinchazo.¹² La tradición en la investigación sobre estigma y los prejuicios provienen del sociólogo Goffman y el psicólogo Allport. Sus escritos tienen una gran influencia en las definiciones contemporáneas sobre la estigmatización de los seres humanos. En sus trabajos, el estigma y los prejuicios son conceptos complejos que acompañan las experiencias humanas. Goffman define el estigma como un atributo que une a la persona con un estereotipo indeseable, permitiendo a otras personas reducir las barreras desde la totalidad de una persona usual a una desacreditada, sin valor.¹³ Generalmente la investigación sobre estigma ha tomado dos caminos en su conceptualización, la discriminación interpersonal y la interacción con la sociedad con ansiedad. La primera forma de estigmatización está relacionada con el estrés producido en una relación interpersonal discriminante. La segunda es un estrés crónico producido anticipadamente previo a un tratamiento negativo por parte de la sociedad. Este estrés puede persistir aunque la persona no haya experimentado un tratamiento discriminatorio.¹³ Las consecuencias del estigma (desprecio y soledad) pueden ser similares a través de una variedad de condiciones estigmatizantes. Sin embargo las experiencias subjetivas del estigma pueden ser diferentes dependiendo de la condición. Por ejemplo, Goffman intentó caracterizar el estigma según sus características en abominación del cuerpo o características del cuerpo no hereditarias, las imperfecciones en el carácter individual relacionado con la personalidad o el comportamiento y el estigma tribal.¹³

Marcos teóricos sobre el Estigma

Teoría de la atribución de Weiner y Corrigan (Attribution theory). Explica las actitudes y las conductas estigmatizantes como un proceso cognitivo emocional en el cual las personas atribuyen la causa a la adquisición de una enfermedad en la cual ellos sienten cierto nivel de responsabilidad por haberla adquirido. Estas actitudes conducen a reacciones emocionales que incluyen la ira, sentimientos de culpa y auto castigo.¹⁴ La Teoría de la Atribución plantea dos constructos fundamentales, la controlabilidad y la estabilidad. La controlabilidad es el grado por el cual los individuos son responsables por su discapacidad. La estabilidad es el grado en el cual el individuo espera que su discapacidad responda al tratamiento con el tiempo.¹⁴ Teniendo en cuenta estos principios de la Teoría de la Atribución, numerosos estudios describen los sentimientos de culpa y de ira producto de la responsabilidad percibida de los pacientes con herpes genital por la adquisición de la enfermedad.^1-4 En la experiencia personal de los autores en el cuidado de pacientes con herpes genital se aprecia como estos pacientes se sienten culpables por haber adquirido esta enfermedad debido a una conducta promiscua, el no uso del condón y el no haber tenido sexo seguro.

En cuanto al principio de estabilidad, el herpes genital es una enfermedad que no tiene cura, además es una enfermedad caracterizada por brotes o recurrencias que en muchas ocasiones no está relacionada con ningún factor desencadenante por lo que los pacientes no tienen control en la aparición de las lesiones. Por otra parte los tratamientos no llegan a eliminar el virus, por lo que los pacientes a pesar de disminuir las recurrencias, no logran evitar la aparición de las lesiones, esto crea que los pacientes perciban falta de control sobre su enfermedad, conllevando a la ira, sentimientos de culpa, auto castigo y en ocasiones suicidios.

Teoría social cognitiva de Albert Bandura. En la teoría social cognitiva, la conducta, el esfuerzo y la persistencia son reguladas por la creencia en la auto-eficacia. La auto-eficacia tiene que ver con los juicios en la capacidad personal, ejercer una influencia específica en determinado dominio de la conducta a través de la valoración de la capacidad personal respecto a una tarea en la cual la persona puede producir una conducta necesaria.¹⁵ Bandura plantea cuatro fuentes de auto-eficacia, la experiencia maestra, la experiencia vicaria, la persuasión verbal y los estados fisiológicos. Estas fuentes de auto eficacia a través de los procesos mediadores (cognitivos, motivacionales, afectivos y desicionales) conducen a un incremento de la auto eficacia y por lo tanto lograba cambios de conductas en los pacientes. Este constructo ha sido empleado en diferentes estudios relacionados con el estigma. En este sentido Elliott reporta que los pacientes epilépticos que son estigmatizados experimentan menos niveles de auto eficacia.¹⁶ Vaught reporta que un aumento de la auto eficacia en pacientes con esquizofrenia disminuye el estigma en estos pacientes.¹⁷ Otros autores han utilizado este constructo como marco teórico para evaluar intervenciones psico-educativas para disminuir las consecuencias psicosociales y dentro de ellas el estigma en pacientes con herpes genital.^18,19

Los orígenes evolucionistas de la estigmatización, las funciones de la exclusión social (Kurzban y Leary). Esta teoría ofrece la explicación de los orígenes sociales de la estigmatización no desde la posición del estigmatizado si no desde la posición del estigmatizador. Esta propuesta busca los orígenes del estigma en la evolución de los seres humanos como seres sociales que necesitan mecanismos adaptativos para vivir en sociedad. Al igual que este sistema de vida en sociedad presenta ventajas en la evolución de los seres humanos provoca desventajas que son afrontadas según esta propuesta en un sistema cognitivo de exclusión designado a resolver los problemas adaptativos de la especie asociados con la vida en sociedad. Estos mecanismos adaptativos de exclusión constituyen el origen social de la estigmatización.²⁰ Según esta propuesta las personas son estigmatizadas debido a que son evaluadas negativamente o poseen una identidad averiada. Esta característica asumida por la sociedad o un grupo social es la base para rechazar o excluir a la persona con dicha característica excluyente. En otras palabras, el origen del estigma está en la forma en que la sociedad asume la característica como excluyente más que la característica misma. Estos autores consideran que la estigmatización se basa en valores y preferencias compartidas de un grupo social y no de la reacción personal o individual basada en preferencias idiosincráticas.²⁰ Para que la sociedad sea funcional deben existir frenos en la sociabilidad, estos frenos es el resultado de una necesidad de discriminación en la selección social, lo cual constituye un importante rol en generación del fenómeno del estigma.²⁰ Dentro de las causas psicológicas del fenómeno del estigma que describe esta propuesta se encuentran: (a) Cooperación bivalente, (b) explotación coalicional, y (c) evasión a parásitos o infestación. Debido a que no se encontraron evidencias de que la cooperación bivalente y la explotación coalicional sean las causas del origen de la estigmatización en las personas con herpes genital, explicaremos la tercera causa.

La evasión a parásitos es un grupo de adaptaciones designadas a prevenir contacto con aquellas personas consideradas diferentes ya que padecen de enfermedades producidas por patógenos que pueden ser trasmitidos o percibir que son trasmitidos aunque no lo sean.²⁰ Los autores emplean el término parásitos para designar cualquier tipo de germen (bacterias, virus, hongos, protozoos, gusanos, etc.) que se trasmita desde un organismo portador a uno huésped. Los parásitos producen un número de efectos en el organismo los cuales conducen a desviaciones del fenotipo del organismo huésped. Las "desviaciones" en el fenotipo son producidas por tres razones: (a) daños en la simetría de los organismos tales como marcas, lesiones, descoloración de la piel y anomalías en la conducta debido a daños en el sistema neuromuscular; (b) la presencia de parásitos activa el sistema inmunológico el cual es un mecanismo defensivo para eliminar y neutralizar la infección; y (c) evitar aquellos individuos que estén infectados.

Los seres humanos tienen un sistema de procesamiento de información que es bueno para detectar correlaciones de infecciones por parásitos en otros seres humanos. Este sistema de evitación de parásitos funciona a través de detecciones de marcas o desviaciones de lo que es considerado normal en otros individuos. Este sistema conlleva a evitar contacto físico y aproximación a las personas potencialmente infectadas.²⁰ Este sistema pudiera dar explicación a la causa del estigma en personas con herpes genital, esta enfermedad produce desviaciones fenotípicas en los individuos manifestadas por lesiones en la zona genital que constituyen marcas o desviaciones que ocasionan reacciones de rechazo por parte de la pareja de los individuos infectados. Es usual que los pacientes con herpes genital eviten tener relaciones sexuales cuando tienen las lesiones por herpes para evitar ser estigmatizados por sus parejas o posibles parejas. Este sistema de evitación de parásitos es lo que experimentan las parejas de las personas con herpes genital cuando perciben alguna anormalidad o desviación. Sin embargo, existen evidencias de que un gran porcentaje de los pacientes con herpes genital no manifiestan síntomas o las personas no son conscientes de que padecen la enfermedad pero la transmiten.^21-27 El sistema de evitación de parásitos descrito por Kurzban resulta inefectivo ya que en ocasiones el virus del herpes genital no produce deviaciones en el fenotipo, por lo que aumenta las posibilidades de transmisión de la enfermedad.

Modelo de la preocupación y los secretos de Smart y Wegner (The preoccupation model of secrecy). Este modelo proporciona un marco teórico para explicar las consecuencias cognitivas del secreto en pacientes estigmatizados. De acuerdo con estos autores el secretismo es una forma de engaño intencional que es peculiar por dos razones: primero, mientras que el engaño incluye inducir a otra persona una creencia falsa, el secreto es evitar que otra persona conozca lo que uno sabe que es verdadero;²⁸ segundo, el secreto puede considerarse un acto social ya que está destinado a una audiencia al cual lo verdadero está denegado, aunque también tiene un componente personal importante. De manera adicional, el modelo de preocupación y los secretos es considerado un proceso cognitivo que resulta de una obsesiva preocupación con el secreto pensado, estando compuesto por tres fases fundamentales: (a) el secretismo causa supresión en los pensamientos, (b) la supresión de los pensamientos causa pensamientos intrusivos; y (c) los pensamientos intrusivos provocan que se renueven la supresión de los pensamientos y así sucesivamente se renuevan en forma cíclica.²⁸ A continuación se explicarán cada una de las fases fundamentales.

a) El secretismo causa supresión en los pensamientos. Esta es una de las estrategias utilizadas en los esfuerzos de las personas para mantener un secreto. La supresión del secreto regresa cada vez que sea necesario mantener en secreto lo que se pretende ocultar en presencia de una audiencia determinada. Esta supresión es necesaria para mantener el secreto y regresa a la mente cuando el tema de conversación está relacionado con lo que no se debe decir. Esta supresión del secreto requiere de una preparación para evitar revelar el secreto, en este sentido la persona reprime cualquier pensamiento relacionado con el secreto para no despertar sospechas en la audiencia.²⁸

b) La supresión de los pensamientos causa pensamientos intrusivos. Cuando la persona deja de suprimir los pensamientos sobre lo que se desea mantener en secreto, los pensamientos regresan una vez más. Algunas investigaciones sobre la supresión de pensamientos indican que, cuando los pensamientos se suprimen, éstos se vuelven hiper-accesibles en la conciencia, sobre todo bajo condiciones de carga cognitiva y más aún cuando la persona trata de concentrarse.²⁸ Aunque la supresión del secreto resuelve este problema aparentemente, desafortunadamente la supresión hace que el secreto sea cognitivamente accesible.

c) Los pensamientos intrusivos provocan que se renueven la supresión de los pensamientos y así sucesivamente se renuevan en forma cíclica. La supresión de los pensamientos y la intrusión de los pensamientos ocurren de forma cíclica, uno ocurre en respuesta al otro. Este proceso puede traer obsesiva preocupación para mantener el secreto.²⁸

Este modelo puede ofrecer un marco teórico para explicar las consecuencias cognitivas de mantener en secreto la enfermedad. En la revisión bibliográfica solo se encontró un artículo que propone la utilización de este modelo y su aplicabilidad en pacientes con herpes genital.²⁹ Sin embargo, numerosos artículos señalan cómo dentro de los mecanismos psicológicos, los pacientes tienden a mantener en secreto su enfermedad a su pareja sexual y a la familia en general.^4-6,8,18 Algunos autores proponen la importancia de revelar la enfermedad ya sea el herpes genital como cualquier otra infección de transmisión sexual como medida efectiva para evitar la transmisión de la enfermedad.^{8,18,19,30-32,34-39} Revelar la enfermedad en pacientes con herpes genital es más difícil en pacientes con parejas nuevas o en encuentros causales que con parejas con algún tiempo de relación.^30,33 No obstante los secretos y el revelar la enfermedad en pacientes con herpes genital y su efecto en las recurrencias han sido poco investigados. Así lo confirman los resultados de un meta análisis realizado por Chidia y Mao donde se busca la correlación entre el estrés psicosocial y las recurrencias. Este estudio plantea que de los 17 artículos incluidos en el análisis solo se median estresores (principales acontecimientos en la vida, el estrés en los cuidadores y el estrés de la vida diaria) y el distrés psicológico (depresión, el estado de ánimo y la ansiedad).¹

 

Conclusiones

Diferentes posiciones teóricas han descrito el fenómeno del estigma en diferentes enfermedades y en particular en las infecciones de transmisión sexual. Sin embargo se encuentran escasos estudios en la revisión bibliográfica realizada donde validen intervenciones educativas o utilicen como marco teórico conceptual las diferentes aproximaciones teóricas sobre el estigma en personas con herpes genital. Estos marcos teóricos sobre estigma pueden ser útiles como marco de referencia en investigaciones de personas que padecen herpes genital.

 

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Dirección para correspondencia:
Abdul Hernández Cortina.
C/ 78 entre 11-13.
1112 Playa Ciudad Habana, Cuba
adher73@yahoo.es

Manuscrito recibido el 19.9.2010
Manuscrito aceptado el 11.12.2010