ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES

 

Conversaciones informales en un programa de salud comunitaria: evaluación del proceso*

Informal conversations in a community health program: process evaluation

 

 

M. Alcaraz Quevedo^1,2, J.J. Paredes-Carbonell^1-3, P. López-Sánchez¹, L.M. Ramírez Delgado⁴, F. Hurtado Murillo⁵, L. Dumitrache⁶

¹Centre de Salut Pública de València. Direcció General de Salut Pública - Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, Valencia, España.
²Centro Superior de Investigación en Salud Pública (CSISP), Valencia, España.
³Facultat d´Infermeria i Podologia. Universitat de València, Valencia, España.
⁴Asociación ACOEC - Programa MIHSALUD, Valencia, España.
⁵Centro Salud Sexual y Reproductiva. Departamento de Salud Valencia - Dr. Peset. Agència Valenciana de Salut. Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, Valencia, España.
⁶Máster Internacional de Migraciones. Universitat de València, Valencia, España

*El programa MIHsalud es financiado por el Centre de Salut Pública de València. Direcció General de Salut Pública - Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana y también ha recibido financiación complementaria del Ayuntamiento de Valencia a través de la ONG, ACOEC

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Evaluar la calidad del proceso de las conversaciones informales (CI) con perspectiva de género, realizadas por dos agentes de salud, una mujer y un hombre de origen latinoamericano, en un programa dirigido a población inmigrante.
Diseño: Se utiliza triangulación de técnicas cuantitativas y cualitativas con perspectiva de género.
Método: Las CI transcritas se leen y analizan por tres investigadores, cuantificando variables socio-demográficas: sexo, edad y país de origen y seleccionando segmentos textuales que se agrupan en categorías. El análisis cualitativo se basa en la teoría fundamentada (grounded theory).
Resultados: 165 (CI), el 53 % son con mujeres; fundamentalmente de Ecuador, Bolivia y Colombia. Se visibilizan los distintos roles de género en salud sexual y reproductiva y utilización de servicios.
Conclusiones: Las CI cumplen los criterios de cobertura, transmisión de mensajes y derivación a recursos. Se manifiesta la necesidad de seguir trabajando por un sistema sexo-género igualitario en la población latinoamericana.

Palabras clave: Salud comunitaria, Promoción de la salud, Género, Educación entre iguales, Población inmigrante, Evaluación del proceso.

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ABSTRACT

Objective: Evaluate the process quality of informal conversations (CI) with a gender perspective, made by two health workers, a woman and a Latino man, in a program addressed at immigrants.
Design: It uses triangulation technical quantitative and qualitative with gender perspective.
Method: The CI are read transcribed and analyzed by three researchers, quantifying sociodemographic variables: sex, age and origin country and selecting text segments that are grouped into categories. The qualitative analysis is based on grounded theory (grounded theory). Results: 165 (CI), 53% are with women, mainly from Ecuador, Bolivia and Colombia. They make visible the different gender roles in sexual and reproductive health and use of services.
Conclusions: The (CI) met criteria: coverage, messaging and referral resources. It highlights the need to continue working for a sex-gender system equal in the Latin American population.

Key words: Community health, Health promotion, Gender, Peer education, Immigrant population, Process evaluation.

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Introducción

La práctica de la promoción de la salud considera a la población como principal recurso para generar salud tal y como ocurre en los programas outreach o de alta difusión.¹ Estos programas se muestran especialmente útiles en una sociedad cada vez más multipolar,² donde las actuaciones en salud comunitaria han de ser más complejas y menos lineales.³ La ciudad de Valencia, con un 13,9%, es la tercera ciudad española con mayor porcentaje de población extranjera por detrás de Barcelona (17,9%) y Madrid (16,9%). En Valencia, un 43,4% de las personas inmigradas son de origen latinoamericano; un 55,4% mujeres, y de éstas, el 25,6% de Ecuador, el 25,2% de Bolivia y el 18,5% de Colombia.⁴ El programa MIHsalud (Mujeres, Infancia y Hombres construyendo salud)⁵ tiene entre sus objetivos mejorar la salud sexual y reproductiva mediante el empoderamiento de la población, especialmente de origen latinoamericano, en la ciudad de Valencia y tiene tres líneas de actuación: mediación intercultural, capacitación de profesionales en competencia intercultural y dinamización comunitaria. Esta dinamización se desarrolla a través de la educación entre iguales^6,7 y utilizando foros comunitarios, elaboración de mapas, activación de puntos informativos, realización de talleres y conversaciones informales (CI).

La educación entre iguales se articula con la formación-acción de agentes de salud⁷ propuestos por asociaciones de población inmigrante, capacitándoles para la realización de estas CI. Se definen las CI como diálogos sobre temas de salud que, agentes con formación en habilidades de comunicación, introducen entre sus iguales en el ámbito informal a partir de un guión y unos mensajes clave previamente consensuados.⁵

La evaluación de las intervenciones en salud pública es necesaria y compleja y hay distintas formas de abordarla aunque ninguna sea plenamente satisfactoria. En programas de promoción de la salud, ante la dificultad de disponer de resultados a corto plazo, cobra especial relevancia la evaluación formativa o del proceso, centrada en conocer la cobertura y calidad de la intervención, para poder mejorarla⁸ y evaluar su impacto en una etapa posterior. Por otro lado, incorporar la perspectiva de género en la evaluación de programas de salud supone considerar el género como una categoría de análisis con la finalidad de mejorar la salud y disminuir la inequidad.⁹ Es una perspectiva humana y política para enfocar la lucha por la salud y la defensa de la calidad de vida¹⁰ y su incorporación está en coherencia con el rigor científico y el marco legislativo actual.¹¹

El objetivo del presente estudio es evaluar la calidad del proceso de las CI con perspectiva de género y tratando de responder a las siguientes preguntas: ¿Se llega y de qué manera a la población diana del programa? ¿Con qué intensidad los mensajes de salud son transmitidos en las CI a las mujeres y hombres latinoamericanos? ¿Los temas tratados en estas conversaciones son pertinentes?

 

Métodos

Es un estudio observacional de evaluación del proceso de las CI registradas por dos agentes de salud (una mujer colombiana y un hombre boliviano, ambos de 30 años) utilizando triangulación de técnicas cuantitativas y cualitativas.¹² La fuente de información fueron las CI realizadas entre mayo y diciembre de 2010 en el territorio de atención de dos Centros de Atención Primaria (CAP) de la ciudad de Valencia con un alto porcentaje de población inmigrante. Cada agente tenía como objetivo realizar un mínimo de 80 CI.

Se seleccionaron para el estudio las 165 CI realizadas en esta intervención, con idéntico seguimiento y supervisión. El guión de las CI contenía: personas a las que dirigirse y lugares de intervención según el mapa comunitario, situaciones idóneas, formas de iniciarlas y de introducir los mensajes y derivaciones. La duración prevista era de 10 a 15 minutos. Los mensajes o "ideas fuerza para la acción" se elaboraron en foros⁵ a través del consenso entre población inmigrante y profesionales y eran concordantes con las necesidades detectadas previamente.^13-15

Tras la realización de una CI, cada agente transcribía literalmente su contenido a una hoja de registro diseñada ad hoc, en la que se recogían variables sociodemográficas, temas tratados, conocimientos/opiniones de la persona con quien se dialogaba y derivaciones propuestas.

Se procedió a la lectura detallada de los registros por dos investigadoras; y a la cuantificación de variables sociodemográficas: sexo, edad y país de origen. En una segunda lectura se seleccionaron por cada investigadora de forma independiente segmentos textuales de cada CI y conjuntamente se agruparon en categorías construidas a partir de los temas de los mensajes: Autocuidado, Tarjeta sanitaria, Acceso al CAP o al Centro de Salud Sexual y Reproductiva (CSSR) y opinión sobre la atención de profesionales, Métodos anticonceptivos (MAC), Infecciones de transmisión sexual (ITS) - utilización del preservativo, Embarazo y Derivaciones.

El análisis incluyó un nivel descriptivo: frecuencia en que se observan las diferentes categorías en los registros de las CI; y otro interpretativo basado en la teoría fundamentada (grounded theory).¹⁶ Para el análisis con perspectiva de género se asumió el enfoque integrado de género en salud.¹⁷ También se realizó un análisis de las posibles diferencias por sexo de las CI realizadas, los temas abordados y las características sociodemográficas, mediante la Prueba χ² para variables cualitativas y t de Student para las cuantitativas.

 

Resultados y Discusión

De las 165 CI, 87 (53%) se realizaron con mujeres y 78 con hombres, no habiendo diferencias según el sexo del agente que realiza la CI (p>0.05). La edad media en las mujeres fue de 33,3 años y en hombres 32,5 (p>0,05). La incorporación de una agente de salud mujer y un hombre y la fijación de objetivos numéricos por sexo, favoreció la realización de CI con mujeres y hombres y posibilitó, a diferencia de otros estudios sobre el tema,¹⁴ la visibilización de las mujeres y los hombres latinoamericanos. Los países de origen más frecuentes en ambos sexos fueron Bolivia, Ecuador y Colombia [Tabla 1] alcanzándose el criterio de cobertura de la población diana.^4,5,8

 

Tabla 1. Sexo y nacionalidad de las personas
con las que se han realizado Conversaciones Informales

 

En la frecuencia de los temas abordados en las CI y agrupados por categorías [Tabla 2], no se observaron diferencias por sexo. Esto evidencia que los agentes trasladaron a la comunidad los mensajes fuerza, desde aspectos generales como el acceso al CAP, (64,4% de las mujeres y 67,9% de los hombres) a temas más específicos e íntimos, como las relaciones de pareja (26,9% con hombres y 24,1% con mujeres).

 

Tabla 2. Temas en las Conversaciones Informales
y frecuencia según el sexo de las personas participantes

 

A través de la CI, el agente de salud contrastaba la información de las personas con los mensajes fuerza y realizaba recomendaciones y derivaciones (48,7% de los hombres y el 44,8% de las mujeres), bien a profesionales del CAP, del CSSR o a otros recursos comunitarios o a actividades propias de MIHsalud como talleres.

Se analizaron con perspectiva de género los segmentos textuales de las conversaciones registradas agrupados por categorías.

Autocuidado. Al igual que en otros estudios en población inmigrante,^11,17 se identificó la salud como un recurso necesario, pero también como "un lujo" que no se pueden permitir [Tabla 3, puntos 3.1-b y c]. En las mujeres se identificó la necesidad de "cuidarse para cuidar" [Tabla 3, punto 3.1-a]. Como en la mayoría de las sociedades, la división del trabajo en productivo y reproductivo, hace recaer las responsabilidades y tareas de cuidar de la familia principalmente en las mujeres.^10,11 Se observaron preocupaciones sobre problemas de salud relacionados con el ámbito laboral [Tabla 3, punto 3.1-d] y con claras diferencias entre las distintas patologías ligadas al sexo [Tabla 3, puntos 3.1-e y f].

Tarjeta sanitaria, Acceso al CAP, CSSR y opinión sobre la atención de profesionales. Se observó que tenían tarjeta sanitaria, con alguna excepción en personas más jóvenes [Tabla 3, puntos 3.2-a y j]. Este hecho, pone de manifiesto que las políticas sanitarias desarrolladas hasta la fecha del estudio habían garantizado el derecho a la salud de la población inmigrante.

En los hombres se observaron restricciones de uso al CAP, porque utilizaban otros servicios como las mutuas [Tabla 3, punto 3.2-b] o por influencia de opiniones entre sus iguales [Tabla 3, punto 3.2-d]. Estos datos son concordantes con los encontrados por otras autoras¹⁹ y son reflejo de una masculinidad tradicional, cuya repercusión para la salud es un reto para futuros estudios,¹¹ sin embargo las mujeres eran usuarias del sistema y lo conocían, reflejo de los roles clásicos de género, derivados de la división sexual del trabajo.^10,11 La valoración favorable de la atención recibida era la mayoritaria, también en los hombres cuando usaban los servicios [Tabla 3, puntos 3.2-c, f y l], pero hubo algunas opiniones claramente negativas [Tabla 3, puntos 3.2-e, g, h, i y k].

 

Tabla 3. Segmentos textuales sobre autocuidados, acceso a servicios
y atención profesional en las Conversaciones Informales

 

Métodos anticonceptivos (MAC). Se observó, en ambos sexos, una delegación de la responsabilidad de la anticoncepción hacia las mujeres, aunque se detectaron hombres que son participes de ésta [Tabla 4, punto 4.1-b], lo que apunta a una transición del modelo tradicional de género.¹⁷ La utilización de MAC, DIU e inyección trimestral, y dado que en las mujeres no se observaba la utilización de servicios privados, informa indirectamente que las mujeres acuden a los CSSR y del papel de las matronas de AP en la anticoncepción [Tabla 4, puntos 4.1-a y c]. También manifestaron la no utilización de MAC o el uso de la marcha atrás o el calendario [Tabla 4, punto 4.1-d, e, f y g], lo que avala la pertinencia de la intervención.

Se observó en mujeres predisposición para el cambio hacia métodos anticonceptivos más seguros, aunque condicionadas por la opinión de su pareja [Tabla 4, punto 4.1-h]. Esto es reflejo de las relaciones de género desiguales y la dependencia de las mujeres hacia sus parejas en la toma de decisiones sobre su salud sexual y reproductiva.¹⁷

Infecciones de transmisión sexual. Los hombres afirmaban haber sufrido algún episodio de ITS [Tabla 4, punto 4.2-b], concordante con la identidad masculina heterosexual tradicional, demostración de fortaleza, mayor asunción de riesgos, menor reconocimiento de los problemas de salud y el consiguiente retraso en la atención sanitaria¹¹ pero, por otro lado, identificaban la utilización del preservativo como método para prevenirlas [Tabla 4, puntos 4.2-d, f]. Las mujeres asociaban preservativo con anticoncepción [Tabla 4, puntos 4.2-a, c y e]. Los hombres se mostraban más favorables a la utilización del preservativo [Tabla 4, punto 4.2-h], aunque algunos no lo consideraban necesario [Tabla 4, punto 4.2-i]. En las mujeres los aspectos de fidelidad [Tabla 4, punto 4.2-g] y uso de MAC justificaban su no utilización, eso podría explicarse por los roles sexuales no igualitarios, por la asunción de riesgos y el amor romántico o los mandatos de género;¹⁷ lo que expresa la importancia de seguir trabajando en el empoderamiento de las mujeres latinoamericanas.

 

Tabla 4. Segmentos textuales sobre métodos anticonceptivos e ITS/uso
del preservativo en las Conversaciones Informales

 

Embarazo. Se identifican necesidades de información [Tabla 5, punto 5.1-a], pero también la utilización adecuada de recursos [Tabla 5, punto 5.1-c]. Con la atención al parto hay opiniones negativas y positivas, tanto en mujeres como en hombres [Tabla 5, puntos 5.1-b, d y e], lo que podría explicarse por la variabilidad de la práctica clínica.

 

Tabla 5. Segmentos textuales sobre embarazo y parto en las Conversaciones Informales

 

Conclusiones

Este estudio ha permitido el rediseño del proceso de las CI y su registro, como la inclusión de alguna variable que informe de la clase social, como el nivel educativo, ya que no es posible comprender las desigualdades en salud según género, sin tener en cuenta las desigualdades por clase social.¹¹

Las CI como herramientas de dinamización comunitaria tienen un acción transformadora²⁰ y permiten acceder a los canales sociales a través de los cuales se propagan muchas de las enfermedades no transmisibles²¹ y a la utilización de las redes para "propagar salud".²² Se ha descrito cómo las personas inmigrantes al llegar a un país se relacionan entre sus iguales²³ lo que puede facilitar la difusión de los mensajes fuerza en programas como MIHSALUD.

Los ASBC han actuado como "activos",²⁴ transmitiendo mensajes de salud y de utilización adecuada de servicios entre sus iguales y conectando a la población con "activos comunitarios" como asociaciones, CAP y CSSR.

El análisis realizado pone de manifiesto los distintos roles entre mujeres y hombres latinoamericanos, lógicamente condicionados por sus comunidades de origen, y la necesidad de seguir trabajando por un sistema sexo-género igualitario en esta población,^10,11,17,25 y permite valorar las CI favorablemente como estrategia para facilitar la participación comunitaria. La evaluación de la percepción de utilidad de las CI por parte de las personas participantes,²⁰ la valoración coste-efectividad²⁶ y la contribución de las CI al empoderamiento²⁷ individual y colectivo, son retos para futuros estudios.

De acuerdo con otros autores no se pretende con este estudio probar nuestras ideas al generar teoría fundamentada, sino solo demostrar que son plausibles^8,28 y cómo la metodología cualitativa es sensible al género²⁹ y permite el acercamiento a las percepciones y conocimientos en salud sexual y reproductiva y utilización de servicios con la mirada de mujeres y hombres latinoamericanos que son el principal recurso para generar salud.

 

Agradecimientos

A Isabel Soriano Villarroel, Esther Castellanos Torres y Eva Bolaños Gallardo por sus inestimables aportaciones en la elaboración de este artículo.

 

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Dirección para correspondencia:
Manuela Alcaraz Quevedo.
Centre de Salut Pública de València.
Direcció General de Salut Pública.
Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana
46020 Valencia, España.
alcaraz_man@gva.es

Manuscrito recibido el 17.1.2013
Manuscrito aceptado el 28.4.2013