INSTRUMENTOS

 

Validación del Handwashing Assessment Inventory en un hospital universitario de Bogotá

Validation of the Handwashing Assessment Inventory scale at a University Hospital in Bogota

 

 

Licet Villamizar Gómez^1,2 y Ricardo Sánchez Pedraza^2,3

¹División de investigaciones, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
²Grupo de investigación clínica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia.
³Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El lavado de manos evita infecciones asociadas al cuidado; es necesaria una escala que mida la motivación y su cumplimiento.
Objetivo: Validar el Handwashing Assessment Inventory (HAI) en enfermeras del Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
Métodos: Luego de la adaptación transcultural, se realizó el análisis factorial (AF). Para la validez concurrente se comparó el HAI con la escala Acttitudes Regarding Guidelines Practices (ARGP). Se evaluó consistencia interna (CI), confiabilidad prueba reprueba (CPR) y sensibilidad al cambio.
Resultados: Se presentó una adecuada equivalencia lingüística. El AF indicó ocho dominios, similares a la escala original. La correlación entre escalas (ARGP-HAI) fue menor a 0,30. La CI indicó alfa de Cronbach de 0,82. La CPR presentó valores menores de 0,30. El ANOVA de medidas repetidas no presentó diferencias en siete dominios.
Conclusión: La validación del HAI presenta satisfactoria equivalencia transcultural. La consistencia interna es adecuada; pero la confiabilidad es baja.

Palabras clave: Infecciones asociadas a la atención en salud, Lavado de manos, Validación, Enfermeras.

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ABSTRACT

Handwashing prevents infections associated to health care. A scale to measure motivational factors behind the fulfilment of handwashing protocols is necessary.
Aims: To validate the Handwashing Assessment Inventory (HAI) in nurses of Hospital San José in Bogota, Colombia.
Methods: After Cross-cultural adaptation, Factor analysis was used for validating the content. Concurrent validity was evaluated by comparing the HAI scale with the Attitudes Regarding Guidelines Practices (ARGP). Internal consistency, test-retest reliability and sensitivity to change were evaluated.
Results: An adequate linguistic equivalency has been found. Factor analysis suggested eight domains, these were similar to the original scale. The correlation between ARGP and HAI scales was less than 0.30. Internal consistency showed a Cronbach's alpha of 0.82. Test-retest coefficients were less than 0.30. ANOVA for repeated measures did not show any differences in seven domains.
Conclusion: HAI validation presented a satisfactory cross-cultural equivalence. Internal consistency was adequate, but reliability was low.

Key words: Cross infection, Handwashing, Validation, Nursing.

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Introducción

Entre las medidas de prevención de las infecciones asociadas a la atención en salud, el lavado de manos es una de las más efectivas.^1,2 Sin embargo, numerosas investigaciones han descrito las barreras para el cumplimiento del lavado de manos, entre ellas se incluyen, falla en las recomendaciones publicadas, escaso tiempo debido a la carga laboral e irritación en las manos.^3-5

Con el fin de medir los factores que motivan al lavado de manos entre los profesionales de la salud, Carol O'Boyle y colaboradores crearon una escala denominada Handwashing Assessment Inventory (HAI).⁶ La escala está basada en la teoría del comportamiento planeado que valora como los individuos cambian de comportamiento;⁷ en este caso particular, cuáles son los factores que ayudan a cumplir el lavado de manos por parte del los profesionales de la salud.⁸ Debido al cuidado constante brindado por el personal de enfermería a los pacientes es necesario evaluar los factores en la motivación del cumplimiento de lavado de manos, sin embargo, no se cuenta con una escala validada para este fin en nuestro medio.

Hemos validado la escala HAI con el fin de establecer las propiedades psicométricas en el personal de enfermería de una institución hospitalaria en Bogotá.

 

Metodología

Se realizó la adaptación y validación en el personal de enfermería del Hospital de San José de Bogotá, Colombia. Se incluyeron a las enfermeras con al menos seis meses de actividad laboral y que tuvieran contacto directo con el paciente. Como criterio de exclusión se consideró aquellos con lengua materna diferente al castellano. Las etapas del estudio se describen a continuación.

Adaptación transcultural. Se siguió el proceso de validación lingüística utilizado por Mapi Research Institute⁹ para obtener una versión al español conceptualmente equivalente a la escala original.

Validez de contenido. Se aplicó la escala a 300 enfermeras con el fin de cumplir con un tamaño de muestra adecuado para la validación de contenido.¹⁰ Las enfermeras fueron elegidas por medio de muestreo aleatorio estratificado. El método de extracción utilizado fue el de mínimos cuadrados no ponderados debido a que no se presentó una distribución normal multivariada.¹⁰ Previo al análisis factorial se utilizaron la prueba de Kaiser-Meyer-Olkin y la prueba de esfericidad de Bartlett.¹⁰ Para seleccionar los factores con eigenvalues mayores a la unidad se aplicó el criterio de Kaiser.¹¹ Buscando en lo posible mejorar la interpretación de los ejes factoriales, la estructura factorial se evaluó tanto en las rotaciones oblicua (varimax) como ortogonal (promax).¹¹

Validez de criterio concurrente. Se aplicó de manera simultánea la escala HAI y la escala Attitudes Regarding Practice Guidelines (ARGP). La escala ARGP fue seleccionada debido a que mide de manera específica las actitudes hacia la guía de lavado de manos y por su uso en algunas investigaciones.^12-14 La ARGP contiene dos dominios que describen la relevancia y la motivación al seguimiento de la guía, este último factor coincide con el objetivo de la escala HAI. Se incluyeron a los 300 participantes que diligenciaron de manera simultánea las escalas HAI y ARGP. Las pruebas estadísticas utilizadas en esta etapa fueron los coeficientes de correlación de Pearson y de Spearman.

Consistencia interna. En la escala original y en la resultante del análisis factorial, se calculó el alfa de Cronbach en escala total, en cada dominio y en cada ítem. Se consideraban homogéneos al presentar resultados de 0,7 y 0,9.

Prueba reprueba. 83 enfermeras elegidas por medio de muestreo aleatorio simple diligenciaron la escala en dos oportunidades con una mediana de diferencia temporal de 5,7 semanas (rango intercuartílico: 3,3); tiempo en el que se consideró que no cambiaría la motivación del lavado de manos ni habría existido una contaminación en los puntajes debido al recuerdo del registro inicial. La confiabilidad prueba reprueba se calculó con el coeficiente de correlación de Spearman y el gráfico de Bland y Altman evaluó la concordancia entre las dos mediciones.

Sensibilidad al cambio. Para identificar la capacidad de la escala en la detección del cambio se aplicó un programa educativo en el lavado de manos a la totalidad de las enfermeras de la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN). Se consideró a la UCIN como el lugar adecuado de estudio debido a la posibilidad de observar el lavado de manos luego del contacto con el paciente.

El programa educativo se dividió en cinco fases en las que se identifican la predisposición, la retroalimentación y refuerzo de las habilidades.¹⁵ Los puntajes de la escala HAI se obtuvieron antes y después del programa educativo durante la primera y cuarta fase debido a que se considera que en estas fases se presenta el mayor cambio en el comportamiento de lavado de manos.¹⁶ Las puntuaciones se compararon por medio de la prueba de ANOVA de medidas repetidas.

La investigación fue aprobada por el Comité de Investigación y Ética de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud y el Comité de Ética del Hospital de San José. No se presentaron dilemas irresolubles de conflicto de intereses para los investigadores. Los procedimientos estadísticos se efectuaron con los paquetes estadísticos Stata versión 10.0 y SPSS versión 17.

 

Resultados

Adaptación transcultural. Se conformó un comité de revisión en el que la totalidad de los miembros habían tenido contacto con pacientes y aplicación del lavado de manos en su experiencia profesional. El comité no identificó ítems con dificultades de interpretación. Se realizaron dos traducciones del inglés al español de la versión original que fueron comparadas por el comité revisor para ajustar una versión preliminar; esta versión fue traducida al inglés y enviada a la autora de la escala quien consideró que la versión traducida continuaba reflejando los ítems de la versión original. La versión en español fue evaluada por seis enfermeras con experiencia en infecciones con el fin de determinar la comprensión de los ítems; no se presentaron dificultades en este aspecto.

Validación de la escala. Un total de 300 enfermeras ingresaron al estudio. Los servicios participantes fueron hospitalización, unidad de cuidado intensivo adulto, unidad quirúrgica, unidad pediátrica, recién nacido, maternidad y urgencias (Tabla 1). La mediana del tiempo total laborado y del tiempo de trabajo en la unidad fue de 2 años (Rango intercuartílico: 4 años) y 1 año (Rango intercuartílico: 23 meses), respectivamente. El promedio de horas semanales laboradas fue de 48 horas (DE: 5,8).

 

Tabla 1. Distribución según sexo, servicio y
turno en el análisis factorial y confiabilidad prueba-reprueba

 

Análisis factorial. En la tabla 2 se describen los ítems de cada dominio. El ítem con mayor porcentaje de respuesta perdida fue: percepción sobre lo que otras personas piensan o sienten: médicos con un 4.33%. La prueba de Kaiser-Meyer-Olkin indicó que los ítems miden factores comunes al alcanzar un índice de 0,78. La prueba de esfericidad de Bartlett (x 2 = 5693 gl = 1035) fue estadísticamente significativa (p<0,0001), lo que determina que la matriz de correlación no es una matriz de identidad. La mejor interpretación factorial, correspondió a ocho factores con una varianza acumulada de 57,11%.

 

Tabla 2. Estadísticas descriptivas de los ítems de los dominios del Handwashing Assessment Inventory

 

La estructura factorial descrita por la rotación ortogonal y oblicua de ocho dominios fue la siguiente: el primer factor está compuesto por 8 ítems (varianza 15,67 %); estos ocho ítems constituyen el factor de la escala original llamado "autorreporte". El segundo factor representa un 9,49 % de la varianza total (7 ítems) y se conservó la denominación "actitud". El tercero de los factores (varianza 7,37 %) agrupó a los ítems de dos dominios originales: creencias normativas (3 ítems) y creencias subjetivas (1 ítem); este dominio se denominó percepción sobre la opinión de otros. En el factor cuatro (varianza 6,75 %) reunió el dominio "condición de las manos", un ítem del dominio creencias sobre resultados y un ítem del dominio control percibido; la denominación de este factor fue condición de las manos. El quinto factor (varianza 5,4 %) concentró a seis de los nueve ítems del dominio "Creencias sobre resultados" de la escala original. El sexto factor agrupó a seis ítems de tres dominios originales: un ítem de creencias sobre resultados, dos de control percibido y tres de creencias sobre el control. La denominación de este factor fue: aspectos relacionados con factores institucionales. El séptimo factor agrupó a cinco ítems de tres dominios: creencias sobre resultados (1 pregunta), intención (2 preguntas) y creencias sobre el control (2 preguntas); estos ítems están relacionados con: conocimientos del protocolo y sus consecuencias. El último factor agrupó a tres de las cinco preguntas del dominio original intención.

Validez de criterio concurrente. El total de correlaciones del coeficiente de correlación de Pearson y el coeficiente de correlación de Spearman presentaron poca o ninguna correlación (menores a 0,30) tanto para los dominios originales como para los dominios extraídos en el análisis factorial.

Consistencia interna. El total de la escala original presentó una adecuada homogeneidad con un alfa de Cronbach de 0,82, así como los dominios actitud, creencias normativas, condición de las manos y autorreporte de lavado de manos con alfas de Cronbach de 0,86, 0,80, 0,85 y 0,90, respectivamente. Al retirar cada ítem no se observaron diferencias sustanciales en los alfas (Tabla 3).

 

Tabla 3. Valores de alfa de Cronbach de la escala Handwashing Assessment Inventory

 

Los resultados de la consistencia interna para la solución factorial de ocho dominios presentan resultados iguales a la escala original para los dominios de "autorreporte" y "actitud". El dominio "condición de las manos" obtuvo un alfa de 0,80 y el dominio "creencias sobre resultados" pasó de un alfa de 0,62 a 0,74. Los últimos tres factores obtuvieron alfas menores a 0,70 en los aspectos relacionados con factores institucionales, conocimientos del protocolo y consecuencias y condiciones externas para el cumplimiento.

Confiabilidad prueba-reprueba. La distribución del grupo de participantes según sexo, servicio y turno se presentan en la tabla 1. Los coeficientes de correlación de Spearman presentaron mínimas correlaciones en todos los dominios excepto para el dominio condiciones de las manos que indica una correlación moderada (Tabla 4). Al igual que en la escala original, los dominios descritos por el análisis factorial presentan correlaciones y concordancias mínimas. El gráfico de Bland y Altman evidenció en todos los dominios, excepto para el dominio condiciones de las manos, un patrón de distribución en forma de embudo en las puntuaciones altas, lo que sugiere que los participantes con puntajes altos mantuvieron su puntaje en la segunda medición presentándose efecto techo.

 

Tabla 4. Coeficientes de correlación y concordancia para cada dominio
de la escala Handwashing Assessment Inventory: dominios originales

 

Sensibilidad al cambio. No se encontraron diferencias significativas para el cumplimiento del lavado de manos al analizar los porcentajes de cada una de las cuatro fases del programa educativo F(3,21)=1, 6, p=0,2927. Para la fase uno y cuatro, el ANOVA de medidas repetidas indicó que los dominios control percibido (F(1,21)= 9,1, p= 0,006)) y condición de las manos (F(1,21)= 16,7, p<0.000)) presentaron diferencias significativas.

 

Discusión

La adaptación transcultural permitió ajustar el entendimiento de cada ítem, sin embargo, en frases con sentido negativo se presentaron dificultad en la interpretación para los participantes. Aunque en la literatura se indica que para disminuir el sesgo de aceptación se aconseja tener igual número de ítems con frases negativas y positivas,¹⁷ es importante considerar si este tipo de ítem son entendidos por la población a estudio.

En la validez de contenido se presentó una solución similar a la propuesta teórica original; cuatro dominios mantuvieron los mismos ítems. Los restantes dominios no indican cambios sustanciales con la escala original. En el dominio de autorreporte, los ítems que presentaron mayores puntuaciones fueron el lavado de manos después de tener contacto con los equipos contaminados y después de tener contacto con fluidos corporales del paciente, esta situación refleja la motivación del personal de enfermería por su autocuidado dado que en estos casos el riesgo de infección nosocomial es mayor.¹⁸ Se ha descrito la presión social que ejercen los administradores, compañeros de trabajo y pacientes en la ejecución del lavado de manos como una condición de cumplimiento de las normas de calidad en la atención;^19-21 este aspecto se vio reflejado en el dominio: percepción sobre la opinión de otros.

El dominio condición de las manos además de reunir los ítems del aspecto físico de las manos incluyó el uso de los insumos. Este dominio refleja la potencial irritación de las manos debido a la repetición en el lavado, la cual se ha considerado como una de las barreras importantes para no cumplir con el lavado de manos.^22,23 En nuestra población, la deshidratación por el uso continuo de jabones indica una disposición negativa. Aunque la escala HAI no incluye la distribución en los servicios de jabón, agua y dispensadores, estas condiciones influyen en el incumplimiento;^4,24 en relación a este aspecto, las enfermeras refirieron que aunque su intención era lavarse las manos, la disponibilidad de jabones desinfectantes no se encontraba al alcance durante la atención de los pacientes.

El dominio control percibido se considera como un factor primordial de la intención en la realización del lavado de manos.^22,25 Sin embargo, al analizar los ítems que conforman el dominio original llama la atención que solo una de las cuatro preguntas hace referencia a un factor personal para el cumplimiento de LM ("confianza en el propio conocimiento") y los ítem restantes corresponden a factores externos, por lo tanto, esta conformación no se ajusta a la definición del dominio.

El dominio definido como factores institucionales, se ha visto reflejado en la literatura como una de las causas que más evita el cumplimiento del lavado de manos.¹⁹ La excesiva carga laboral y la condición clínica de los pacientes llevan a las enfermeras a cumplir el lavado de manos solo en aquellas ocasiones que consideren de mayor riesgo.^3,26

O'Boyle y colaboradores realizan la validez de criterio correlacionando el dominio del autorreporte con los demás dominios;⁸ sin embargo, esta misma investigación dedujo que el autorreporte no es un buen indicador de un verdadero seguimiento de las recomendaciones de la guía; contrario a lo publicado por Moret y colaboradores²⁷ quienes apoyan el autorreporte por ser económico, fácil de aplicar y porque sus resultados presentaron altas correlaciones con la observación directa. Por estas variaciones en el autorreporte, el método de mayor uso y que se considera como estandarizado para medir cumplimiento al lavado de manos es la observación directa, seguida de la medición indirecta y luego el autorreporte.²⁸

La consistencia interna global de la escala fue satisfactoria y los dominios de actitud, autorreporte y normas subjetivas, al igual que versiones anteriores de la escala,^6,22 indicaron consistencias satisfactorias. Los dominios que no presentaron consistencias altas tienen en común la descripción de barreras para el cumplimiento de lavado de manos de factores personales, interpersonales e institucionales mezclados. Es posible, que al agruparse los factores personales en un solo dominio, así como los factores interpersonales e institucionales, se logre una mejor consistencia interna.²⁹

En relación con la estabilidad temporal, llama la atención que aquellos individuos que indicaron puntajes bajos en la primera medida presentan mayores diferencias en la segunda; algunos autores consideran que el registro de comportamientos no necesariamente coinciden con el verdadero cumplimiento y al reconocer al lavado de manos como un indicador de calidad se sobreestima el comportamiento al compararlo con observación directa.^8,30 La evaluación de la intención de un comportamiento socialmente juzgado puede reflejar presión social, presión del ambiente laboral o ambas, convirtiéndose en un problema para la medición por medio de autorreportes.^19,26

La mayoría de las investigaciones del cumplimiento al lavado de manos son realizadas en el grupo de enfermería debido a que realizan la mayor cantidad de oportunidades de lavado de manos^3,26 y en unidades de cuidado intensivo debido a la posibilidad de observación directa.^31-34 Contradictorio con la mayoría de las investigaciones que registran porcentajes de cumplimiento bajo, los participantes de la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal presentaron desde el principio del programa altos puntajes de cumplimiento, por lo tanto, no fue posible medir la sensibilidad al cambio.³⁵ Se debe tener precaución con la generalización de estos resultados a grupos laborales diferentes a enfermeras; en especial en lo relacionado con los programas educativos debido a que los participantes presentan dos características fundamentales, primero, pertenecen a la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal, sitio en el que se exige con mayor frecuencia el lavado de manos, y segundo, el pertenecer a un hospital universitario en el que se genera un ambiente académico donde continuamente se insiste en la correcta aplicación de las medidas de protección.^24,36

Medir la intención del lavado de manos con una escala permitirá tomar acciones específicas^6,8,24 y aportar una solución a la brecha entre el lavado de manos visto como una obligación versus una estrategia de autoprotección y cuidado del paciente.^3,24,27

 

Conclusión

Con lo anterior se puede concluir que: primero, se dispone de una versión con adaptada transcultural; segundo, la estructura de dominios teóricos tiene una representación aceptable de la teoría del comportamiento planeado; tercero, aunque se comparó con la escala Acttitudes Regarding Practices Guideline, es posible que la valoración directa del lavado de manos sea un mejor referente de validez de criterio; cuarto, aunque la consistencia interna fue buena, la confiabilidad prueba reprueba presentó malos resultados, esto hace pensar que la escala no presenta estabilidad temporal necesaria para reconocer los factores permanentes que motivan al grupo de enfermería.

 

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Dirección para correspondencia:
Licet Villamizar Gómez.
Carrera 19 N0 8A - 32. Edificio Alberto Villaneda. Cuarto piso.
Sala de docentes de investigación. División de investigaciones,
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital de San José,
Bogotá, Colombia.
flvillamizar@fucsalud.edu.co

Manuscrito recibido el 2.09.2013
Manuscrito aceptado el 3.04.2014