ARTÍCULOS ESPECIALES

EDITORIAL

 

El valor de la experiencia profesional en el marco interpretativo de los procesos de salud-enfermedad

The value of professional experience in the interpretive framework of the health-disease processes

 

 

María Gálvez González

Centro de Salud Torrequebrada. Distrito Sanitario Costa del Sol. Málaga, España
mariagalvez.gonzalez@gmail.com

 

 

La gestión del conocimiento en salud implica necesariamente buscar información fidedigna de forma eficaz y saber cómo interpretar, interiorizar e implementar el conocimiento que se genera en torno a los cuidados y los procesos de salud-enfermedad. Así mismo, es fundamental conocer qué aspectos del cuidado y del proceso de salud-enfermedad pueden ser considerados generales (compartidos por todas las culturas) y cuáles (mediados por valores, creencias, reglas o expectativas) específicos de una determinada cultura.

La herramienta imprescindible para generar conocimiento en salud, y en cualquier área, es la investigación. Si aceptamos, por un lado, que la metodología cuantitativa de investigación, cuyas explicaciones se caracterizan por el uso de las matemáticas, la observación y la experimentación, tiene capacidad para producir conocimiento generalizable y que, por otro, la metodología cualitativa de investigación, en la que confluyen ideas procedentes de diferentes disciplinas tales como la etnografía, filosofía, pedagogía y psicología, tiene capacidad para crear conocimiento contextualizable, el manejo y complementariedad de ambas metodologías debería ser suficiente para generar todo el conocimiento que nos hace falta manejar a la hora asistir a diferentes poblaciones. Sin embargo, asistir a personas es un proceso muy complejo que no debería dicotomizarse; ya que no se precisan soluciones cualitativas o cuantitativas, generalizables o contextualizadas sino soluciones gestadas en un marco interpretativo de la enfermedad que integre todas las dimensiones del cuidado: biológicas, psicológicas, culturales, sociales y ambientales.¹

Con el ánimo de esclarecer hasta qué punto es importante trabajar en un marco interpretativo de los procesos de salud-enfermedad reflexionaremos sobre un suceso conocido: el papel que jugó la cifra de temperatura como criterio clínico en la consideración de "caso" de la primera infectada por ébola (la auxiliar de enfermería Teresa Romero) en territorio español y europeo. A finales de septiembre de 2014 Teresa Romero atendió a un misionero que padecía ébola, trasladado desde Sierra Leona al hospital Carlos III de Madrid. El misionero falleció y unos días después Teresa Romero empezó a sentir síntomas leves del virus y fiebre.² Llamó al Servicio de Prevención de Riesgos Laborales del hospital Carlos III, pero, al no llegar a superar la cifra de temperatura recogida en el protocolo de actuación frente a casos sospechosos de enfermedad por virus del ébola,³ no la internaron. Posteriormente, Teresa Romero acudió al centro de salud de Alcorcón, le diagnosticaron gripe y le recetaron paracetamol.² En otras palabras, no fue considerada posible caso de esta enfermedad, a pesar de presentar sintomatología, por tener una cifra de temperatura inferior a la que recogía el procedimiento de actuación. Ello provocó que la paciente con ébola fuese sometida a un circuito común de intervenciones sanitarias que no incluyó, en primera instancia, el aislamiento.

En estos casos, más que buscar culpables entre el colectivo de profesionales sanitarios de la Comunidad Autónoma de Madrid, como algún político ha sugerido, deberíamos preguntarnos administradores, gestores y profesionales: ¿qué ocurrió? Una vez más se abandonó el marco interpretativo de la enfermedad a la hora de confeccionar el procedimiento de actuación: se nos olvidó que no estábamos en Sierra Leona ni en Liberia; se nos pasó por alto que en España hay una farmacia en cada esquina y que en cualquiera de ellas se sirven antipiréticos sin receta médica; obviamos el hecho de que casi en cualquier hogar español hay, de forma cotidiana, antipiréticos; no se tuvo en cuenta que las cifras de temperatura varían según los dispositivos que se utilicen para medirla y la técnica que se ponga en práctica para tomarla, etc. En definitiva, se nos olvidó adaptar cultural, ambiental y socialmente un dato objetivo y medible como la cifra de temperatura. Para todas las personas, indistintamente del lugar en el que vivan, presentar una temperatura axilar entre 36^oC y 37^oC es completamente normal; sin embargo, las condiciones culturales, sociales y geográficas hacen que, en el contexto de una enfermedad como el ébola, no tenga el mismo significado clínico la cifra de 38,6^oC de temperatura en Liberia que en Madrid. Esto nos hace pensar que incluso esos cuidados universales y generalizables deben ser interpretados y contextualizados.

La gestión del conocimiento en salud exige, pues, no tan solo conocer e interiorizar qué aspectos del cuidado pueden ser considerados generales y cuáles específicos de una determinada cultura, sino también reflexionar sobre qué aspectos del cuidado global precisan ser adaptados a las diferentes culturas locales y viceversa. En esta adaptación transcultural e universal de los cuidados, la experiencia clínica de los profesionales sanitarios podría jugar un papel crucial. Si es así deberíamos preguntarnos: ¿en qué tipo de documentos se puede consultar la experiencia de los profesionales de la salud?

Los casos clínicos y las narrativas clínicas son artículos científicos que transforman la experiencia de los profesionales sanitarios en material consultable por otros profesionales. En esencia, a la hora de redactarse, narrativa clínica y caso clínico difieren en su enfoque de partida, en su forma de mirar los cuidados y los procesos de salud-enfermedad. Los casos clínicos, con enfoque eminentemente científico-técnico, son documentos que recogen la descripción detallada tanto de los acontecimientos que ocurren a un paciente en el curso de una enfermedad como de los datos complementarios proporcionados por los procedimientos diagnósticos, el curso del razonamiento clínico, la conclusión diagnóstica, el tratamiento empleado y la evolución del enfermo.⁴ La narrativa clínica, con enfoque hermenéutico - fenomenológico, es un documento que recoge, desde un punto de vista reflexivo, la lógica, la narrativa y la experiencia de los profesionales sanitarios en su relación terapéutica con los pacientes.⁵

Dado el carácter objetivo y científico-técnico del caso clínico y el carácter reflexivo e interpretativo de la narrativa clínica: ¿podría la complementariedad entre caso clínico y narrativa clínica ser un instrumento eficaz para ayudar a indagar en los aspectos del cuidado global que precisan ser adaptados a la cultura local (y viceversa)? Si tenemos en cuenta las ideas anteriormente expuestas y las consideraciones de Greenland al respecto, quien afirma que es importante aprender de la experiencia por medio del uso de diferentes enfoques,^6,7 la respuesta es sí. El uso combinado de caso clínico y narrativa clínica para describir la experiencia profesional en determinados procesos de salud-enfermedad desde diferentes perspectivas podría ser enriquecedor y muy esclarecedor. Si regresamos al ejemplo de Teresa Romero, el caso clínico permitiría conocer cómo ha abordado el equipo sanitario la enfermedad por virus del ébola de forma exitosa. Y con el uso de la narrativa clínica los profesionales implicados en el cuidado de Teresa Romero podrían hacer una reconstrucción de su experiencia mediante un proceso reflexivo que permitiría dar significado a lo sucedido.

En este punto surge un problema con la narrativa clínica que tiene que ver con nuestra forma polarizada de entender el conocimiento en salud. El caso clínico goza de un largo bagaje y prestigio en la comunidad científica. En cambio, la narrativa clínica no es un documento que cuente con el apoyo de todos los miembros de la comunidad científica. Su aspecto subjetivo, individual y centrado en lo relacional no es tan conocido como la parte técnica de la asistencia y ello crea desconfianza; de aquí que su uso no esté tan extendido como el del caso clínico. A este respecto, Amezcua concluye en uno de sus trabajos sobre el papel de la narrativa clínica en el campo de la investigación en salud y la práctica clínica con las siguientes palabras: "No deberíamos tener miedo a producir subjetividades, a sabiendas que serán objetivadas por el lector crítico. El mundo está lleno de sujetos, y aunque nos empeñemos en negarlo, los profesionales y los investigadores también lo somos, y como tales deberíamos comportarnos".⁵

Poner en valor la experiencia profesional en el marco interpretativo de los procesos de salud-enfermedad exige, por un lado, superar esa imagen negativa sobre "lo subjetivo" y, por otro lado, realizar un esfuerzo por mejorar el marco teórico y metodológico de la narrativa clínica. En otras palabras, es necesario que nos planteemos determinadas preguntas sobre la narrativa clínica: ¿Podría quedar enmarcada dentro de la investigación biográfica-narrativa? ¿Qué tipo de herramientas podríamos usar para determinar su calidad? ¿Sería un documento válido en una revisión meta-narrativa?⁸ ¿Podría ser útil para valorar la calidad de la relación terapéutica? ¿Lograría convertirse en un documento representativo del movimiento "based medicine narrative"?⁹

Teniendo en cuenta que la narrativa de los profesionales ofrece la posibilidad de desarrollar un entendimiento al que no se puede llegar por cualquier otro medio,⁶ despejar las dudas recogidas en las preguntas anteriormente expuestas es importante si deseamos ubicar a la experiencia profesional en el lugar que debería ocupar dentro del marco interpretativo de la enfermedad.

 

Bibliografía

1. Aguero Caro M. Intercambio de conocimientos enfermeros, piedra angular de nuestro desafío para este comienzo de siglo: Cuidados Transculturales. Biblioteca Lascasas 2006; 2 (4). Disponible en <http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0179.php> (acceso: 31/10/2014).         [ Links ]

2. Agencias. Teresa Romero: así ha sido paso a paso su contagio y convalecencia del ébola. 20 Minutos; 1 de Nov. 2014; Nacional. Disponible en: http://www.20minutos.es/noticia/2262341/0/teresa-romero/cronologia-paso-paso/contagio-enfermedad-ebola/#xtor=AD-15&xts=467263#xtor=AD-15&xts=467263 (acceso: 8/11/2014).         [ Links ]

3. Secretaría General de Sanidad y Consumo. Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Protocolo de actuación frente a casos sospechosos de enfermedad por virus del ébola. Disponible: http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/protocolos_epidem/es_4328/adjuntos/Protocolo%20de%20actuaci%C3%B3n%20EVE_15%2009%202014.pdf (acceso: 30/10/2014).         [ Links ]

4. Real Academia Nacional de Medicina. Diccionario de Términos Médicos. Madrid: Ed Panamericana; 2012.         [ Links ]

5. Amezcua M. Narrativas: la visión del terapeuta también cuenta. Arch Memoria 2008; (5, fasc 2). Disponible en http://www.index-f.com/memoria5/e20800.php (acceso: 20/10/2014).         [ Links ]

6. Greenhalgh T, Hurwitz B. Narrative based medicine. Why study narrative? BMJ 1999;318:48-50.         [ Links ]

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8. Wong G, Greenhalgh T, Westhorp G, Buckingham J, Pawson R. RAMESES publication standards: meta-narrative reviews. BMC Med. 2013 Jan 29;11:20. doi: 10.1186/1741-7015-11-20.         [ Links ]

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