ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES

 

Análisis etnográfico del intervencionismo en la atención perinatal

Ethnographic analysis of the perinatal care interventionism

 

 

José Arnau Sánchez¹, M^a Emilia Martínez Roche¹, M^a Teresa Martínez Ros², M^a Ángeles Castaño Molina¹, M^a Dolores Nicolás Vigueras¹, Luis Álvarez Munárriz³

¹Departamento obstetricia. Unidad Docente de Matronas. Facultad de Enfermería. Universidad de Murcia. Murcia, España.
²Dirección General de Asistencia Sanitaria. Consejería de Sanidad. Murcia, España.
³Departamento Mixto de Antropología. Universidad de Murcia. Murcia, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo principal: analizar los factores culturales que determinan el intervencionismo de la atención perinatal en un área de salud de la Región de Murcia.
Metodología: se desarrolló una investigación cualitativa con enfoque etnográfico. Se realizaron dos grupos de discusión a profesionales, dieciocho entrevistas etnográficas en profundidad a puérperas y observación participante en atención primaria y hospital de referencia del área de estudio.
Resultados principales: los resultados se circunscribieron a las representaciones ideológicas del dolor en la gestante, la incertidumbre del riesgo del proceso perinatal, y el hospital como espacio de seguridad y eje del intervencionismo.
Conclusión: la alta demanda de la analgesia epidural por las embarazadas y la oferta sistemática por los profesionales, la incertidumbre del riesgo durante el embarazo, la representación del hospital como espacio de seguridad y control durante el parto, y la endoculturación de la mujer en el circuito asistencial serán factores determinantes en el intervencionismo de la atención perinatal.

Palabras clave: Riesgo, Dolor, Parto, Embarazo, Puerperio, Intervencionismo, Etnografía.

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ABSTRACT

Objective: To analyse the cultural facts that determine the perinatal interventionism in a Health Area of Murcia Region.
Methods: A qualitative research with ethnographic approach was carried out in this research by using both focus group to professionals and eighteen in depth interviews to women who were in postpartum period. These methods were complemented by carrying out a participant observation in both primary health care and hospital.
Results: Three central themes emerged from narratives: pregnant women's ideologic representations about pain, the uncertainty of the risk of the perinatal process, the hospital: security environment and axis of the interventionism.
Conclusions: the determinant facts about the interventionism of the perinatal care are related to the high demand for epidural analgesia from pregnant women and its systematic offer provided by professionals, the uncertainty of the risk during the pregnancy, the hospital representation as a safe place during childbirth, and the pregnancy women's enculturation that takes place through circuit of care.

Key words: Risk, Pain, Childbirth, Pregnancy, Puerperium, Interventionism, Etnography.

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Introducción

El embarazo y parto son etapas del proceso perinatal de la mujer consideradas como eventos fisiológicos de su ciclo vital. Pese a ello, a mediados del siglo XIX empieza a institucionalizarse y a medicalizarse el embarazo y parto con la finalidad de disminuir las muertes maternas y neonatales. A partir de aquí, la mayoría de los embarazos y partos son controlados y atendidos en las instituciones públicas en base a un modelo médico hegemónico centrado en la racionalidad científica, la normativización de la enfermedad y el intervencionismo excesivo de los procesos.¹ En el contexto de la institucionalización del parto e intervencionismo, y entendiendo este como un modo de coordinación imperativa que procede de una estructura organizativa que responde a intereses sociales, políticos y económicos,² el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (España) constata que el parto es la causa más frecuente de ingresos en los hospitales, registrándose un total de 541.738, de los cuales un 43% de ellos son instrumentalizados e intervenidos; a diferencia de otros países del entorno europeo, como Holanda y países escandinavos, que siguen un modelo desinstitucionalizado.³ Respecto a la Región de Murcia, según datos del año 2010, un total de 15.823 partos fueron asistidos en hospitales públicos, de los cuales el 99.47% recibieron algún tipo de intervencionismo: 86,10% analgesia epidural, 62,95% episiotomías, 22.5% cesáreas, 15.40% partos instrumentales.⁴ A este respecto, publicaciones internacionales revelan que en EEUU el 98% de las mujeres planifican un parto institucionalizado, dado que consideran el hospital un lugar seguro y confortable para dar a luz.⁵ Otros estudios subrayan que los motivos que conducen a las mujeres a tener un parto hospitalario son la facilidad de acceso a la analgesia, el sentimiento de protección en el entorno médico y la creencia popular de que es más higiénico que el parto en casa.⁶ En el contexto sanitario de la Región de Murcia, la institucionalización del proceso perinatal de la mujer se inicia en atención primaria de salud mediante el Programa Integral de Atención a la Mujer (PIAM),⁷ publicado por la Consejería de Sanidad y Política Social de la Región de Murcia en 2012. El documento describe un protocolo de intervención ante el riesgo, estableciendo circuitos de derivación para su abordaje.

Pese a que la atención perinatal en la Región de Murcia está protocolizada por los criterios impuestos por dicho programa, nos planteamos de qué manera influyen las instituciones sanitarias, las mujeres y los agentes de salud en el intervencionismo del proceso reproductivo. En base a ello, el objetivo de este estudio es analizar los factores culturales determinantes del intervencionismo de la atención perinatal en un área de salud de la Región de Murcia.

 

Participantes y métodos

Se trata de una investigación cualitativa, descriptiva con enfoque etnográfico.⁸ Este tiene como foco de atención la cultura, dado que es un contexto donde no solo se describen y dan forma a todos los fenómenos de manera densa, sino también da lugar a una arbitrariedad de la conducta humana como resultado de los múltiples significados simbólicos que el esquema de vida le informa. Por tanto, la cultura determina la construcción de los universos simbólicos sobre los fenómenos, que a su vez se crean y recrean constantemente dentro de la interacción continua y dinámica entre los colectivos y personas. Esta arbitrariedad de la acción humana obedece al conjunto de representaciones simbólicas que adquirimos como miembros de un grupo social y que constituyen esquemas de interpretación, representaciones, ideas, normas, valores y acciones culturalmente definidos y socialmente transmitidos por grupos, comunidades y organizaciones.⁹

El estudio se desarrolló en el marco de instituciones sanitarias públicas. El área de salud seleccionada tiene adscritos 47 centros de salud y un solo hospital de referencia. Todas las gestantes que son atendidas en la atención primaria del área de salud seleccionada son derivadas a dicho hospital tanto para el abordaje de los factores de riesgo que pudiesen amenazar al proceso reproductivo como la conducción de la secuencia reproductiva: dilatación, parto y puerperio.

Se desarrolló una observación participante⁸ en los ámbitos hospitalario y centros de salud. La distribución temporal fue de 6 meses en atención primaria y 6 meses en hospitalaria. Respecto al hospital, se eligieron las siguientes unidades de estudio: unidad de paritorio (salas de dilatación, paritorio y recuperación de madres) y unidad de medicina materno fetal. En relación a los centros de atención primaria, se seleccionaron aquellos cuyas matronas actuaron como informantes claves para la selección de las puérperas. Los profesionales atendieron a criterios relacionados con el nivel asistencial de procedencia, perfil profesional y funciones que desarrollan. Respecto a las puérperas, las variables de selección se circunscribieron al nivel asistencial de procedencia, tipo de parto y antecedentes obstétricos. La muestra total fue conformada por 18 mujeres y 14 profesionales.

Con esta técnica abordamos las dimensiones relacionadas con las actitudes de los profesionales respecto a las representaciones que poseen sobre el dolor y el riesgo en atención prenatal y hospitalaria, el afrontamiento de la mujer ante el dolor en el parto, el análisis de los protocolos de atención perinatal en los distintos niveles asistenciales, y la observación de la organización asistencial y burocrática de las instituciones sanitarias.

Se llevaron a cabo dieciocho entrevistas en profundidad¹⁰ a puérperas. Se captaron aquellas mujeres que se encontraban entre el 8^o-10^o día de la fase puerperal y dieron a luz en el hospital de estudio. Nos apoyamos en el desarrollo de grupos de discusión dado que esta técnica extragrupal y pragmática constituye una estrategia imprescindible en aquellos casos en los que se necesita captar con mucha riqueza descriptiva un proceso.¹¹ Se realizaron dos: el primero estuvo constituido por cuatro matronas que ofrecen asistencia hospitalaria y dos que ejercen su actividad en atención primaria. Y el segundo, relativo al equipo médico, fue conformado por ocho obstetras pertenecientes a las unidades hospitalarias anteriormente mencionadas.

Una vez obtenido el magma de información, se procedió a la transcripción y análisis de contenido. Este consistió en lecturas reiterativas extraídas a partir de las transcripciones con el propósito de seleccionar, focalizar, simplificar, abstraer y transformar la información. Posteriormente se procedió a la fragmentación de los datos para manejar las transcripciones en formato más simple y manejable (codificación). Se desarrolló una codificación abierta, basada en la transcripción de las entrevistas y lectura reiterativa hasta ser desglosadas en unidades pequeñas de significado que constituyeron los códigos. Tras la comparación de los nuevos datos, se agruparon en diferentes categorías y metacategorías que integraron conceptos similares.

Este estudio fue aprobado por el comité ético institucional del área de salud. Tras la aprobación se enviaron cartas a la gerencia del área detallando el propósito de la investigación. Referente a los sujetos de estudio, acceden libremente a participar en la investigación, previa entrega de información verbal y escrita antes de obtener su consentimiento. Asimismo, se les pide autorización para realizar las grabaciones, garantizándoles la confidencialidad de los datos. Los participantes fueron informados de sus derechos para la completa fidelidad y la posibilidad de abandonar el estudio en cualquier momento si lo desean.

 

Resultados

Representaciones ideológicas del dolor en la gestante. Durante el parto, la gestante percibe el dolor como una emoción de dimensiones desconocidas, generándole un cierto temor a enfrentarse al momento del parto. Este aspecto influye en la demanda de las mujeres a ser intervenidas, sometiéndose a la tecnología como forma de acceso a la analgesia epidural y erradicación rápida del dolor. Este hecho contribuye a que se convierta en una de las intervenciones mejor valoradas por los participantes: "el mejor invento del siglo ha sido la epidural, porque se lleva muchísimo mejor; yo la otra vez lo llevé con dolor hasta el final, y fue terrible" (Puérpera 4). Por el contrario, existen mujeres que representan el dolor como una emoción que podría ser manejable y controlada, expresando actitudes de seguridad y control ante la vivencia negativa que le podría suponer el parto, aunque finalmente optan por la medicalización. Este fue el caso de Marisa, que ingresó en la sala de dilatación en periodo activo de parto con el deseo de tener una actitud expectante en la evolución del mismo. Sin embargo, a medida que percibía el dolor de las contracciones, el miedo se fue apoderando de ella y finalmente decidió solicitar la analgesia: "llevo en dilatación una hora, al principio muy tranquila porque pensé que iba a poder con esto, pero ya me están empezando a doler y no sé lo que puede durar la dilatación, así que cuando pase la matrona le voy a decir que llame al anestesista y que me ponga la epidural" (Parturienta-diario de campo).

Aunque inicialmente las mujeres presentan expectativas en el manejo del dolor, depositando la confianza en los recursos que le ofrece su propio cuerpo, finalmente invadidas por el miedo y el dolor se someten al intervencionismo. Asimismo, los profesionales ponen de manifiesto que son ellos mismos los que la fomentan al ofrecerla de manera sistemática para proporcionarle una experiencia satisfactoria a la mujer: "nada mas llegar la señora a dilatación, le pregunto si quiere la epidural, les paso el consentimiento informado y llamo al anestesista. Es que, a ver, es un avance que entiendo que hay que utilizarlo, es que no entiendo por qué tienen que sufrir las mujeres, además veo que la experiencia de la mujer es muchísimo mejor" (Matrona 3).

La incertidumbre del riesgo: sometimiento a la hipervigilancia. El halo del riesgo que recorre el proceso reproductivo constituye una amenaza muy presente en la gestante, hecho que implica no solo la búsqueda desesperada de información para el abordaje de cualquier malformación fetal que se pueda presentar, sino también al sometimiento necesario y voluntario a los avances tecnológicos que el hospital ofrece: "sí, he tenido dos citas paralelas con ginecólogos privados: una, porque intenté hacerme una eco 3D; y la otra, de esto que te quedas embarazada y dices: ‘venga, una eco rápida a ver si está todo bien'" (Puérpera 10). "Las embarazadas van a todos los sitios buscando seguridad. Hay mujeres que van incluso a tres profesionales, y no satisfecha con ello, van a pedir otra opinión a otro [...], necesitan que todo esté controlado al milímetro y eso es imposible" (Obstetra 5). Esta fascinación por la tecnología, que asegura protección sobre un estado en el que la mujer considera vulnerable, pone de manifiesto el enfoque de control y riesgo bajo el cual es visualizado su proceso, quedando patente la necesidad de vigilancia obstétrica por parte de las usuarias.

Forzadas al intervencionismo. En base a este sometimiento e hipervigilancia del proceso perinatal, las participantes expresaron la poderosa fuerza de la organización asistencial al sentirse forzadas a entregar su cuerpo a la ciencia y adoptar un rol pasivo ante los profesionales, los cuales determinarán la práctica asistencial pertinente para un mayor control del proceso perinatal: "Antes no se hacía nada de eso. Lo que pasa es que yo, como paciente, soy muy buena paciente, como trabajo en esto, me dejo llevar; ‘esto es lo que hay que hacer', pues esto es lo que hay que hacer, yo no cuestiono a los profesionales" (Puérpera 5).

La atención asistencial obstétrica viene protocolizada por el PIAM, un protocolo de actuación profesional que desarrolla detalladamente las secuencias asistenciales y pruebas diagnósticas a las que debe ser sometida a la gestante en el itinerario asistencial. De este modo, el aparato médico garantiza y asegura el adecuado control de un proceso patologizado que debe ser intervenido. En esta línea, la observación comprobó que los médicos poseen una representación patológica del proceso perinatal determinada por la clasificación del riesgo que ellos mismos otorgan a la secuencia reproductiva: "nosotros, en esta unidad, intentamos controlar al máximo el riesgo fetal, por esa razón no solo tenemos que contemplar el riesgo inicial, que es la que viene dada por la edad, sino también el riesgo ecográfico que claramente es el dato que nos proporciona la ecografía, el riesgo bioquímico, según parámetros bioquímicos, y finalmente el riesgo ajustado que es la combinación de los tres riesgos" (Obstetra-diario de campo).

La trampa del Riesgo. Dada la importancia que el riesgo tiene para la comunidad científica, esta crea una nueva terminología para concretar la probabilidad de peligro. El aparato médico es capaz darle entidad a un concepto abstracto, otorgándole sentido y significado al proceso reproductivo. Este concepto no es solamente padecido por la propia mujer, sino también representado por los agentes de salud, generando actitudes y reacciones en la gestante. Así pues, en los discursos de los participantes encontramos profesionales que transmiten sentimientos de culpabilidad como estrategia de control institucional en los procedimientos realizados a la mujer: "usted verá, lo que está claro es que tiene 39 años y tiene que hacerse la amniocentesis [...]. Usted sabe que a esta edad hay un riego alto de tener un feto malformado, ya usted decida si se la hace o no, ¿vale?" (Obstetra-diario de campo). A través de estos discursos emerge la trampa del riesgo como una estrategia poderosa desarrollada por los profesionales para transferir responsabilidad y crear sentimientos de culpa en la gestante, forzándola al intervencionismo y la pasividad.

El Hospital: espacio de seguridad y eje del intervencionismo. Desafiando al riesgo. El análisis de contenido puso de manifiesto que tanto las gestantes como los profesionales representaban el hospital como un espacio que ofrece seguridad y confianza, al tener la capacidad de abordar y minimizar los riesgos que se puedan presentar durante la atención asistencial de la secuencia reproductiva: "yo también pienso que ahora mismo lo que apunto es a la seguridad que hay aquí. El parto aquí [hospital] es muy seguro [...]" (Obstetra 6). "Yo siempre he pensado que hay que dar a luz en el hospital; porque, si hay algún problema, tanto para ti como para el niño, donde más preparada está la gente, donde más medios hay, y porque no considero que esté mal el tema del hospital para dar a luz" (Puérpera 5). Por consiguiente, la elección del hospital es para la mujer una decisión lógica en la medida que van a ser tratadas e intervenidas mediante el conocimiento experto profesional y la tecnología más avanzada.

Rapidez de la secuencia reproductiva. La demanda en acortar los tiempos del parto emerge como un factor inductor del intervencionismo en la atención del proceso reproductivo. Los profesionales resaltaron el deseo de las mujeres a evitar el sufrimiento que les supone atravesar largo proceso del parto, demandando una intervención quirúrgica para reducir los tiempos de las fases del parto. De este modo, consiguen la finalización rápida del parto y reducción de emociones negativas que podrían experimentar durante el proceso: "las mujeres cuando llevan un par de horas en la dilatación ya te están preguntando que cuánto falta y que, por favor, le hagan la cesárea, que ya no lo soportan [...]. Ahora aguantan muy poco" (Matrona 4). "La realidad del hospital es que las señoras quieren el parto cuanto antes mejor, quieren terminar su embarazo, no aguantan estar pesadas, el tener los pródromos, el dolor, los miedos, todo eso. Y en muchas ocasiones, demandan la cesárea desesperadamente" (Matrona-diario de campo).

 

Discusión

El análisis de los resultados mostró que el dolor en el parto, el riesgo del proceso reproductivo y la seguridad que ofrece el hospital se presentaron como elementos culturales determinantes del intervencionismo de la atención perinatal en el área de estudio. El dolor es representado por la parturienta como una emoción insufrible y difícil de manejar, aspecto que provoca que la mujer se someta al aparato médico mediante el uso de la tecnología que ofrece la institución, como garantía de eximirla de los efectos adversos que lleva inherentes. En los últimos años la posibilidad de elección de esta técnica de erradicación del dolor se ha universalizado en los hospitales, siendo la técnica más utilizada para atenuar o eliminar el dolor de las contracciones durante el parto.¹² Sin embargo, los resultados constataron que inicialmente las mujeres presentaron expectativas en el manejo del dolor para estar en plenas capacidades en dirigir la acción del parto y no perder el control del proceso, aunque finalmente invadidas por el miedo y el dolor, solicitaron la epidural con la finalidad de conseguir una experiencia satisfactoria. A este respecto, pese a que los resultados confirmaron que la erradicación del dolor, mediante el uso de la epidural, supone la emergencia de emociones positivas de la mujer en el parto, estudios internacionales revelaron no existir diferencias significativas entre el uso de la analgesia epidural y la satisfacción materna.¹³

Respecto al análisis del riesgo, los resultados pusieron de manifiesto que, por un lado, las mujeres demandan una hipervigilancia del embarazo y parto, sometiéndose a la tecnología con el objetivo de detectar cualquier riesgo que amenace la evolución del proceso reproductivo, y por otro, existe una desconfianza de la institución médica en los cuerpos maternos al considerar que, aunque la gestación y parto son procesos fisiológicos, pueden presentar riesgos.¹⁴ Dado que los discursos biomédicos tienen la particularidad de estar instalados en el régimen de la verdad sin necesidad de ser demostrada,¹⁵ este hecho favorece no solo que las mujeres representen el parto como un fenómeno que necesita ser intervenido y vigilado en la institución hospitalaria,¹⁶ sino también que se lleve a cabo un proceso de endoculturación en las gestantes a lo largo del itinerario asistencial impuesto por el PIAM. Este fenómeno permite educar y transmitir a la mujer una determinada forma de pensar acerca del control durante la asistencia perinatal, aceptándolo y normalizándolo como parte integral de la atención obstétrica.^14-17 En base a ello, la trampa del riesgo constituye una estrategia eficaz de los profesionales para mantener el control sobre el proceso reproductivo mediante los discursos culpabilizadores. Esta estrategia provoca inseguridad y miedo en la mujer, generando una actitud pasiva ante la solicitud de pruebas invasivas para la detección del riesgo obstétrico.^16-18 Sin embargo, a pesar del control médico e institucional que se ejerce sobre la mujer, hay estudios que ponen de relieve que un alto porcentaje de mujeres demandan estudios de screennig prenatal y evaluación médica del embarazo para minimizar el riesgo al máximo posible, provocando un incremento de controles médicos.¹⁹

Tanto el dolor como el riesgo son amenazas muy presentes en la mujer durante la evolución del embarazo y parto, circunstancia que les impulsan a someterse a los designios de un espacio altamente tecnificado que garantice seguridad al proceso: la institución hospitalaria. De acuerdo con los profesionales que participaron en el estudio, en el imaginario colectivo el hospital es representado como un entorno que reúne los requisitos tecnológicos idóneos para llevar a cabo una asistencia obstétrica rápida y segura, aportándoles tranquilidad y confianza.²⁰ Aunque los participantes no contemplaron otra alternativa alejado del modelo hospitalcentrista, la Organización Mundial de la Salud advierte sobre la necesidad de tener precaución con respecto a las representaciones ideológicas que tanto el equipo de salud como los usuarios construyen en relación a la seguridad clínica que ofrece, ya que el uso de las tecnologías puede conllevar efectos adversos.²¹ A pesar de ello, las mujeres se mostraron hospital- dependientes e inseguras fuera de ese medio, quedando fascinadas por la magia del aparato científico de la medicina.¹⁶ Contrariamente, otras investigaciones evidencian que las gestantes prefirieron optar por una atención obstétrica desinstitucionalizada para evitar el intervencionismo innecesario, tomar decisiones por ellas mismas y tener un control sobre el entorno donde va a tener lugar el nacimiento, garantizándoles un sentimiento de confort sin seguir las normas que las instituciones les imponen.^19-22 Pese a que esta visión hospitalocéntrica es ampliamente criticada por algunos autores, apoyándose en las altas cifras de morbimortalidad fetal y materna cuando el proceso perinatal es intervenido,^16-23 este aspecto no adquirió relevancia en el ámbito del estudio.

 

Conclusiones

El análisis del discurso de los participantes y la observación etnográfica determina que las representaciones ideológicas del dolor vinculadas al descontrol y el miedo, el sentimiento de incertidumbre e inseguridad en el proceso perinatal, la percepción del proceso reproductivo como una situación de riesgo y vulnerabilidad para el feto, y la necesidad de acortar las fases del parto constituyen los factores maternos que van a influir en el intervencionismo de la secuencia reproductiva. Por otro lado, la oferta sistemática de la analgesia epidural, el control del riesgo bajo el sometimiento a la tecnología en el espacio hospitalario, la organización asistencial determinada por el PIAM y la endoculturación de la mujer a lo largo del circuito asistencial, emergen como factores profesionales y organizacionales que serán determinantes en el intervencionismo de la atención perinatal, y contribuirán a que el hospital sea representado como espacio de protección ante el riesgo obstétrico.

Las implicaciones para los profesionales relacionados con la atención perinatal son significativas, dado que se evidencia la necesidad de que los agentes de salud reflexionen y modulen sus discursos relacionados con el dolor y el riesgo con el propósito de disminuir el sometimiento y la dependencia de la mujer al intervencionismo del proceso reproductivo. Esto supondría una nueva forma de entender la atención perinatal en las mujeres y una modificación en la atención asistencial por los profesionales.

 

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Dirección para correspondencia:
José Arnau Sánchez.
Facultad de Enfermería,
Universidad de Murcia.
Campus Espinardo s/n,
Murcia, España
jarnau@um.es

Manuscrito recibido el 16.10.2016
Manuscrito aceptado el 29.9.2017