Introducción

El cáncer gástrico es una neoplasia que representa la segunda causa de mortalidad por cáncer en el mundo y la quinta en incidencia anual por tumores malignos. ^{1 2} -³ Las incidencias ajustadas por edad y sexo son significativamente mayores en países en vías de desarrollo en comparación con los países desarrollados, por variables tales como la infección por Helicobacter Pylori,⁴ dieta, estilos de vida y factores genéticos. ⁵ Los tratamientos quirúrgicos del cáncer de estómago son difíciles, con predisposición a complicaciones. Se infiere la afección de la calidad de vida de estos pacientes y las múltiples adaptaciones que requieren, ligados a la limitación y mutilación ocasionadas por los procedimientos. La reconstrucción gastrointestinal ocasiona múltiples trastornos funcionales con la presencia de síntomas tales como reflujo, síndrome de descarga (Dumping), nauseas, vómitos, la disfunción en el paso de los alimentos, diarrea y heces blandas. Estas disfunciones no se resuelven con el tiempo, y los pacientes deben hacer frente a ellos, incluso en estadios tardíos del postoperatorio. En consecuencia, se hace evidente la necesidad de hacer frente a las necesidades de esta población, en relación con la experiencia de los síntomas.⁶

Las implicaciones de un cáncer gástrico y su tratamiento se traducen en la presencia de una multiplicidad de síntomas para la persona, siendo esta una línea de atención prioritaria teniendo en cuenta la percepción y evaluación de los síntomas; las formas de medirlos; las agrupaciones de síntomas y dentro de estos, el reconocimiento de los de mayor carga, así como las consecuencias que se generan en los pacientes.

Estudios sobre calidad de vida y de seguimiento para detectar complicaciones y tasas de supervivencia, hacen mención de variables que corresponden a síntomas de tipo físico y psicológico o emocional, ⁷ afectación de las escalas emocionales y sociales que tiende a empeorarse por la presencia de molestias gastrointestinales, las restricciones en la alimentación y los disturbios de la función miccional, ^{8 9 10}-¹¹la diarrea,¹²,¹³la alteración del patrón del sueño,¹⁴la pérdida de peso y la dificultad para mantenerlo después de esta cirugía;¹⁵la fatiga, el agotamiento y la debilidad;¹⁶,¹⁷ y las consecuencias sobre el rol laboral y las dificultades económicas.¹⁸

No se conocen estudios que describan los grupos de síntomas que presentan personas con cáncer gástrico que han sido sometidas a una gastrectomía. Ahora bien, la identificación de la experiencia de los grupos de síntomas sobre el estado funcional es necesaria para desarrollar intervenciones en la práctica clínica que mejoren el nivel de desempeño de estos pacientes. El objetivo del estudio fue identificar los grupos de síntomas y el estado de desempeño en pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía.

Metodología

Estudio descriptivo de abordaje cuantitativo para identificar los grupos de síntomas físicos, emocionales y el estado funcional de pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía, así como para determinar el impacto de estos grupos de síntomas sobre el estado funcional.

Los participantes del estudio fueron adultos (mayores de 18 años) con diagnóstico de cáncer gástrico y sometidos a gastrectomía en alguno de los dos centros de oncología de Bogotá-Colombia, con un tiempo mayor de la cirugía oncológica de 30 días, y hasta de 48 meses. El límite máximo de 48 meses se seleccionó teniendo en cuenta las tasas de supervivencia reportada para pacientes con cáncer gástrico en el contexto local. Se incluyeron participantes con o sin tratamiento de quimioterapia o radioterapia concomitante. Se incluyeron pacientes que entendieron el propósito del estudio, y con capacidad para comunicarse verbalmente. Por revisión de historias clínicas se identificaron 248 posibles elegibles, se excluyeron 8 que no desearon participar en el estudio, y se obtuvo una muestra final de 240. La recolección de datos se realizó desde enero de 2015 a mayo de 2017 previo aval del Comité de Ética de la Universidad Nacional de Colombia. Se obtuvo el consentimiento informado y se entregaron los cuestionarios para autodiligenciamiento. En algunos casos fue necesario realizar visita domiciliaria. El tiempo promedio de aplicación fue de 15 a 20 minutos.

Se utilizó el instrumento carga de la enfermedad crónica, desarrollado y validado en el contexto colombiano ¹⁹ con base en la teoría de manejo del síntoma. ²⁰ Consta de 16 ítems que miden síntomas de tipo psicológico y espiritual; y 19 de disconfort y malestar físico. Incluye una pregunta final que da opciones de problemas, quejas o síntomas no incluidos. Los participantes indicaron la frecuencia, la severidad y el nivel en que el síntoma es considerado amenazante o peligroso, a partir de escala tipo Likert de 0 (ausencia del problema) hasta 4 (máximo problema). La confiabilidad de la escala fue de 0.89 (Alfa de Cronbach) en la dimensión severidad del síntoma.

Con la escala de Karnosky se midió el estado de desempeño, consistente en un informe de auto-reporte de las capacidades físicas del paciente. ²¹

Los datos fueron analizados usando el software IBM SPSS Statistics 22.0. Las características de los pacientes, el estado funcional, la frecuencia y amenaza del síntoma se presentan en porcentajes, la severidad de los síntomas en promedio y desviación estándar.

El análisis jerárquico se utilizó para clasificar los grupos de síntomas. Posteriormente, se realizó una ponderación de la carga de cada clúster obtenido mediante un modelo de regresión lineal en el que se consideró el estado de desempeño del paciente como variable de respuesta. Previo a esto se corroboró mediante el coeficiente de correlación de Spearman la relación inversa (negativa) entre la carga de cada uno de los síntomas y el estado de desempeño. Mediante regresión lineal se estableció la carga de cada uno de los clúster sobre el estado de desempeño. Por medio de pruebas no paramétricas (U-ManWhitney) se comparó la carga de cada uno de los clúster sobre las variables tipo de gastrectomía y terapia adyuvante.

Resultados

Características de los participantes: se evidencia la presencia del cáncer gástrico en ambos géneros, 44,6% de los casos en mujeres y 55,4% en hombres. En cuanto a la edad se identifica una media de 61,44 años con una desviación estándar (DS) de 11,9, mínima de 25 años y máxima de 93 años. La mayor parte de los participantes tenía entre 7 y 24 meses de diagnóstico de la enfermedad, presentaban bajos niveles de escolaridad. Predomina la ocupación del hogar, solo el 24,2% estaba empleado, y la mayoría de estado civil casado. Predomina el adenocarcinoma gástrico, siendo el de patrón intestinal el de mayor frecuencia. Se encuentra en primer lugar el estadio III. El 56,7% requirió gastrectomía total; el 56,3% recibió quimioterapia después de la cirugía y el 32,5% radioterapia. El 22,1% se encontraba recibiendo quimioterapia y/o radioterapia como tratamiento adyuvante durante su participación en el estudio.

En el estado de desempeño la mayoría puntuó entre 70 a 100 lo que indica que son capaces de desempeñarse normalmente con signos y síntomas leves de enfermedad ( Tabla 1 ).

Frecuencia, severidad y amenaza de los síntomas. Los síntomas emocionales fueron de alta incidencia, así la tristeza estuvo en el primer lugar, seguido por angustia, incertidumbre, temor, melancolía, ansiedad, labilidad y desesperanza.

Respecto a los síntomas físicos en primer lugar se encuentra la debilidad, seguido por agotamiento, molestias gastrointestinales (diarrea), cambios en el apetito, dolor, fatiga, molestias musculo-esqueléticas (calambres), alteración del sueño, problemas de peso, alteraciones cutáneas y alteración del equilibrio/inestabilidad (Tabla 2).

Grupos de síntomas. Mediante el análisis jerárquico en la combinación de distancia re-escalada se obtuvieron 5 clúster de síntomas: 1) Clúster de molestias físicas asociadas con el tratamiento del cáncer gástrico; 2) Clúster de sufrimiento emocional de naturaleza existencial en relación consigo mismo; 3) Clúster de molestias físicas que afectan de forma especial la independencia y energía; 4) Clúster de sufrimiento emocional de naturaleza existencial en relación con los demás; 5) Clúster de molestias físicas que afectan de manera especial la identidad, motricidad, comunicación e intercambio ( Tabla 3 ).

Impacto de los clúster de síntomas sobre el estado funcional, el tipo de gastrectomía y la terapia adyuvante. Los clúster de síntomas físico-efectos gastrointestinales del tratamiento y físico-efectos del tratamiento-Falta de energía afectan de forma negativa el desempeño ( Tabla 4 ).

La carga de los 5 clúster de síntomas es diferente y más alta en los pacientes que han sido sometidos a gastrectomía total frente a los que han requerido subtotal. La carga de los 5 clúster de síntomas es diferente y mayor en los pacientes que además de haber sido sometidos a gastrectomía están con tratamiento adyuvante de quimioterapia y/o radioterapia ( Tabla 5 ).

Discusión

En el estudio se identificó el predominio del adenocarcinoma gástrico y de patrón intestinal, neoplasia de origen epitelial de mayor incidencia en el mundo y en Colombia. ²² , ²³ Los participantes son capaces de realizar actividades normales con signos y síntomas leves de enfermedad, hallazgo que coincide con otros. ²⁴ , ²⁵

Los clúster de síntomas relacionados con sufrimiento emocional de naturaleza existencial en relación consigo mismo y con los demás evidencian el impacto emocional que genera el cáncer incluso después de que el paciente haya recibido los tratamientos de elección, se conoce que el diagnóstico del cáncer es un estresor potente que provoca reacciones y trastornos emocionales relacionados con el estado de ánimo, adicionalmente hay un impacto traumático de la enfermedad neoplásica, ²⁶ afectación de las escalas emocionales y sociales que tiende a empeorarse por la presencia de molestias gastrointestinales, las restricciones en la alimentación y los disturbios de la función miccional. ⁸ - ¹⁰ , ²⁷ Es posible que ante la complejidad de la situación se perciba abandono, desconfianza y desesperanza en los tipos de apoyo y recursos con los que se cuenta.

Frente a la alteración del sueño-insomnio los hallazgos se relacionan con lo identificado en un estudio con sobrevivientes a largo tiempo después de gastrectomía total por carcinoma gástrico ¹⁴ quienes mantenían alteración del patrón del sueño ligado a múltiples factores como el disconfort físico, incertidumbre frente al futuro y angustia.

En este estudio, entre 4 y 6 síntomas constituyeron un clúster, que se ponderó para determinar su efecto sobre variables de respuesta en el paciente como la percepción de bienestar físico, psico-emocional, social, espiritual y la funcionalidad. Así mismo cada agrupación permitió inferir efectos secundarios de los tratamientos, aspectos descritos por Dodd sobre la utilidad que trae este tipo de organización taxonómica. ²⁸

El clúster molestias físicas asociadas con el tratamiento del cáncer gástrico evidencia los efectos secundarios de la gastrectomía como terapia de elección para el cáncer gástrico, permite inferir la presencia de molestias asociadas a mala adaptación a la dieta y hábitos alimenticios. La pérdida de apetito y disminución de la ingesta son causas fuertemente relacionadas con la desnutrición de los pacientes oncológicos. ²⁹ Por otro lado, se identifica el impacto de este clúster sobre el desempeño y el bienestar físico, hallazgos que coinciden con lo reportado en estudios con pacientes con cáncer. ³⁰ , ³¹

El clúster 3 molestias físicas que afectan de forma especial la independencia y energía refleja los efectos secundarios de los tratamientos ligados posiblemente a anemia, alteración en el metabolismo del calcio y consecuencias de los tratamientos adyuvantes y se relaciona con varios estudios en los que se identifica un clúster de síntomas similar en pacientes con cáncer en general. ³⁰ , ³¹ La fatiga es un síntoma clave para intervenir teniendo en cuenta su alta prevalencia e intensidad, sin embargo en este estudio otros síntomas dentro del clúster reportaron mayor carga tales como alteración del equilibrio, molestias musculo-esqueléticas y desfiguración.

Los hallazgos reportados necesitan ser cuidadosamente interpretados por las limitaciones que tuvo el estudio. En primer lugar una definición amplia de síntomas fue adoptada para este estudio con el fin de cubrir todas las posibles molestias que puede experimentar un paciente con cáncer gástrico, desde la percepción referida por el mismo, sin embargo no se utilizaron mediciones objetivas frente a la función gastrointestinal ni escalas especificas de algún síntoma en particular. Por otro lado, la experiencia del síntoma puede variar de forma significativa a partir de la variable tiempo de intervención quirúrgica, aspecto que no se pudo analizar por la dificultad para captar a los pacientes en el postquirúrgico ante la inexistencia de programas de seguimiento.

Ahora bien, estos primeros hallazgos reflejan la importancia de sensibilizar al equipo de salud sobre la carga de síntomas que experimentan los pacientes con cáncer gástrico después de una cirugía que, aunque tiene fines curativos, acarrea consecuencias sobre su estado de desempeño. Es fundamental fortalecer la educación a estos pacientes una vez gastrectomizados sobre manejo de la dieta y hábitos de alimentación, y reportar las molestias generadas en los programas de seguimiento y consulta externa.

Futuros estudios deben incluir variables objetivas que complementen la percepción dada por el paciente, se requiere dar continuidad al seguimiento a partir de investigaciones de corte longitudinal que exploren otras variables clínicas, de comorbilidades como el síndrome de descarga y el reflujo que puedan incidir en la estabilidad de los grupos de síntomas. Finalmente es mandatorio diseñar intervenciones para transición y egreso de personas con cáncer gástrico que incluyan la valoración sobre los grupos de síntomas, lo que redundará en mejoramiento de su desempeño y calidad de vida.