Introducción

El neurodesarrollo se define como la interrelación dinámica que se produce entre procesos genéticos, cerebrales, cognitivos, emocionales y comportamentales durante todo el ciclo vital. ¹ Según Verdejo-García y Pérez-García, habría cuatro componentes diferenciados dentro de las funciones ejecutivas (FE): la actualización, compuesta por memoria de trabajo, fluidez y razonamiento; la inhibición, constituida por interferencia y control atencional; la capacidad de cambio, formada por flexibilidad cognitiva y como último componente, la toma de decisiones.²

El neurodesarrollo en general, y el cognitivo en particular, se puede ver afectado por toda una serie de factores asociados con acontecimientos de naturaleza perinatal, agentes químicos ambientales, nutrición, estilos de crianza o la cultura, entre otros.³ Uno de los factores que se están estudiando actualmente es el estatus socieconómico (SES). En la literatura más reciente se informa de la existencia de una asociación entre déficits en el neurodesarrollo y bajos niveles socioeconómicos. En concreto, algunas de las áreas que pueden verse afectadas son el dominio del lenguaje, la memoria, las FE y el procesamiento emocional.⁴-⁶

Con respecto al SES, no hay un consenso exacto sobre las variables para medirlo, aunque las más frecuentemente utilizadas son: el salario familiar, la ocupación del cabeza de familia, el nivel de educación obtenido, el barrio de residencia y, por último, indicadores subjetivos basados en la percepción sobre el propio estatus socioeconómico comparado con el de otros grupos.³,⁶

Si bien la literatura muestra una relación entre el SES y distintos aspectos del desarrollo cognitivo y social,⁵,⁶la información es escasa aún, respecto a cómo se ven afectadas en concreto las funciones ejecutivas. Dada la necesidad de ampliar los conocimientos existentes para mejorar la comprensión de este problema y llevar a cabo una intervención más adaptada por los distintos profesionales de la salud, el objetivo de este estudio es realizar una revisión de la literatura para comprobar cómo afecta el nivel socioeconómico en el desarrollo de las FE durante la infancia.

Método

La búsqueda bibliográfica fue realizada en las siguientes bases de datos: Pubmed, Scopus, PsycInfo y CUIDEN. La ecuación de búsqueda utilizada ha sido “Executive functions IN children AND SES” y “Funciones ejecutivas IN niños AND SES”. Los criterios de inclusión han sido: a) artículos en español o inglés; b) artículos empíricos; c) artículos con texto completo accesible, y d) cuyo contenido incluyera el estudio de la relación entre SES y FE en niños y niñas. Como criterio de exclusión se considera la fecha de publicación de los artículos, nunca anterior a 2012.

La búsqueda se realizó desde julio a octubre de 2017. Se comenzó leyendo los títulos y resumen, recopilando aquellos que cumplían con los criterios de inclusión para después leer el texto completo. De esta forma, se seleccionaron los estudios potencialmente importantes que cubrían los objetivos de esta revisión. Los datos registrados para cada estudio fueron: características de la muestra, componentes de las FE, pruebas utilizadas para medirlas y resultados principales.

Al realizar la primera búsqueda se encontraron 91 resultados potenciales desde 2012 a 2017 en PubMed, 100 resultados en Scopus, 120 resultados en PsycInfo y no se encontraron resultados en CUIDEN. Después de acotar los resultados para que estas palabras apareciesen en título o abstract, se han encontrado: 47 resultados en PubMed; 69 resultados en Scopus; y 69 resultados potenciales en PsycInfo.

Tras la lectura del título y del abstract y considerando los criterios de inclusión/exclusión, los artículos se reducen a: 6 en PubMed, 13 en Scopus y 11 en PsycInfo. Se obtiene un total de 30 artículos, pero eliminando aquellos artículos duplicados, tras la lectura del texto completo, se seleccionan 15 artículos que son los que cubren los objetivos de esta revisión.

Resultados

La exposición de resultados está estructurada en cinco áreas: conclusiones principales; utilidad del estudio de las relaciones entre SES y FE; variables socioeconómicas estudiadas; áreas de las FE afectadas; y estructuras cerebrales que podrían mediar en esta relación. Cabe destacar que entre los artículos revisados se ha observado una alta concordancia en los resultados obtenidos.

Del análisis de los trabajos incluidos en esta revisión se desprende que no existen diferencias cualitativas en el desarrollo de las FE debidas al distinto SES de los individuos participantes. Estos utilizan los mismos procesos y su desarrollo es parecido tanto en niños y niñas con bajo SES como en niños y niñas con un SES más alto.⁸ En cambio, si se observan diferencias cuantitativas causadas por la influencia del SES. Los niños y niñas con niveles más bajos de SES tendrían un peor desarrollo de las FE, y un peor rendimiento.⁶ ,⁷-¹²Las diferencias que se encuentran entre SES y FE son entre pequeñas y medianas, dependiendo de los métodos utilizados para medirlos. ¹³

Además esta relación entre SES y FE permanece inalterada a lo largo del desarrollo de dicha función si la situación económica de los participantes sigue siendo de desventaja. También se ha comprobado que los procesos de FE tienen una alta plasticidad y, por lo tanto, si se mejorase el nivel socioeconómico a edades más tardías, podría darse un incremento en el rendimiento de estas. ¹⁰

Utilidad del estudio de las relaciones entre SES y funciones ejecutivas: la comprensión de las relaciones existentes entre el SES y las FE es útil para implementar programas de intervención en los colegios y compensar estos déficits en niños con bajo SES. ⁷ En varios trabajos se destaca que las condiciones ambientales de la casa y la sensibilidad materna serían objetivos de esta intervención y que también podría ser efectiva si se llevase a cabo a edades más tardías.⁹-¹²

Variables socioeconómicas estudiadas: varios autores coinciden en que la variable que más influye en el desarrollo de las FE del niño es el nivel educativo de los padres (o de la madre).⁷,⁸,¹⁰ ,¹¹,¹⁶Aunque otros autores encuentran que el diferente desarrollo de las FE entre los grupos de distinto SES se explica mejor atendiendo a la variable ingresos familiares. ⁸

Otras variables mediadoras a tener en cuenta son la sensibilidad de la madre hacia su hijo o hija y la calidad del ambiente doméstico,¹⁰las FE de la madre,¹⁴el SES infantil y el logro académico,¹⁷ las propias FE,¹⁸así como las condiciones ambientales de la vivienda del niño o la niña, puesto que afecta a los niveles de estimulación y los niveles de estrés. Cuanto más altos sean los niveles de estrés, peor desarrollo de las FE.⁷,¹⁹

También se ha comprobado que el compartir aula en el colegio desde la infancia temprana con compañeros con mayores niveles de SES afecta a un mejor desarrollo de dichas funciones.²⁰El tipo de barrio donde viven los niños influye en la clase de escuela a la que van y los recursos a los que tienen acceso en estos lugares, ¹⁸es decir, que el aprendizaje temprano dentro y fuera del hogar explica gran parte de la relación entre el SES y las habilidades cognitivas de los niños, incluidos el lenguaje, el razonamiento no verbal y la FE. ²¹

Por último, se ha estudiado cómo afectaría el bilingüismo a la relación entre SES y FE. En niños bilingües, por lo general, se encuentran mayores puntuaciones en FE que sus pares monolingües, y existe una disparidad similar entre las puntuaciones obtenidas por individuos de bajo y alto SES independientemente de que estos sean bilingües o monolingües.⁹

Áreas de las funciones ejecutivas afectadas: los componentes más analizados de las FE han sido la memoria de trabajo, la inhibición y la flexibilidad cognitiva y, en menor grado, la función de planificación.⁷ ,¹⁰ De todos estos componentes, el mayormente afectado es la memoria de trabajo, seguida de la planificación, la flexibilidad cognitiva y la inhibición.⁷,⁸,¹² ,¹⁶

Estructuras cerebrales que podrían mediar en la relación SES/funciones ejecutivas: algunos autores han planteado que determinadas estructuras del cerebro podrían mediar la relación entre SES y FE. Parece ser que el SES es el que agravaría o reduciría el impacto relacionado con las estructuras cerebrales en el desarrollo de las funciones ejecutivas.⁸Se ha intentado explorar si los niveles de sustancia blanca actúan como mediadores y se ha comprobado que no actuaría como mediador sobre esta relación, aunque parece existir un cierto efecto en el componente de flexibilidad cognitiva.¹⁶

Discusión

En esta revisión se comprueba que cuanto más bajos son los niveles de SES del niño, más alteraciones aparecerán en el desarrollo de las FE. Entre las variables del SES más significativas se señalan los ingresos familiares y el nivel educativo de los padres, aunque no existe acuerdo en cuál de ellas es la más importante. Algunos autores defienden que los ingresos familiares influyen más en el desarrollo de las FE, ya que afectan directamente a la disponibilidad de recursos y estos están asociados a un correcto desarrollo de las FE o ayudan a paliar los déficits detectados en su progreso.⁶,⁸En cambio, otros autores defienden que el nivel educativo de los padres, en especial el de la madre, será el que más influya en esta relación, debido a que determinará la estimulación que se le ofrece al niño o la niña.⁷

Como mediadores de esta relación, se han destacado principalmente la sensibilidad de la madre y las condiciones ambientales de la vivienda.¹⁰Esto es debido a que otros mediadores analizados (el espesor de la corteza, los niveles de sustancia blanca en el cerebro y el bilingüismo), no muestran una relación significativa a la hora de explicar el efecto del SES sobre las FE.

En los distintos trabajos revisados se ha analizado de qué manera el estatus socioeconómico afecta a los distintos componentes de las FE. Se ha examinado la relación del SES con los siguientes componentes: la memoria de trabajo, la inhibición, la flexibilidad cognitiva y la planificación. A pesar de que en los estudios examinados se constata que todas se ven afectadas por el SES, sin embargo parece que la memoria de trabajo sería la más perjudicada.⁶,⁷,¹¹

Un factor a tener en cuenta al interpretar los resultados de los estudios analizados es la procedencia de diferentes países de la muestra utilizada en los distintos artículos (Argentina, Brasil, Canadá, Paquistán, Zambia y Estados Unidos) y la variabilidad entre los componentes de las FE y los instrumentos utilizados para medirlas. No obstante, la variabilidad se produce más en las pruebas utilizadas que en las FE. A pesar de ello no parece que esta variabilidad haya afectado de forma significativa a los resultados obtenidos, ya que hay alta concordancia en la mayoría de apartados analizados.

Una de las mayores limitaciones de la revisión presentada es el número reducido de estudios recogidos en la búsqueda, y en futuras revisiones sería interesante abrir el espectro de búsqueda e incluir más artículos. También hay que destacar que hay diferencias entre las edades analizadas en los estudios, lo que indicaría que la revisión es mejorable, no obstante, todos los estudios analizan el efecto del SES durante la infancia y suelen concluir con resultados similares.

En cuanto a las implicaciones para la Enfermería, para mejorar significativamente la salud infantil a nivel de la población y las funciones ejecutivas en los niños y niñas, se ha planteado que los profesionales han de poner en marcha medidas tendentes a reducir las desigualdades socioeconómicas en salud.¹³ ,²² ,²³ Los estudios consultados ponen de relieve que desde la infancia hasta la edad adulta, muchos factores de riesgo sociales y ambientales se concentran en las comunidades más pobres o bien con niveles más bajos de SES y por eso desarrollar políticas de salud globales ayudaría a mejorar muchos de los determinantes sociales de la salud.

La atención primaria brinda un entorno magnífico para las intervenciones que tienen como objetivo mitigar el impacto de la pobreza temprana en la vida.²²,²⁴ El personal de enfermería puede ser un buen mediador de los programas de intervención en familias de bajo SES, he incluso poner en marcha programas nuevos dirigidos al funcionamiento familiar para paliar los efectos de la adversidad en el neurodesarrollo de los niños y niñas y promover su evaluación posterior.

Se ha demostrado que durante el desarrollo prenatal y la infancia, los programas de visitas domiciliarias son efectivos para los grupos más vulnerables.²³ Estos programas, que en su mayoría han sido realizados por enfermeras profesionales, pueden ser, un buen marco como parte de los programas de atención primaria de la salud, para incorporar o bien poner en marcha programas enfocados a la detección de parámetros ambientales y de neurodesarrollo, que median la relación del SES con el desarrollo del cerebro y las FE (privación material, inseguridad alimentaria, estrés parental, habilidades parentales, apego y estilos de estimulación cognitiva en el hogar, calidad de los cuidados). Esta incorporación de parámetros puede promover el neurodesarrollo de niños y niñas en todo el espectro socieconómico y contribuir a mejorar aquellos factores que se han relacionado con un bajo SES, un deficiente neurodesarrollo y rendimiento de las FE en los niños y niñas entre otras cosas.

En conclusión, se puede afirmar, que el estatus socioeconómico afecta a las FE. Los estudios analizan diferentes variables del SES como ingresos familiares y nivel educativo de los padres, y distintos componentes de las FE como memoria de trabajo, inhibición y flexibilidad cognitiva. Además, los mediadores más importantes que afectan a la relación entre los factores examinados son la sensibilidad de la madre y las condiciones ambientales de la vivienda. También se identifican qué variables del SES y qué componentes de las FE están implicados en esta relación, aunque se debería profundizar más con el objetivo de obtener una visión más amplia de cómo y qué variables influyen en la correcta adquisición de dichas funciones, así como en los programas de intervención para prevenir dificultades en las mismas por los distintos profesionales de la salud.