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Index de Enfermería

versión On-line ISSN 1699-5988versión impresa ISSN 1132-1296

Index Enferm vol.28 no.1-2 Granada ene./jun. 2019  Epub 09-Dic-2019

 

ORIGINALES

Narrativas sobre morbilidad materna extrema en sobrevivientes a esta experiencia en México

Narratives of obstetric risk in survivors to extreme maternal morbidity

Yesica Yolanda Rangel Flores1  2  , Diana Topacio Rincón Zúñiga1  , Alexia Guadalupe Martínez Ledezma1  , Mª del Carmen Pérez Rodríguez1  2  , Maribel Cruz Ortiz1  2  , Claudia Elena González Acevedo1 

1Facultad de Enfermería y Nutrición de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, San Luis Potosí, México.

2Cuerpo académico "Salud poblacional: políticas y prácticas en grupos vulnerables".

Resumen

Objetivo:

Analizar las narrativas que sobre morbilidad materna extrema han desarrollado mujeres sobrevivientes a esta experiencia en San Luis PotosíMéxico.

Metodología:

Estudio biográfico-narrativo en el que mediante muestreo intencional inicial y teórico posteriormente, fueron seleccionadas 20 mujeres para recuperar sus relatos sobre la experiencia. Las narrativas compartidas fueron sometidas a análisis paradigmático de contenido.

Resultados principales:

Con marco en la antropología del riesgo, se identificó que las narrativas que prevalecen sobre morbilidad materna extrema son: a) Como sinónimo de muerte, b) Como evento fortuito y efímero, y c) Como una situación ilegítima o inventada.

Conclusión:

Las narrativas que las mujeres han construido sobre su experiencia de morbilidad materna extrema son diversas, sostenidas en emociones que van desde el miedo, hasta la aceptación e incredulidad; sin embargo, ninguna de estas narrativas aporta al desarrollo de una agencia real para prevenir un riesgo obstétrico futuro.

Palabras clave: Morbilidad materna extrema; Riesgos; Narrativas; Biografías; Investigación Cualitativa

Abstract

Objective:

To analyze the narratives about extreme maternal morbidity developed by women survivors of this experience in San Luis Potosí, Mexico.

Methods:

Biographical-narrative study in which, through initial intentional sampling and theoretical sampling, 20 women were selected to recover their report son her experiences. The shared narratives were transcribed and later subjected to a paradigmatic analysis of content.

Results:

With a framework in the anthropology of risk it was identified that the narratives that prevail over extreme maternal morbidity are: a) As a synonym of death, b) As a fortuitous and ephemeral event, and c) As an illegitimate or invented situation.

Conclusions:

The narratives that women have built on their experience of extreme maternal morbidity are diverse, sustained in emotions ranging from fear to acceptance and disbelief; however, none of these narratives contributes to the development of a real agency to prevent a future obstetric risk.

Key words: Extreme maternal morbidity; Assumption of Risks; Personal Narratives; Biography; Qualitative Research

Introducción

Los eventos asociados con la enfermedad poseen potencial biológico para de-sembocar en la discapacidad o muerte, pero también trascienden en el ámbito psicosocial, impactando las trayectorias de vida de quienes han sobrevivido o aprendido a vivir con estas en su cotidianeidad.1

La enfermedad trastoca las identidades individuales a partir de un proceso dialéctico en el que las personas estructuran desde su subjetividad, la experiencia traumática de la enfermedad. La enfermedad trastoca la identidad colectiva toda vez que las narrativas que se construyen alrededor de estas, se enmarcan en valores que se asocian a la salud y la vida, y que son priorizados de manera distinta en cada grupo social. Desde las premisas mencionadas, la experiencia de la enfermedad está influenciada por la construcción que de esta se hace desde la memoria colectiva, – y en correspondencia– la experiencia personal de la enfermedad contribuye a construir la imagen colectiva que sobre la enfermedad se tiene.2

En materia de salud materna, los Estados parecen centrarse más en analizar la muerte materna que en comprender las experiencias de Morbilidad Materna Extrema (MME), sobrevalorando la supervivencia y problematizando menos el tema de la calidad de vida.3 Téngase en consideración que en 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió la Guía de Near Miss para identificar los casos de Morbilidad Materna Extrema, enfatizando la importancia de la vigilancia y monitoreo de las experiencias de mujeres que estando al borde de la muerte –por hemorragia, preclampsia-eclampsia y sepsis–, lograron sobrevivir.4,5

La manera en que las sobrevivientes asumen la experiencia de la MME y la narran, incide en las narrativas colectivas que se generan sobre el riesgo obstétrico, y consecuentemente, sobre el desarrollo de la agencia que las mujeres reconocen en sí mismas para controlar o confrontar los riesgos asociados a la reproducción.

Aunque en la revisión bibliográfica no fue posible identificar investigaciones que profundizaran en las narrativas colectivas que sobre MME se han construido, diversos autores han reconocido la prevalencia de sentimientos que obstaculizan la agencia de autocuidado de las mujeres frente al riesgo obstétrico, tal es el caso de aquellos que han documentado relatos en los que prevalecen la ansiedad y el miedo,6 o la resignación en función de contemplarle como un suceso no controlable e inevitable.7 Otros estudios señalan que las mujeres tienden a autoculparse por padecer este tipo de enfermedades en su experiencia de embarazos subsecuentes (MME).8

Las percepciones que las mujeres de-sarrollan sobre su experiencia de MME son relevantes, particularmente porque se verbalizan y con ello contribuyen a la configuración social del riesgo obstétrico. Las narrativas que circulan en cada grupo social sobre un riesgo en específico, reflejan los procesos reflexivos y compromisos comunes frente a las amenazas,9 estos compromisos comunes respecto a las estrategias que son pertinentes o no de implementar frente a un riesgo, derivan del marco de valores morales que para cada grupo social es importante.10

El objetivo de esta investigación fue analizar las narrativas que sobre riesgo obstétrico han desarrollado mujeres sobrevivientes a Morbilidad Materna Extrema.

Metodología

La investigación se realizó durante el periodo de septiembre de 2016 a marzo de 2018 en la Ciudad de San Luis Potosí, México. Se trató de un estudio biográfico narrativo, diseño que se eligió en función de considerar que estos estudios permiten dar cuenta sobre cómo los fenómenos experienciales inciden en las trayectorias de vida de las personas.11

Las potenciales participantes fueron localizadas a través de la revisión de los diarios de ingreso y egreso de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un Hospital de atención materno infantil, siendo seleccionadas de manera inicial a través de muestreo intencional, aquellas mujeres que hubiesen vivido un evento de MME de acuerdo al marco que para estos fines establece la OMS, entre los que se enuncia el haber sido diagnosticadas con preeclampsia severa, eclampsia, hemorragia postparto severa, sepsis y ruptura uterina; haber desencadenado una disfunción orgánica cardiovascular, inmunológica, respiratoria, renal, hepática, metabólica, hematológica o cerebral, y haber requerido a partir de lo antes descrito, medidas asistenciales tales como la transfusión de más de tres paquetes de hemoderivados, intervención radiológica y laparotomía (incluye histerectomía y excluye cesárea).

La determinación del número de relatos, se realizó en función de la propuesta teórica de Strauss y Corbin,12 dejándose de recabar relatos una vez que se consideró que las categorías quedaron claramente establecidas, situación que ocurrió en la entrevista número 15, sin embargo, se completaron 20 entrevistas con el fin de asegurar que las categorías quedaran consolidadas.

Los datos fueron obtenidos a través de la recuperación de relatos de vida.13 Las narradoras de los eventos fueron las propias mujeres y las narratarias fueron las tres investigadoras que figuran como primeras autoras en el artículo, las cuales audio grabaron las entrevistas y las transcribieron posteriormente, con la finalidad de, sobre el escrito, identificar las categorías y subcategorías tanto desde una lectura vertical (analizando al interior de cada relato de vida), como horizontal (comparando los relatos de vida en búsqueda de temas concurrentes y divergencias).

El análisis de los datos se llevó a cabo a través de la propuesta del análisis paradigmático de contenido.14 El análisis fue permanente y circular, es decir, conforme se recuperaban los relatos se transcribían y analizaban. El sentido de hacer lo anterior obedeció a que la finalidad no fue solo reunir la información, sino profundizar en las categorías que paulatinamente emergían, como recomienda la bibliogra-fía.15

El estudio se alineó a los principios de la Declaración de Helsinki y se clasificó de acuerdo a la Ley General de Salud de México como de riesgo mínimo, todas las participantes recibieron el formato de consentimiento informado en papel y aceptaron firmarlo libres de coacción. El protocolo fue autorizado y monitoreado en su implementación por el Comité Estatal de Ética e Investigación de los Servicios de Salud de San Luis Potosí, México. La confidencialidad de la información se garantizó utilizando nombres ficticios al publicar los resultados y destruyendo una vez transcritas las audiograbaciones generadas en la investigación.

Resultados

Se trabajó con 20 mujeres cuyo rango de edad fue de 16 a 38 años, con un promedio de 25. La mayoría (85%) vivía con su pareja, contaba con primaria completa (70%), y en su mayoría eran amas de casa (60%). Respecto a sus antecedentes reproductivos, el 60% eran primigestas al momento de la experiencia near miss y más de la mitad de ellas (55%) estaban entre la 38 y 40 Semanas de Gestación (SDG), el 75% refirió haber accedido a consultas prenatales en una frecuencia de entre 5 y 8.

De las narrativas recuperadas emergieron tres principales categorías: 1) Como sinónimo de muerte, 2) Como evento fortuito y efímero, y 3) Como una situación ilegítima o "inventada".

Como sinónimo de muerte. La MME se configura en una experiencia que invariablemente concluye en la muerte, a la cual en esta ocasión sobrevivieron en virtud de la intersección de una fuerza superior y divina. En función de lo anterior, se identificaron dos tipos de narrativas asociadas al riesgo como sinónimo de muerte, aquellas que le contemplan como una amenaza que invariablemente deberán volver a enfrentar (en un embarazo subsecuente), o como una experiencia que les obligó a tomar la decisión de la esterilización definitiva (oclusión tubaria bilateral OTB).

Respecto a las primeras, prevalece la resignación en torno a un riesgo en el que desde su imaginario poco pueden controlar, fundamentalmente debido a que no contemplan sus decisiones reproductivas como algo personal, sino influenciado por las opiniones que su pareja y familia tengan sobre la (im)pertinencia de un nuevo embarazo. Desde este reconocimiento, narran sentimientos ambiguos, por un lado contemplan un embarazo subsecuente como una experiencia totalmente indeseable (en medida que la identifican traumática), por otro, sienten culpa por no desear ser madres nuevamente o por reconocer sus experiencias de parto como experiencias de terror en sus vidas : "La verdad si quedas con el trauma de ¿cómo pasó?[el parto] y dices '¿Y si al año vuelvo a quedar otra vez [embarazada]? ¿cómo me va a ir ahora?' y te dices 'no, no, no, pero se siente muy feo', o sea, ser madre es lo más hermoso de mi vida, ¡eso sí!¡lo más hermoso de mi vida es mi hija!, pero al mismo tiempo es lo más doloroso que he vivido, pero al mismo tiempo te dices ¡pero pues si vale la pena! la verdad vale la pena todo lo que pase y yo digo que mi hija llegó en un muy buen momento [llanto]" (Lupita).

Respecto a las segundas, aquellas que en medio del caos optaron por la OTB, contemplándola como la única estrategia para evitar el riesgo obstétrico futuro, se identificó que con frecuencia tomaron esta decisión en una situación de extrema vulneración emocional y a menudo presionadas por discursos médicos que no plantearon otras opciones para controlar el riesgo futuro: "Mejor me operé, porque me dijo el doctor que si me volvía a embarazar y llegaba a tener otro, que a lo mejor ya no podía sobrevivir, ya no salía de otro embarazo así" (Paula).

Como un evento fortuito y efímero. Otras mujeres han normalizado el riesgo obstétrico, contemplándole como una experiencia transicional a la maternidad. Esta normalización deriva principalmente de la ausencia de estrategias de seguimiento y monitoreo de casos de MME por parte de las instituciones de salud, quienes niegan la atención subsecuente argumentando "que el riesgo ya pasó": "Fui nada más para que me quitaran las puntadas, nada más, pero me dijeron que si yo tenía mi centro de salud que ahí podía ir para que no diera la vuelta hasta allá y allá nada más llevara al niño hacerle la prueba del tamiz igual con el centro de salud, pero que ya había pasado el riesgo, que había sido de momento nada más" (Evelyn).

En las mujeres se instaura el imaginario de que la MME es un evento fortuito y efímero. Fortuito en medida que se contempla como una experiencia que ocurre inesperadamente y que en dicho sentido, no hace factible la implementación de acciones preventivas. Efímero porque se contempla como una experiencia que concluye en un periodo breve tiempo, descartando de antemano la existencia de secuelas biológicas y psicosociales.

Para otras de las narradoras, la MME es contemplada como una experiencia que después de pasado un tiempo ya no se presentará, independientemente de la complicación que hayan vivido y sin reconocer que pese a trascurrido este tiempo, ellas deberían adoptar estrategias puntuales para prevenirlo o para actuar de manera anticipada al riesgo. Respecto a lo anterior, llama la atención el hecho de como el discurso médico no está estandarizado respecto a la cantidad de tiempo que deben esperar "para curarse del riesgo", prescribiendo periodos de tiempo que van desde los 2 años hasta los 8 años: "Dijeron que me tenía que esperar mínimo 5 o 6 años que porque me pusieron un globo de bakri, que porque me iban a quitar la matriz, entonces mejor me protejo, me espero y ya tengo más hijos luego" (Raquel).

Como una situación ilegítima o "inventada". La experiencia de la MME se instituyó como una experiencia que niegan haber vivido, esto tiene relación con dos situaciones, una fisiológica y una cultural. En la fisiológica, el hecho de que la mayor parte de ellas pierda la consciencia y permanezca en espacios que exigen su aislamiento, influye en que estas pongan en duda la severidad de la experiencia. En la parte cultural, estas mujeres no se asumen vulnerables a realidades que las coloquen cercanas a la muerte materna, dado que en su imaginario "las que mueren de parto" son aquellas mujeres que "no se cuidan" durante el embarazo.

Para estas mujeres el riesgo se configura como una experiencia ilegítima, (entendiendo por ilegítimo algo falso o fraudulento), lo cual asocian a un interés del personal de salud por forzarles a la esterilización, o en el menos grave de los casos, para obligarles al uso de métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada (ARAP).

Otras incluso narran la experiencia de MME como una situación provocada por iatrogenia o negligencia médica, pensar que todo iba bien y que la complicación se "presentó" (aunque el término correcto sería, se identificó), hasta su ingreso al hospital, las hace pensar que el personal tuvo responsabilidad en su situación: "Mira mi parto estaba normal o sea la presión estaba bien, el niño estaba bien acomodado, o sea todo estaba bien, todo, hasta que ella [médica] ya no pudo con la ... con que yo estaba sangrando mucho, mucho, fue ella que ya no pudo y tuvo que hablar al otro doctor o sea que con un error que cometan puede acabar con la vida de alguien" (Lourdes).

Otras desestiman los discursos de comunicación del riesgo, en función de una creencia mayor en un ente divino y superior, para ellas no existe agencia para ellas ni para el personal frente a la MME, Dios es quien determina el desenlace: "Me dijeron que si no me daba miedo morir, dejar a mis hijos solos, pero yo soy muy creyente, pienso si Dios me permite otra vez [tener un bebé], es porque voy a poder y porque no me va a dejar a mis hijos solos... en caso de que se interrumpa el embarazo por equis causa, o que me pase algo ¿verdad? va a ser porque así quiere él [Dios] y ahí no va a poder intervenir algún doctor" (Paola).

Discusión

La importancia de conocer estas narrativas radica en el supuesto que emerge desde la antropología del riesgo, en el que se considera que los riesgos son construidos socialmente, a partir de las narrativas que se estructuran en torno a ellos, y que en este sentido (in)posibilitan la asunción de un sentido de agencia en la población, para prevenir o limitar el daño.10

Reconocer la importancia de la faceta narrativa del riesgo, posibilita construir políticas públicas sensibles y pertinentes a las realidades culturales de las diversas poblaciones, y particularmente, para el diseño de estrategias de comunicación de riesgo que desde una perspectiva intercultural, problematicen los imaginarios colectivos que en torno al riesgo prevalecen.16

La construcción social que se elabora sobre la MME desde la colectividad, tiene el potencial de constituirse a través de las narrativas en lo que Foucault llamaría un "dispositivo de seguridad y disciplinamiento".17 Funciona como mecanismo de seguridad en medida que las narrativas que construyen estas mujeres, poseen el potencial para influenciar que otras ciudadanas contemplen la MME como una experiencia posible y en dicho sentido se mantengan alerta frente a la posibilidad de su ocurrencia. Se constituye en un mecanismo de disciplinamiento en función de que las mujeres que la vivieron le contemplan como una experiencia asociada de manera permanente a su vida reproductiva, lo que consecuentemente, les exigirá la adopción de estrategias más o menos permanentes para reducir la amenaza.

El hecho de que la MME sea narrada como sinónimo de muerte, obliga a reconocer como desde este imaginario, es prácticamente imposible que las mujeres desarrollen un sentido de agencia sobre sus cuerpos y estilos de vida, una vez que son diagnosticadas con MME, partiendo del supuesto planteado por la antropología del riesgo, que afirma que para que una persona esté en condiciones de construir agencia sobre una contingencia es necesario que dicha situación se contemple sujeta a modificarse mediante acciones deliberadas que implican conocimientos, actitudes y habilidades.18

El hecho de que las mujeres narren la MME como una experiencia cuya evolución y desenlace está adscrito a la dimensión destino y al designio divino, refuerza el imaginario de que en esta problemática no hay manera de pensar en la agencia como recurso. Lo anterior explica porque varias de las entrevistadas contemplaron la esterilización como la única forma de contener el riesgo, y aunque no señalaron arrepentirse de la decisión tomada, narraron haber vivido una especie de duelo, derivado de haberse sentido obligadas (por el personal médico o por su propia consciencia) a tomar esta decisión de manera anticipada a sus proyectos de maternidad previamente construidos.

La forma en que el personal de salud comunica el riesgo se sustenta exclusivamente en una arista biologicista que tampoco considera la competencia que la agencia de las mujeres puede tener en la confrontación de riesgos futuros, la categoría clasificatoria8 que maneja el personal de salud en torno al riesgo se ve extremadamente limitada, toda mujer que esté en posibilidad de embarazarse morirá, en consecuencia, para no morir, la lógica determina que hay que inhabilitarles físicamente para otro embarazo.

No se reflexiona sobre como la renuncia a la posibilidad de ser nuevamente madres implica para las mujeres nuevos retos culturales y sociales, culturales porque el hecho de haber renunciado a la reproducción equivale en su imaginario o en el de los grupos sociales a que se adscriben, a no haber sido lo suficientemente funcionales como mujeres, desde una cultura patriarcal en la que ser madre es destino social. No cumplir con este compromiso les expone a nuevas vulnerabilidades emocionales y hasta sociales. En relación a lo anterior, algunos estudios han reportado que las mujeres temen ser abandonadas tras haber sido esterilizadas.19

Las mujeres que no tomaron decisiones definitivas, aunque no desean nuevas experiencias de embarazo y partos, no se reconocen con la agencia suficiente para evitar nuevas experiencias de este tipo, pues tienen claro que esto depende de manera importante de lo que decidan al respecto sus parejas. La situación anterior las coloca en un estado de indeterminación en relación al riesgo. Este concepto propuesto por Baumman20 hace referencia al hecho de que, aunque las personas perciben el riesgo porque han estado expuestas antes (o conocen a alguien que lo ha estado), su marco de valores morales no les posibilita implementar las estrategias necesarias para confrontarlo, situación que llega a tornarse caótica para su estabilidad emocional y mental.

Negarse a futuras maternidades implica no solo un reto de tipo social, sino también moral, fundamentalmente porque en el contexto patriarcal la maternidad es colocada como eje central de la identidad femenina.21 La maternidad como "deber" desapropia a las mujeres de tomar decisiones definitivas sobre su capacidad reproductiva, puesto que ser madre no es una tarea individual sino un compromiso colectivo. La maternidad legítima a las mujeres dentro de sociedades patriarcales en las que brindar cuidados valida una serie de cualidades que las mujeres deben estar demostrando públicamente, como la abnegación, el sacrificio y la incondicionalidad frente a las necesidades del otro.22

La contemplación de la experiencia de MME como una situación fortuita y efímera, coloca a las mujeres en posición de pensar que el tiempo es la única estrategia que debe implementarse para prevenir una experiencia de MME. Consecuentemente, la medida que asumen para garantizar este "tiempo" es el uso de un método de planificación familiar (MPF) y aunque la aceptación y el uso de estos implica necesariamente el desarrollo de una agencia, la perspectiva compartida por la mayoría de las mujeres hace evidente que contemplan sus cuerpos, no como territorios sujetos a su propia agencia, sino más bien a manera de lo que Foucault denominó "cuerpos dóciles". Es decir, como cuerpos que no son contemplados como agentes o medios, sino como un campo en el que la medicina interviene a través de los MPF para controlar el riesgo, desde una postura en la que resulta más cómodo renunciar a ejercer agencia sobre el propio cuerpo, que asumir la responsabilidad de realizar acciones de autocuidado reivindicativas de la autono-mía sobre el cuerpo.23

Por otra parte, la incredulidad que otras mujeres evidenciaron sobre la experiencia de MME vivida, evidencia la presencia de un sentimiento de "inmunidad subjetiva" frente al riesgo, el cual es descrito en la bibliografía como un mecanismo psicológico en el cual, las personas optan de manera inconsciente por ignorar un riesgo que tienen altas probabilidades de enfrentar, dado el exceso de confianza depositado en su entorno, con base en los valores que para cada grupo social son prioritarios.10

Las participantes se autoinmunizan en función de haber cumplido de manera fehaciente con el monitoreo prenatal, y con esto, se evidencia nuevamente como se piensa que la agencia se limita a acudir a las revisiones periódicas, descolocando la mirada de la arista biológica. Lo anterior debe ayudar a pensar que la función del monitoreo prenatal no es propiamente de prevención (la cual puede implementarse de manera más profunda en la atención preconcepcional), sino más bien de detección oportuna de eventualidades. Lo anterior se asocia tanto con el hecho de que la educación sexual en México no problematiza el riesgo reproductivo, como con cuestiones de tipo moral en las que en apariencia, la presencia de complicaciones asociadas al embarazo y al parto deberían ser vividas por mujeres que "no se cuidan" o no se comprometen con sus revisiones prenatales.

Esta negación de una vulnerabilidad biológica coincide con lo que Giddens ha titulado "Cocoon protector", que refiere el mecanismo que los sujetos desarrollan para poder convivir con las amenazas en su realidad cotidiana, una especie de fe que orienta la relación mundo-objeto y auto identidad, primero para que el mundo parezca menos amenazante, después para no dejar de pertenecer al grupo social al que "debe" pertenecerse desde lo social y moral.24

A partir de los resultados recabados puede concluirse que las emociones que se despliegan en las mujeres a partir de la experiencia near miss son diversas y van desde el miedo, hasta la aceptación e incredulidad. La ausencia de procesos reflexivos guiados por profesionales posterior a la experiencia da como resultado que aunque estas experiencias sean reconocidas como dolorosas, no sean significativas para la construcción de agencia respecto al riesgo obstétrico. La participación de enfermería en dicho acompañamiento tiene que ser evocadora de procesos reflexivos que posibiliten el desarrollo de agencias en el ámbito de la reproducción.

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Recibido: 11 de Agosto de 2018; Aprobado: 31 de Octubre de 2018

CORRESPONDENCIA: Yesica Yolanda Rangel Flores yesica.rangel@uaslp.mx

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