Introducción

La infección de sitio quirúrgico (ISQ), es uno de los eventos adversos más frecuentes en los establecimientos de atención sanitaria. Se estima que las ISQ representan entre el 15 y 30 % de todas las infecciones intrahospitalarias, con una tasa de mortalidad entre 0.6 y 1.9 %.^{1 2}-³ Cada ISQ supone un incremento promedio de 7 días de estancia hospitalaria, hecho que eleva significativamente los costos de atención.⁴ La ISQ se define como aquella infección ocurrida en la incisión quirúrgica, o cerca de ella, durante los primeros 30 días posteriores a la cirugía (o hasta un año si se ha dejado un implante). Las ISQ se clasifican según el área que afectan en: (1) superficiales, las cuales afecta a piel y tejido subcutáneo; (2) profundas, que afectan a tejidos blandos profundos y; (3) órgano-cavitarias, las cuales afectan a cualquier estructura anatómica manipulada durante la intervención quirúrgica.⁵,⁶

Respecto a los factores de riesgo que pueden causar ISQ, se encuentran: prolongar la estancia hospitalaria antes o después de la cirugía, la prescripción no fundamentada de antimicrobianos, la deficiente limpieza antiséptica de la piel del paciente antes de la cirugía, y otros descuidos insalubres como la falta de higiene de manos.⁷ Así mismo, se conocen algunos riesgos intrínsecos del paciente que son: la complejidad de sus enfermedades, el estado nutricional, el tabaquismo, la obesidad y la vejez.⁸ Considerando que un paciente con ISQ tiene cinco veces más riesgo de morir que un paciente no infectado, y que su atención adicional genera gastos alrededor de los 50 mil pesos (2625 dólares), aunado a la pérdida de expectativa de salud puesta en el propio procedimiento quirúrgico, resultan necesarias estrategias de vigilancia, prevención y control de este tipo de infección asociada a la atención en salud.⁷ En este ámbito, Molina-Cabrillana y cols., midieron la influencia de un sistema de control de vigilancia continuada de heridas quirúrgicas junto a un programa de profilaxis antibiótica quirúrgica en una población de pacientes intervenidos de artroplastia de cadera y rodilla. Se demostró que la adherencia a las recomendaciones de una adecuada profilaxis antibiótica, disminuye entre 2 y 6 veces el riesgo de ISQ.⁹

De acuerdo con Ruiz-Tovar y Badia, la adherencia a paquetes sistematizados de medidas de prevención consigue disminuir la tasa de ISQ;¹⁰ los aspectos preventivos más importantes son: la no eliminación del vello del campo quirúrgico, descontaminación de la piel con soluciones alcohólicas antisépticas, aplicación correcta de la profilaxis antibiótica sistémica, mantenimiento de la normotermia, control de la glucemia durante el tiempo operatorio, limitación de las transfusiones sanguíneas y restricción del aporte intravenoso intraoperatorio.¹⁰

El presente estudio, tuvo por objetivo determinar la eficacia de un modelo preventivo de ISQ basado en la estricta vigilancia de medidas de seguridad en los momentos anterior, durante y posterior a la intervención quirúrgica, con la finalidad de poder disminuir la tasa de ISQ en un hospital público de segundo nivel de atención.

Metodología

Estudio de enfoque cuantitativo con diseño evaluativo, transversal y prospectivo. Se elaboró un modelo de prevención de infección de sitio quirúrgico, el cual incluyó los siguientes puntos críticos de verificación:

El modelo fue difundido por un periodo de 45 días a todo el personal de salud involucrado en procesos quirúrgicos mediante un curso-taller. Se nombraron responsables de cada momento crítico de vigilancia, así como los encargados de la supervisión de la correcta implementación, que en este caso se trató del personal de enfermería operativo y administrativo de todo el departamento de cirugía. Se elaboraron listas de verificación como instrumentos de control en donde se reportaba todo lo observado y los procedimientos realizados al paciente. En este mismo instrumento se recabó la información clínica y sociodemográfica del paciente. A los pacientes que presentaron ISQ, se les tomó cultivo de sitio, acorde al control epidemiológico hospitalario.

El programa se puso en marcha durante el periodo comprendido del 1 de agosto de 2017 al 31 de enero de 2018, en un hospital de segundo nivel de atención de 262 camas censales, en el Estado de Nuevo León, México. Se incluyó a todos los pacientes de cirugía programada, excluyendo a menores de edad, sujetos intervenidos de cirugía de emergencia o con ISQ previa, así como a pacientes de la especialidad de ginecología y obstetricia.

Se midieron mensualmente los casos y tasa de ISQ durante un semestre que duró el estudio y se compararon con las cifras del semestre anterior inmediato. Para establecer análisis comparativo se usaron pruebas estadísticas paramétricas de comparación de medias (t y ANOVA) y para buscar asociaciones, pruebas de correlación (r de Pearson).

Se respetaron los principios éticos establecidos para la investigación científica en seres humanos, contando con el aval y dictamen de aprobación del Comité Local de Investigación y Ética en Salud 1912, con número de registro 17 CI 19 046 129 ante la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS).

Resultados

En total se registraron 3861 casos de pacientes que requirieron cirugía, de los cuales 3681 cumplieron con los criterios de inclusión y se eliminaron 4 por defunción, quedando una población final de 3677, con quienes se aplicó el modelo de prevención de ISQ. La edad media de la población fue de 54 ± 32 años. Hubo predominancia del sexo masculino, 58%, vs 42% del sexo femenino. El apego al modelo fue en general de menos a más, comenzando en un 79% y alcanzando su punto más alto en el quinto mes de aplicación con un 92%, cerrando en el sexto mes con un 89%. Las causas más frecuentes de desapego fueron cuestiones administrativas como la falta de firma del médico en las recomendaciones preoperatorias, así como la falta de evidencia del monitoreo de la glucosa capilar y la temperatura corporal durante el momento transoperatorio y posoperatorio; así mismo, en ocasiones, la falta de clorhexidina para realización de antisepsia. El nivel de apego al modelo preventivo estuvo relacionado al número de casos de ISQ, en cuanto mayor fue el nivel de apego, menos casos de infección (r=-0.61, p<0.05).

Respecto al número de casos y tasas de infección de sitio quirúrgico presentadas durante el periodo de implementación del modelo preventivo y el periodo anterior inmediato al mismo, se observó una disminución de 2.53% en la tasa de infecciones, es decir, durante el semestre que duró el estudio, la tasa de infecciones fue de 8.64% en comparación con una tasa de 11.17% en el semestre anterior (ver Tabla 1).

Con relación a los tipos de infección de sitio quirúrgico detectadas, se encontró que la gran mayoría de estas fueron superficiales, siendo relevante el hecho que durante el periodo de implementación de las medidas preventivas se logró reducir el número de casos de infecciones, de 362 que hubo en el semestre anterior al estudio, a 318 que ocurrieron durante la implementación del mismo. Es decir, con las medidas preventivas del estudio, ocurrieron 44 casos menos de infección de sitio quirúrgico que en el semestre anterior (ver Tabla 2).

No se encontró asociación entre la edad y la ISQ. No hubo un tipo de cirugía específico que destacara en cifras de ISQ, con excepción de la colocación de catéter para diálisis peritoneal, que presentó una frecuencia media mayor de casos de infección (F=0.0723, p<0.05). Los pacientes diabéticos presentaron mayormente ISQ que los pacientes no diabéticos (t=0.456, p<0.05). No hubo correlación entre la ISQ y el estado nutricional.

De acuerdo con los reportes del seguimiento epidemiológico, el staphylococcus aureus y la escherichia coli fueron los microorganismos más frecuentemente aislados de los sitios quirúrgicos infectados, seguidos de klebsiella y menor medida pseudomona, enterobacter y enteroroco (ver Tabla 3).

Discusión

Uno de los principales obstáculos para la implementación del presente modelo de prevención fue la falta de apego a las acciones y estrategias preestablecidas, lo cual complicó el cumplimiento de las mismas y exigió un trabajo de monitoreo constante y estricto. Esta dificultad ha sido mencionada en estudios internacionales como el de Alex Haynes y colaboradores, quienes mediante la implementación de una lista de verificación de 19 ítems de seguridad quirúrgica, lograron disminuir significativamente las tasas de mortalidad y complicaciones, no sin destacar lo arduo que puede ser el mantener los programas de prevención sin la presencia de una vigilancia sistematizada, ya que la operación de las acciones suele verse desvanecida con el tiempo y la rutina de trabajo.¹¹ Sin un sistema de control, resulta fácil caer en la práctica del “hacer por hacer”, lo cual dificulta aún más el cambio de cultura de los profesionales y el apego a las guías de práctica clínica.¹²,¹³

En este sentido, según la experiencia del presente estudio, la escasez de personal exclusivo para la vigilancia epidemiológica, puede ser una de las principales razones por cuales los programas de prevención no logran impactar significativamente sobre las tasas de infecciones nosocomiales. Es decir, a pesar de que los hospitales cuentan con personal sanitario, este es escaso o se encuentra saturado de tareas administrativas que le impide mantener un monitoreo preciso. Valdría la pena valorar esta situación e invertir en tener un mayor número de personal cualificado, ya que la escasez del mismo, no solo impide cumplir los objetivos institucionales, sino que además puede ser factor de estrés laboral y mala calidad de la atención a los pacientes.¹⁴

El principal logro de este proyecto fue la disminución de la tasa de infecciones en la población de estudio. Aunque en términos generales se trató solo de un descenso de dos a tres puntos porcentuales, la diferencia en el número de casos en comparación con el último semestre anterior al estudio, logró ser estadísticamente significativa. Como el perfil socio demográfico poblacional de los sujetos a los que se brinda la atención quirúrgica hospitalaria es muy similar, y para fines estadísticos y de control de indicadores, se mide cada año, resulta válida la comparación establecida en los resultados.

Una de las limitaciones del presente trabajo, es el hecho de que no pudo establecerse un análisis comparativo entre los pacientes previamente hospitalizados y aquellos que acudieron a cirugía desde su hogar, esto con el fin de conocer si la estancia hospitalaria preoperatoria pudiese ser un factor para incrementar el riesgo de ISQ, tal cual lo han menciona-do autores como Izquierdo-Blasco y cola-boradores.¹⁵

Conclusiones

Las intervenciones de enfermería mediante un modelo estricto de acciones preventivas de observación, vigilancia, monitoreo y control de factores de riesgo para ISQ en 4 momentos (2 preoperatorios, 1 transoperatorio y 1 posoperatorio), pudo disminuir significativamente el número de casos de infección en las heridas quirúrgicas en un hospital de segundo nivel de atención en Nuevo León, México.

Se hace evidente la importancia de establecer, mantener y fortalecer los programas preventivos al interior de los hospitales, así como invertir los recursos necesarios para su funcionamiento, todo esto con el fin de mejorar la seguridad de los pacientes y disminuir los gastos en la atención sanitaria.