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Introducción
Según la OMS, “la Mutilación Genital Femenina comprende todos los procedimientos que, de forma intencional y por motivos no médicos, alteran o lesionan los órganos genitales femeninos”.1 UNICEF afirma que alrededor de 200 millones de mujeres y niñas han sido sometidas a la Mutilación Genital Femenina (MGF) en los 30 países de África, Oriente Medio y Asia donde se realiza, y más de la mitad de estas mujeres y niñas viven en tres países: Indonesia, Egipto y Etiopía, siendo 44 millones, niñas menores de 15 años. En África se concentraría en 27 países y en Asia se ha recogido en Irak, Yemen e Indonesia. Existen investigaciones que la sitúan también en América del sur (Colombia) y en otros lugares del mundo como: India, Malasia, Omán, Arabia Saudí y en los Emiratos Árabes Unidos.2 Con la migración, la MGF se ha extendido a Europa, Estados Unidos, Canadá, Australia y Nueva Zelanda.3
La ONU ha tipificado la MGF como una violación grave de los derechos de la infancia y de las mujeres.4 Es considerada también como un tipo de violencia de género, la cual se realiza generalmente en la infancia, causando graves consecuencias sobre la salud de estas niñas y mujeres, afectando también a sus derechos sexuales y reproductivos.5 La MGF fue incluida como una forma de violencia contra la mujer, en la “Declaración y Plataforma de Acción de Beijing” de 1995, durante la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer de Naciones Unidas. Pero no fue hasta el año 1979 cuando la “violencia de género” fue tratada de forma específica por la Asamblea General de la ONU. En la cual se crea, el 18 de diciembre de 1979, la “Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer” (CEDAW), incorporando a las mujeres al ámbito de los derechos humanos. En el artículo 17 de dicha Convención se contempla la creación de un Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer, del cual destaca la Recomendación General número 14 (1990), en la que se solicita a los Estados que lleven a cabo acciones dirigidas a eliminar esta práctica (por ejemplo, desde el ámbito de la sanidad y de la enseñanza).4
En Europa, el 11 de mayo de 2011, el Consejo de Europa creó el “Convenio sobre prevención y lucha contra la violencia sobre las mujeres y la violencia doméstica”, también llamado Convenio de Estambul. Este convenio entró en vigor en España el 1 de agosto de 2014 (BOE de 6 de junio 2014). Posteriormente, la Unión Europea se adhiere el 12 de septiembre de 2017, tras Resolución del Parlamento Europeo. El convenio se refiere a todos los tipos de violencia que afectan a la mujer (art. 2), refiriéndose a la MGF en su artículo 38.4
En España, la MGF se trataría de un delito de lesiones recogido en el art. 149.2 del código penal (castigado con penas de prisión de 6 a 12 años, Ley Orgánica 11/2003).6 En cuanto a la protección de menores, la Ley Orgánica 26/2015,7 en el artículo 11, recoge la protección de los menores contra todo tipo de violencia, incluida la MGF.3
En nuestro país viven actualmente 69.086 mujeres procedentes de países practicantes de la MGF, existiendo 18.396 niñas en riesgo de sufrir esta práctica, de las cuales 1000 residen en Canarias. En esta comunidad vivirían alrededor de 4.500 mujeres procedentes de países donde se practica la MGF.8 Pese a estos datos, la Comunidad Autónoma de Canarias no ha desarrollado ningún protocolo de actuación propio ante la MGF.
Actualmente no existe en España un registro oficial del número de mujeres y niñas que han sufrido esta práctica y que viven en territorio español (hasta el año 2006 existía un registro oficial que publicaba el Ministerio del Interior).9,10 Sin embargo, algunas comunidades sí han desarrollado un registro de casos, normalmente desde la historia clínica. Por ejemplo, en Cataluña utilizan “códigos diagnósticos específicos”, lo que permite estimar el número de mujeres y niñas que han sufrido la MGF guardando su identidad.10 A este respecto, Almansa et al. proponen la utilización de un diagnóstico de enfermería denominado “Riesgo de mutilación genital femenina”, para que el personal de enfermería pueda registrar los casos en riesgo, en la historia clínica.11
En el año 2015 el Ministerio de Sanidad publicó un protocolo común sanitario para la actuación ante la MGF. A su vez, algunas comunidades autónomas y provincias han desarrollado protocolos para enfrentar esta situación. Como por ejemplo Cataluña, la provincia de Girona, Navarra y Aragón. La elaboración del protocolo común sanitario ha promovido que algunas comunidades creen sus propios protocolos, como, por ejemplo: Andalucía, la Comunitat Valenciana, les Illes Balears y la Rioja.12 El objetivo de este trabajo es analizar los distintos protocolos sanitarios creados en España para prevenir la MGF.
Metodología
Se ha realizado una búsqueda documental consultando las webs oficiales del gobierno central y de las CCAA. Se incluyeron protocolos o guías españoles sobre la actuación y prevención ante la MGF. Como criterios de exclusión, se han descartado las publicaciones anteriores al año 2009 y aquellos protocolos que no fueran exclusivamente de uso sanitario, ya que se busca analizar las pautas específicas para la prevención de esta problemática desde la sanidad.
Resultados
Se identificaron 14 guías o protocolos existentes en España para la prevención y actuación ante la MGF, tal y como se indica en la tabla 1. Tras la aplicación de los criterios de exclusión: protocolos que no fueran exclusivamente sanitarios y aquellos anteriores al año 2009, se seleccionaron 5 protocolos para el análisis: (1) Protocolo común para la actuación ante la MGF, elaborado por el Ministerio de Sanidad,13 (2) Protocolo de actuación sanitaria ante la MGF en la Comunitat Valenciana,14 (3) MGF. Guía de actuaciones recomendadas en el sistema sanitario de Euskadi,15 (4) Guía de actuaciones sanitarias para la prevención de la MGF en la Comunidad de Madrid,16 y (5) Protocolo para la prevención y actuación sanitaria ante la MGF en la Región de Murcia.17
Tabla 1. Protocolos o guías de actuación ante la MGF existentes en España
| Gobierno Central (Ministerio de Sanidad) | Protocolo común Sanitario para la actuación ante la MGF. |
|---|---|
| COMUNIDAD AUTÓNOMA | PROTOCOLO |
| Andalucía | Prevención y Atención de la MGF |
| Aragón | Protocolo para la prevención y actuación ante la MGF en Aragón |
| Cataluña | - Protocolo de actuaciones para prevenir la MGF - Guía sanitaria: Mutilació genital femenina. Prevenció y Atenció (Instituto Catalán de la Salud) |
| Castilla La Mancha | Protocolo para la Prevención de la MGF en Castilla-La Mancha. Instituto de la Mujer de Castilla - La Mancha |
| Comunidad Valenciana | Protocolo de actuación sanitaria ante la MGF en la Comunitat Valenciana |
| Euskadi | MGF. Guía de actuaciones recomendadas en el sistema sanitario de Euskadi |
| Extremadura | Protocolo para la prevención e intervención en la MGF de Extremadura |
| Illes Balears | Protocolo de prevención y atención en las mujeres y niñas sobre la MGF en las Illes Balears |
| La Rioja | Protocolo de prevención e intervención ante la MGF en la Rioja |
| Madrid | Guía de actuaciones sanitarias para la prevención de la MGF en la Comunidad de Madrid |
| Navarra | Protocolo para la prevención y actuación ante la MGF en Navarra |
| Región de Murcia | Protocolo para la prevención y actuación sanitaria ante la MGF en la Región de Murcia |
Actividades preventivas propuestas
Tras analizar las guías expuestas en la tabla 2 y desde el ámbito de la prevención en Atención Primaria, existirían dos situaciones posibles para la actuación profesional: niñas menores o mayores de 18 años en riesgo.
Tabla 2. Descripción de las guías o protocolos sanitarios seleccionados en el estudio
| Protocolo común ante la MGF | Protocolo Región de Murcia | Protocolo Comunitat Valenciana | Guía de Euskadi | Guía de Madrid | |
|---|---|---|---|---|---|
| Definición y tipos | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Situación en España | Sí | Sí | No | Sí | No |
| Situación en la C. Autónoma | Sí | Sí | Sí | Sí | |
| Etiología y Consecuencias Salud | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Marco jurídico | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Aspectos éticos | Sí | No | No | Sí | No |
| Indicadores de riesgo | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Recomendaciones para la entrevista | Sí | Sí | No | Sí | Sí |
| Niñas menores 18 años en riesgo | Sí | Sí | Sí (<>15 años) | Sí (<>15 años) | Sí |
| -Desde Atención Primaria | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Control pre-viaje | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Control post-viaje | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| -Desde Hospital | Sí | Sí | Sí | Sí | |
| Niñas menores de 18 años con MGF | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Mujer adulta con MGF | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| -Desde Atención Primaria | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| -Desde Hospital | Sí | Sí | Sí | Sí | |
| Embarazada con MGF | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Actuación con Hombres | No | No | No | Sí | Sí |
| Registro en Historia Clínica | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Formación de profesionales | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
Niñas menores de 18 años en riesgo. Según la edad, las actividades preventivas serán realizadas desde la consulta de pediatría (0-14 años) o desde la consulta de medicina de familia (15-18 años). El protocolo de la Comunidad Valenciana y la guía de Euskadi hacen una distinción entre niñas mayores y menores de 15 años.14,15 Sin embargo, todos los protocolos analizados, coinciden en definir indicadores de riesgo y en dar pautas específicas de actuación:
-
Situaciones de riesgo: Ser mujer menor de 18 años y formar parte de una familia originaria de un país o etnia donde se practique la MGF. Existencia de una familiar que haya sido víctima de la MGF. Actitud favorable de la familia ante la MGF. La familia muestra conocimientos erróneos o deficientes sobre las consecuencias de la MGF.
Riesgo inminente: viaje próximo al país de origen de una familia con factores de riesgo; la niña o joven comunica las intenciones de la familia sobre la práctica de la MGF o ella misma desea que se le realice MGF antes de su matrimonio, por miedo al rechazo o a la exclusión social (15-18 años).14
-
Pautas de actuación: Realizar anamnesis y exploración. Informar y sensibilizar a la familia y a la menor (consecuencias legales, consecuencias para la salud). Registro en la Historia Clínica. Seguimiento en consulta e informar a trabajo social. En caso de viaje previsto al lugar de origen, encontramos dos situaciones posibles:
- Antes del viaje se realizará la revisión de la niña y se propondrá la firma del documento de “Compromiso Preventivo”: “es un documento desarrollado para que los padres y madres de las niñas puedan utilizarlo en sus viajes a los países de origen como elemento de apoyo en su decisión de no practicar la MGF a sus hijas. Permite también conocer el posicionamiento de la familia ante la práctica de la mutilación”.13 Si se realiza la firma, se dará una nueva cita tras el regreso del viaje. Si se niegan a firmar, se notificará al departamento de menores. En el caso de que no acudieran a la cita con pediatría, se comunicará a los servicios sociales. Si tampoco acudieran a los servicios sociales, se notificaría al departamento de menores.
- Tras el viaje: si acuden a la citación, pero no permitieran la exploración de la menor, se comunicará al departamento de menores. Si tras realizar exploración observamos que no se ha realizado la MGF, se realizará refuerzo positivo. Si comprobásemos que la MGF se ha realizado, se valorarán las consecuencias y se emitirá parte de lesiones o se comunicará a la fiscalía.
Mujer mayor de 18 años en riesgo. Tanto en el protocolo común sanitario, como en el protocolo de la Región de Murcia, se dan recomendaciones para la actuación con mujeres jóvenes mayores de 18 años en riesgo de sufrir una MGF. Se describen tanto los posibles indicadores de riesgo como las pautas de actuación.13,17
-
Los indicadores de riesgo. Viven con su familia y dependen económicamente de ella. Son originarias de una etnia o país donde se realiza esta práctica. Existencia de una familiar que haya sido víctima de la MGF.13
Riesgo inminente: viaje próximo al país de origen por vacaciones o por matrimonio (puede ser una condición indispensable para poder casarse).13
Pautas de actuación. Citar para una consulta programada. Informar sobre la MGF, las consecuencias para la salud, consecuencias legales, etc. Realizar una exploración física y registrar en Historia Clínica. Se intentará conocer cuál es la opinión de la joven sobre la MGF. Programar una cita al regreso del viaje. Si ha sufrido la MGF, se ofrecerán los recursos necesarios para recuperar la salud y se emitirá también el parte de lesiones.13,17
Importancia de la Entrevista
Para realizar una buena prevención, estas acciones deberán de ir acompañadas de una buena entrevista. En todas las guías sanitarias analizadas, salvo en la guía de la Comunidad Valenciana, encontramos recomendaciones para llevar a cabo la entrevista y la exploración. Algunas de estas recomendaciones son las que siguen.
Realizar una entrevista abierta y no hablar sobre la MGF en la primera consulta, salvo si existiera un riesgo inminente.15 Ya que, si introducimos el tema de forma brusca, podríamos causar rechazo.13,15 16-17 Se recomienda también utilizar palabras como “corte” o “sunna” para tratar la MGF en lugar de “mutilación” o “ablación”, ya que estas pueden generar confusión o rechazo.15 El protocolo de Madrid recoge, además, pautas para realizar una entrevista motivacional, para lograr “una relación de confianza” entre los profesionales implicados y estas mujeres o niñas. Defiende la necesidad de expresar empatía, trabajar las resistencias y fomentar la autoeficacia, es decir, creer en que la persona será capaz de lograr el cambio por sí misma.16
Aspectos éticos
Solo dos de las guías analizadas describen los aspectos éticos relacionados con la atención sanitaria en esta práctica. Estas guías son: el protocolo común sanitario y la guía desarrollada por Euskadi.13,15 La guía de Euskadi denuncia que esta práctica se trataría de un acto maleficente e injusto, afirmando que atentaría contra dos de los cuatros principios de la bioética: el principio de no maleficencia (“primun non nocere”: lo primero es no hacer daño), debido a las graves consecuencias para la salud de estas mujeres, y el principio de justicia: “todas las personas merecen la misma consideración y respeto”.15 Por otro lado, el protocolo común para la actuación sanitaria ante la MGF afirma el deber de cumplimiento de los principios de la bioética por parte del profesional sanitario: principio de justicia, beneficencia y no maleficencia y principio de autonomía. Describe la posible colisión entre los deberes legales y los principios éticos que guían las intervenciones del personal sanitario. Por ejemplo, cuando se ha de emitir un parte de lesiones, el profesional puede considerar que está violando el secreto profesional (principio de autonomía). Sin embargo, el protocolo recuerda que: “la ley establece y especifica los casos en los que la confidencialidad no es una obligación absoluta y debe revelarse el secreto médico, como ante la sospecha de un delito y en caso de declarar en un proceso judicial”.13
Formación en MGF
En cuanto a la formación, el protocolo de la Comunidad Valenciana defiende la necesidad de formar a los profesionales de la salud sobre las consecuencias de esta práctica. Para ello ha incorporado información sobre la MGF en el programa de información sexual (PIES), insistiendo en la prevención.14 Por otro lado, la guía de Euskadi defiende la importancia de ofrecer una formación específica al personal sanitario. Para ello propone informar sobre la MGF a través de los sistemas de comunicación internos mediante el uso de: comunicados, sesiones informativas y formularios específicos sobre actuaciones preventivas en Osabide (historia clínica electrónica del País Vasco).15 En el caso de la guía de Madrid, se aborda también la necesidad de formación específica dirigida a profesionales sanitarios. Además, hace un listado de recursos donde se pueden encontrar asociaciones que organizan formaciones sobre la MGF, como por ejemplo UNAF, Médicos del Mundo o la Plataforma conocimientos “Unidos y unidas para erradicar la Mutilación Genital Femenina” (UEFGM), la cual proporciona una formación online gratuita, además de informar sobre la situación en otros 11 países de la UE.16 Por último, la guía desarrollada por Murcia, considera necesario formar sobre la MGF en distintos niveles: en los grados sanitarios, en la formación sanitaria especializada: formación de residentes de la Región de Murcia (en actividades formativas obligatorias durante la residencia, para todas las especialidades de enfermería y de medicina) y mediante formación continuada para profesionales.17
Los hombres y la prevención de la MGF
Solo dos de las guías analizadas recogen el trabajo preventivo con los hombres (Euskadi y Madrid). La guía de Euskadi defiende que se ha de trabajar “con y desde los hombres y las mujeres migrantes: implicar a los padres y hacer protagonistas a las madres de las niñas y adolescentes en riesgo”.15 En el caso de la guía de Madrid, también se dedica una parte para la actuación con los hombres, indicando los pasos a seguir por el profesional que los atiende, ya que considera fundamental la concienciación de toda la comunidad para poner fin a esta práctica.16
En relación con esto, Fernández de Castro et al. afirman que, aunque la MGF es una práctica que sufren las mujeres, “los hombres y los intereses patriarcales” juga-rían un papel fundamental en su mantenimiento. Por tanto, se consideraría una práctica donde los hombres son partícipes, debido a su capacidad de influencia en la sociedad. En la actualidad muchos de los hombres que han migrado, tras ser informados sobre las consecuencias de la MGF, defienden que no se realice la ablación a las niñas, deseando contraer matrimonio con mujeres que no hayan sido sometidas a esta práctica. Por todo esto es fundamental incluir a los hombres en todo proceso preventivo que se realice para evitar esta práctica.4 Pastor Bravo et al., afirman también que los hombres son responsables, en gran medida, de que esta práctica siga imponiéndose a las mujeres, por lo que su visión ha de ser tenida en cuenta para lograr erradicarla. Defienden, además, que los líderes religiosos y comunitarios pueden desempeñar un importante rol en su mantenimiento.18
Evaluación de los protocolos
Finalmente, entre los protocolos analizados, solo el protocolo de la Generalitat Valenciana contempla su evaluación de forma periódica, revisando su implementación y los resultados tanto de la detección precoz como de la reconstrucción genital. Este seguimiento es llevado a cabo por la “Comisión de Seguimiento de la Actuación Sanitaria ante la MGF en la Comunitat Valenciana” (formada por el grupo de trabajo que realizó este protocolo).14
Conclusiones
La prevención de la MGF empezaría con la matrona o en el servicio de ginecología que atiende a una mujer embarazada que haya sufrido la MGF, tanto desde el hospital (ginecología o paritorio) como desde la consulta del centro de salud (matrona). En este caso, la colaboración entre la matrona o el servicio de ginecología con el servicio de pediatría es fundamental, mediante un buen registro en la historia de la madre y de la recién nacida, de este antecedente. De esta forma, se podrá realizar la prevención desde la primera visita al programa de salud del niño sano.15 Posteriormente, el trabajo de prevención fundamental se realizaría en la consulta de pediatría, mediante el programa del niño sano. Por ello, es fundamental formar tanto a pediatras como a enfermeras de pediatría, además de matronas, enfermeras y médicos de familia. Incluyendo a los trabajadores sociales, ya que se ha de realizar un trabajo multidisciplinar para abordar correctamente esta problemática.
Existe un grupo de edad que puede ser especialmente vulnerable, las jóvenes de 15 a 18 años, ya que quedan fuera del programa del niño sano. Por ello, será más complicado realizar controles periódicos de sus genitales por parte del médico de familia. Sobre este grupo de edad solo encontramos recomendaciones en el protocolo de la Comunitat Valenciana y en la guía de Euskadi.
Son siete las CCAA que no han desa-rrollado protocolos de actuación ante la MGF: Asturias, Cantabria, Castilla y León, Ceuta, Canarias, Galicia y Melilla. Para la implementación de una guía o protocolo en un Servicio de Salud se deben revisar las experiencias de otras CCAA, resultando fundamental la difusión de estas guías a través de los medios de comunicación internos (Intranet), para que los profesionales puedan informarse vía “online”. Asimismo, la incorporación al programa del niño sano de una sección donde se especifiquen los países y etnias donde se practica la MGF ayudaría a los profesionales a identificar pacientes en riesgo. Esta guía debería recoger también los aspectos éticos y jurídicos de la MGF, así como recomendaciones para la realización de la anamnesis y la entrevista motivacional. Los aspectos éticos cobran gran importancia para lograr un tratamiento respetuoso de las pacientes, para sensibilizar y formar a los profesionales evitando la visión etnocentrista, que se ha tenido ante esta práctica. Por tanto, es necesario incorporar a los planes de estudios de las titulaciones sanitarias, formación transversal sobre esta problemática, incluyendo los aspectos éticos, jurídicos y antropológicos de esta práctica.
