Introducción

La provisión de una atención con calidad y seguridad es una prioridad a nivel global, la clave para lograr la cobertura universal de salud¹ y uno de los retos a los que se enfrenta la enfermería.²,³ Se ha documentado que la calidad del cuidado enfermero podría verse afectada por las condiciones de trabajo en las cuales se otorga.⁴,⁵ Identificándose condiciones laborales adversas y precarización del trabajo para este profesional,⁶,⁷ caracterizadas por una alta carga laboral, bajas remuneraciones y contrataciones precarias, que pueden derivar en agotamiento físico-mental,⁸ burnout e intención de dejar el trabajo,⁴ molestias musculo-esqueléticas,⁹ entre otras, e incidir además en la organización del trabajo, y en la calidad del cuidado entregada a los usuarios.¹⁰ Al respecto, Ma et al señalan que los mejores ambientes de trabajo se asocian con una mayor calidad del cuidado.¹¹ De ahí la importancia de proporcionar a las enfermeras un entorno laboral que garantice el trabajo propicio,¹² sostenible, saludable y efectivo.¹³ Luego, la mejora de los entornos de trabajo de enfermería puede reducir el burnout, ⁴ favorecer la retención laboral, así como potencialmente mejorar la calidad del cuidado.¹⁴ McHugh et al señalan que, los resultados de los pacientes son mejores cuando las enfermeras tienen una carga de trabajo más razonable y trabajan en buenos entornos de trabajo hospitalarios.¹⁵

Por lo demás, estudios que han abordado la calidad del cuidado de enfermería reportan que presenta deficiencias en aspectos técnico-procedimentales,³ cuidados individualizados, apoyo emocional y espiritual que deben ser mejorados,¹⁶ lo que genera insatisfacción usuaria¹⁷ y lleva a la ocurrencia de eventos indeseados, que inciden tanto en los pacientes y sus familias, e impactan en las organizaciones de salud.

En consecuencia, los resultados de la calidad del cuidado de enfermería requieren ser estudiados para implementar estrategias que permitan garantizar el mejoramiento en la prestación del servicio, asimismo, se hace necesario incorporar otras formas de apreciar el fenómeno, no enfocándose únicamente en indicadores numéricos, considerando la percepción de quien entrega este cuidado³ y no dejando de incorporar el contexto en el cual este se proporciona, o sea, las condiciones de trabajo. Como afirman, Carvajal et al, es trascendental implementar estrategias que propicien entornos laborales que promuevan la calidad del cuidado de enfermería, además de la satisfacción de los usuarios y de la propia enfermera.¹²

Por ello, se ha considerado pertinente estudiar la influencia de las condiciones de trabajo del profesional de enfermería sobre su percepción de la calidad del cuidado que entrega en hospitales de alta complejidad. Considerando como hipótesis que las enfermeras que valoran más alto sus condiciones de trabajo subjetivas, perciben que otorgan una mejor calidad de cuidado.

Metodología

Estudio cuantitativo, analítico y transversal. Se censó a 290 enfermeras de tres hospitales chilenos, de un total de 313 que cumplían con los criterios de inclusión: enfermera que realice turnos diurnos o rotativos, que lleve más de tres meses trabajando y que otorgue cuidados directos a los usuarios; y exclusión: licencia médica o permiso legal durante el proceso de la recogida de los datos. Se utilizó un cuestionario para conocer los datos sociolaborales, elaborado por las autoras, así como el Instrumento Karen Personal para la evaluación de la Calidad del Cuidado¹⁸ que utiliza el sistema de gradación de 5 puntos de Likert (1 desacuerdo a 5 muy de acuerdo). El resultado se obtiene considerando los promedios de los puntajes obtenidos, luego, una media más alta es indicativa de una mayor calidad del cuidado. Se realizó una adaptación transcultural del instrumento para su utilización en Chile,³ que tiene 4 constructos: compromiso, seguridad-inseguridad, satisfacción y relaciones interpersonales. Y el Cuestionario de Condiciones de Trabajo de Blanch et al, para medir las Condiciones de Trabajo Subjetivas (CTS), este presenta la opción de respuesta tipo Likert de 0-10 puntos y la puntuación se calcula tomando la media de todos los ítems del instrumento.¹⁹ Luego, una media más alta es indicativa de mejores condiciones de trabajo. Esta escala fue validada por las autoras para su aplicación en Chile, emergiendo dos partes, la parte A referida a los aspectos sociales y materiales del trabajo con una varianza de 0.702 y un alfa global de 0,892, y la parte B referida a los aspectos de ajuste y adaptación a la organización, con una varianza de 0.784 y una confiabilidad global de 0,944.

Esta investigación consideró la Declaración de Cumplimiento de las Buenas Prácticas Clínicas, y la Declaración de Singapur, entre otras consideraciones éticas.²⁰ Se contó con las autorizaciones de los comités de ética clínicos de los tres establecimientos en análisis y de los autores de los instrumentos utilizados.

Para el análisis estadístico, se utilizó media y desviación estándar para variables cuantitativas y frecuencias observadas con sus respectivos porcentajes en las de tipo cualitativas. Para estudiar la correlación entre variables, se recurrió al coeficiente de correlación Rho de Spearman. Con el objetivo de estudiar la asociación de variables independientes con la calidad del cuidado percibido, se aplicó regresión lineal múltiple con correlaciones parciales. Los datos fueron analizados con el software de programación R 3.2.2 y el programa estadístico Stata 13.0.

Resultados

De la muestra, que abarcó los tres hospitales, se encontró que el 79% fueron mujeres, la media de edad fue de 31,74 ± 8,42 años, el 95,9% indicó poseer grado de licenciatura en enfermería, se destaca que solo un 2,4% presenta el grado de magíster y el 1,4% alguna especialización. Además, el 84.5% labora bajo el sistema de cuarto turno y el 62,1% recibe un suelo entre $500.000-$1.600.000 pesos (CLS) según sistema de turno. La antigüedad actual en el servicio clínico es de 5,10 ± 6,91 años y la antigüedad total en el hospital es de 6,66 ± 8,20 años. En cuanto al tipo de contrato, el mayor porcentaje presenta contrato a plazo fijo y solo un 16,2% tiene un contrato de carácter titular.

Respecto a las condiciones ambientales del lugar de trabajo, las enfermeras participantes consideraron la temperatura, iluminación y espacio en su puesto de trabajo en rangos de regular a adecuado y el 44,1% calificó al nivel de ruido como regular y un 34,1% como adecuado.

En relación a la Calidad del Cuidado de Enfermería percibido por las enfermeras del estudio, se obtuvo un puntaje global de 4,23 ±0,51, en una escala de 1 a 5 puntos (donde 1 significa menor calidad y 5 mayor).

Por su parte el cuestionario que evalúa las Condiciones de Trabajo subjetivas presentó una media de 6,26 ± 1,63 en su parte A y de 7,54 ± 1,63 para la parte B, y un puntaje global de 6,77 ± 1,52, en una escala de 1 a 10 puntos, donde más cercano al máximo es indicativo de mejores condiciones de trabajo. En cuanto a las dimensiones de las CTS, en su parte A la dimensión entorno social presentó la media más alta, con 6,61 ± 2,14 puntos. Luego, la dimensión que presentó el menor puntaje fue el método de desarrollo con una media de 5,34 ± 2,20 puntos. Y en la parte B la dimensión adaptación de la persona a la organización presentó la media más alta, con 8,27 ± 1,58.

En lo que respecta, a los resultados correlacionales, se observó que la antigüedad actual en el puesto de trabajo (Rho Spearman -0,187; p-valor= 0,01) y la antigüedad total en el hospital (Rho Spearman -0,183; p-valor= 0,02), presentaron correlaciones inversamente proporcionales al puntaje de calidad del cuidado.

Por su parte, el sistema de turno en que se desempeña la enfermera, la remuneración, el tipo de contrato, no se correlacionaron con la percepción de la calidad del cuidado (p-valor mayor a 0,05).

Ahora, al correlacionar las variables que describen las condiciones ambientales de trabajo: temperatura (Rho Spearman 0,157; p-valor= 0,008), iluminación (Rho Spearman 0,172; p-valor= 0,003) y espacio (Rho Spearman 0,163; p-valor= 0,005), estas se correlacionaron de manera directamente proporcional con el puntaje global de la escala de percepción de la calidad del cuidado. En tanto, el ruido no presentó relación estadística con la Calidad del Cuidado percibida por las enfermeras.

Respecto a las correlaciones entre las Condiciones de Trabajo Subjetivas en su parte A y B y la Calidad del Cuidado percibida por las enfermeras que participaron del estudio, todas las dimensiones de las CTS presentaron correlaciones estadísticamente significativas y positivas con las dimensiones: Compromiso, Seguridad/ Inseguridad, Relaciones Psicosociales de la percepción de la Calidad del Cuidado. En este mismo sentido, las dimensiones Entorno Social, Ajuste O-P y Adaptación P-O de las CTS, presentaron correlaciones estadísticamente significativas y positivas con la dimensión Satisfacción de la percepción de la Calidad del Cuidado. Además, todas las dimensiones de las Condiciones de Trabajo Subjetivas en sus valores totales correlacionaron significativamente y de modo directo con la percepción de la Calidad de Cuidado total, por lo que a mayor valoración de las CTS mayor es la valoración de la Calidad del Cuidado (tabla 1).

En relación, al análisis explicativo de los datos, se encontró que la dimensión Entorno Social de la parte A y las dimensiones Ajuste O-P y Adaptación P-O de la parte B del Cuestionario que evalúa Condiciones de Trabajo Subjetivas, son las que se asocian directa y significativamente proporcional a la calidad del cuidado percibida por las enfermeras de la muestra, cuyas correlaciones parciales fueron de 0,247, 0,144 y 0,249, respectivamente (tabla 2).

Discusión

Los resultados del presente estudio evidencian la influencia de las Condiciones de Trabajo en la Percepción de la Calidad del Cuidado de enfermeras. Encontrándose que la Calidad del Cuidado de Enfermería se asocia a la antigüedad laboral, de modo inversamente proporcional. De tal manera que, a mayor antigüedad laboral, la calidad percibida de los cuidados de enfermería es menor. Llama la atención este resultado ya que, la calidad de los cuidados de enfermería ha sido más fuertemente asociada con los años de experiencia clínica.²¹ Parece razonable que las enfermeras menos experimentadas tiendan a puntuar una capacidad inferior a las enfermeras con más experiencia a la hora de entregar cuidados de calidad. Sin embargo, se debe considerar que existen factores como la preparación profesional, el trato personalizado y cordial, la comprensión de las necesidades del usuario, entre otros, que favorecen un cuidado de calidad y no dependen necesariamente de la antigüedad laboral.

Respecto a las condiciones ambientales (temperatura, iluminación y espacio), existió una correlación directa con el puntaje total de la calidad del cuidado, a excepción del ruido. Contar con espacios iluminados es esencial para aquellas actividades que implican esfuerzo visual alto, como es el caso de enfermería. Asimismo, una temperatura inadecuada puede afectar el desempeño laboral, la disponibilidad de luz natural, asimismo una temperatura ambiental agradable ha sido identificada como protectora de estrés en el ambiente físico de trabajo.²² Sumado a esto, las condiciones de trabajo pueden verse seriamente perturbadas si los espacios de los lugares de trabajo no permiten que los trabajadores realicen su trabajo sin riesgos para su seguridad y salud.

En lo que respecta a las correlaciones entre las Condiciones de Trabajo Subjetivas en su parte A y B y la Calidad del Cuidado percibida por las enfermeras, los resultaron arrojaron relaciones entre estas variables por lo que mejores condiciones de trabajo subjetivas están asociadas con una mayor valoración en la percepción de la Calidad del Cuidado, aceptando la hipótesis que las enfermeras que valoran más alto sus condiciones de trabajo subjetivas, perciben que otorgan una mejor calidad de cuidado

Son numerosas las evidencias, que mencionan, la implicancia de las condiciones de trabajo en la calidad del cuidado proporcionado por la enfermera.¹⁰,¹¹ Se indica que las condiciones laborales en las cuales ejerce el profesional de enfermería pueden impactar negativamente en el cuidado que proporciona, en su salud y en la calidad de vida personal y familiar de estos profesionales.³,⁸ También se ha señalado que la mejora de los entornos de trabajo para el profesional de enfermería puede reducir el burnout y mejorar la retención del profesional.¹⁴

Ahora, al considerar el análisis, entre las dimensiones que evalúan las condiciones de trabajo subjetivas y la calidad del cuidado, se observó que solo la dimensión entorno social de la parte A y las dimensiones ajuste O-P (organización-persona) y adaptación P-O (persona-organización) de la parte B de la escala que evalúa condiciones de trabajo subjetivas son las que se asocian directamente a la calidad del cuidado. Y utilizando el r parcial observamos que la dimensión entorno social explica el 6,10% de la percepción de la calidad del cuidado como variable criterio y el ajuste O-P y la Adaptación P-O explican en conjunto el 8,27% de la percepción de la calidad del cuidado global.

A este respecto, el entorno social hace alusión al compañerismo, respeto en el grupo de trabajo y reconocimiento del propio trabajo por colegas. Es fundamental incentivar el desarrollo de un trabajo, en que se establezcan relaciones humanas armoniosas, basadas en el respeto mutuo y cooperación entre los miembros del equipo, teniendo en cuenta que, para la realización del trabajo en enfermería es fundamental la cooperación y el trabajo en equipo.²³ A partir de estos resultados, se comprende que el establecimiento y afirmación de vínculos saludables entre las enfermeras posibilita la promoción de un ambiente de trabajo agradable,²³ e incide positivamente en la finalidad del trabajo de enfermería, que es otorgar un cuidado con elevados índices de calidad. Luego, como expresan Pascual et al, la efectividad en los cuidados de enfermería se "enriquece y fortalece con una buena comunicación", tanto con los pacientes, familiares y compañeros.²⁴

Respecto al ajuste de la organización a la persona, dimensión que pretende medir tanto el impacto percibido de las condiciones de trabajo, como el grado en que la organización del trabajo del propio centro satisface necesidades de carácter psicosocial de la persona trabajadora,²⁵ es importante señalar que las profundas transformaciones cuantitativas y cualitativas en las organizaciones y en la gestión del mismo mundo laboral,¹⁹ impulsadas conjuntamente por la globalización y por la innovación tecnológica y organizacional, con un malestar latente por la sobrecarga de tarea y los dilemas ético-profesionales planteados por las nuevas demandas organizacionales,²⁶ están generando, un desplazamiento del centro de la atención por parte de las ciencias del trabajo desde los factores meramente físicos, mecánicos, ergonómicos, técnicos e higiénicos de este hacia los más propiamente psicosociales y, consiguientemente, hacia los riesgos y oportunidades que estos conllevan y a la satisfacción de ellos por parte de las organizaciones.¹⁹ En este contexto, se hace patente el creciente reconocimiento de la relevancia de los factores psicosociales en los trabajadores como un medio para proporcionarles bienestar personal y social,²⁷ lo que potencialmente favorecería su desempeño laboral. Concordando con lo expresado por Rivera et al, quienes señalan que la calidad del cuidado pudiera estar relacionada con el bienestar de los trabajadores y su calidad de vida relacionada con salud,²⁸ es relevante ejecutar medidas que favorezcan entornos de trabajo saludables.

Por otro lado, la dimensión adaptación de la persona a la organización, implica que el profesional de enfermería se adapte a las políticas de la organización, asuma sus valores, aplique protocolos, se ajuste a los tiempos y ritmos de trabajo fijados,²⁵ también se relacionó directamente con la calidad del cuidado. El sentirse comprometido con el trabajo y la organización, asumir sus valores, influencia profundamente la voluntad del trabajador para aprender y mejorar en el trabajo, genera menos ausentismo laboral, rotación y mayor productividad.²⁹ En otro sentido, un buen programa de inducción y orientación facilita la adaptación de las personas a la organización o a un nuevo cargo, es por eso que es fundamental administrar adecuadamente este proceso de adaptación de la enfermera. Cuando el profesional se adapta a la cultura organizacional es más fácil lograr que se alcancen las metas y el éxito organizacional. En el lado opuesto, el nivel de desacuerdo entre la cultura organizacional y las características personales de los trabajadores explicarían desempeños laborales deficientes.³⁰ Ante lo anterior, se considera este resultado favorable para la provisión de cuidados de enfermería con índices de calidad elevados.

Conclusiones

Existen variables relacionadas con la variabilidad de la percepción de la Calidad del Cuidado, entre las que se encuentran la antigüedad laboral y las condiciones ambientales de trabajo (temperatura, iluminación y espacio físico). Asimismo, se indica que una mayor valoración de las Condiciones de Trabajo Subjetivas representa una mejor percepción de la Calidad del Cuidado por las enfermeras en estudio. La existencia de un Entorno Social favorable, un adecuado Ajuste de la Organización a la Persona y la Adaptación de la persona a la organización explicarían en parte, la percepción de un Cuidado de enfermería de mayor Calidad.

Conocer la influencia específica de las condiciones de trabajo en la calidad de los cuidados, sería un primer paso, que otorgue un fundamento a las enfermeras gestoras para poder intervenir en ellas, propiciando que el cuidado sea proporcionado en un ambiente favorable lo que podría incrementar tanto los mejores resultados de cuidado, como la calidad de vida del propio profesional. Es importante entonces atender esta temática en las enfermeras y mantener condiciones de trabajo favorables, como un medio para obtener un cuidado de enfermería de calidad.