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Introducción
La valoración ha sido, históricamente, un paso fundamental en la identificación de necesidades del cuidado para la enfermería. Un sistema fisiológico de gran interés para esta disciplina es el que incluye órganos vitales como el corazón y el pulmón, ya que las enfermedades cardiopulmonares son la causa del 30% de las defunciones registradas en el mundo. Se estima que al 2030, 23.6 millones de personas morirán por alguna de estas enfermedades y, en Colombia, en la última década, ha sido la principal causa de muerte en personas mayores de 55 años, según el Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas, DANE.1
Se han descrito desde nuestra disciplina diferentes herramientas de valoración basadas en diferentes referentes teóricos. Es así como se encuentran en la literatura instrumentos creados según los patrones funcionales de Marjory Gordon, el modelo de las necesidades humanas fundamentales de Virginia Henderson y los dominios de salud de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), entre otros. Sin embargo, una de las mayores dificultades a la hora de valorar a un paciente con alteraciones cardiopulmonares tiene que ver con la unificación de criterios, lo que igualmente entorpece el enseñar a realizar una valoración en enfermería.2 Adicionalmente, el enfermero en formación puede sentirse desmotivado al no ver con claridad el proceso que se debe realizar, lo que genera un conflicto cognitivo reflejado en la falta de habilidad para la valoración cardiopulmonar.3
Una de las estrategias de cuidado más utilizadas en nuestra disciplina es el proceso de enfermería, en la cual la enfermera "Reúne la información para formarse una clara imagen del estado de salud de la persona, constituyendo la base para el diagnóstico, las intervenciones y contra la cual se pueden comparar los acontecimientos posteriores en el curso del proceso asistencial".4 La primera fase de este proceso establece la valoración como "el paso más crítico, si este no se maneja de manera adecuada, las enfermeras perderán el control sobre las siguientes etapas del proceso".5 En este sentido, los dominios de la NANDA ofrecen la posibilidad de una identificación eficaz de necesidades de cuidado cardiopulmonar para el paciente adulto. Es necesario resaltar que la valoración requiere no solo del cumplimiento de una serie de pasos estructurados, sino también de un empoderamiento de la enfermera como profesional autónomo en la cual es consciente de contar con la autoridad suficiente para cambiar los cuidados otorgados a las personas según la mejor evidencia disponible, incorporando además su juicio profesional y los valores y necesidades de los usuarios".6
En relación a lo anterior, y por la experiencia e interés del grupo investigador en este tema, la presente investigación se presenta con el ánimo de generar estrategias que contribuyan a fortalecer nuestra disciplina desde una base fundamental como es la valoración en el adulto en el entorno clínico. En este sentido, se contempla el entorno clínico como "Un espacio en el cual se desempeñan labores, actividades y procesos orientados al cuidado, promoción, protección y restitución de la salud de una población definida y es además el escenario en el cual se desarrollan prácticas educativas orientadas a la preparación de los estudiantes de enfermería en el ejercicio del cuidado".7 Por lo cual, el objetivo del presente artículo fue diseñar y validar un instrumento de valoración focalizada de enfermería para el sistema cardiopulmonar para su uso en el entorno clínico.
Diseño y metodología
Estudio descriptivo de validación de aspecto y de contenido de un instrumento de valoración focalizada de las respuestas cardiopulmonares en el adulto para el entorno clínico, realizado entre enero y octubre de 2019 en la ciudad de Bucaramanga (Colombia) y llevado a cabo en dos etapas:
Fase I. Revisión literatura y construcción del instrumento. Se realizó una revisión de la literatura científica exhaustiva en búsqueda de instrumentos de valoración cardiopulmonar para enfermería. Se utilizaron las bases de datos: PUBMED, SCIELO y CINAHL, para lo cual se aplicó un protocolo de búsqueda de instrumentos en español, inglés y portugués publicados en los últimos 10 años. Adicionalmente se hizo una búsqueda en literatura gris como complemento. A partir de los hallazgos se diseñó un nuevo instrumento de valoración focalizada de enfermería para el sistema cardiopulmonar para el entorno clínico, el cual incluyó información necesaria para determinar la presencia de los diagnósticos de enfermería relacionados con el sistema cardiopulmonar, de acuerdo a la clasificación vigente de los diagnósticos de NANDA.4
Fase II. Validación de aspecto y de contenido del instrumento. Se realizó mediante un panel de 20 expertos, quienes accedieron a participar de manera voluntaria, seleccionados según el modelo de Fehring adaptado de acuerdo a nuestro entorno, que deben alcanzar un mínimo de 5 puntos para ser considerado como tal,8 en función de los siguientes criterios: título de maestría en enfermería (4 puntos); publicación sobre lenguaje estandarizado, proceso de enfermería o validación de instrumentos (2 puntos); especialización en área clínica de cuidado de enfermería (2 puntos), experiencia clínica mínima de tres años en el área de cuidado del adulto (2 punto), y experiencia con el lenguaje estandarizado (1 punto).
Para la recolección de la información se les envió por correo electrónico el formato a diligenciar a cada uno de los expertos, y posteriormente esta información se realizó una doble digitación en la base de datos de EpiData de manera independiente para su posterior validación. Para la validación de aspecto se diseñó un formato compuesto por cada uno de los ítems que integran el instrumento de valoración, frente a los cuales se presentaron tres columnas para que el experto calificara las variables de estudio: claridad, precisión y comprensión en cada ítem. Para calificar las variables se utilizó una escala ordinal que partió desde 1 ("no se comprende" "no es preciso" o "no es claro") hasta 5 ("muy comprensible" "muy preciso" o "muy claro"). En el caso de la validación de contenido en este mismo formato se utilizó la misma estructura donde el cambio consistió en evaluar la pertinencia y relevancia de cada uno de los ítems. Para esto se incluyó una escala ordinal que partía de 1 ("no pertinente" o "no relevante") hasta 5 ("muy pertinente" o "muy relevante").
Para el análisis de los datos se realizó estadística descriptiva para caracterizar la información de los expertos, y se calcularon los índices de validez de aspecto y de contenido correspondientes.9 La comprensibilidad de cada ítem se midió porcentualmente, se adoptó como comprensibilidad admisible de cada ítem un porcentaje superior al 80 %, en cuyo caso el ítem en consideración no requirió modificación alguna.
La presente investigación contó con la aprobación de los comités de bioética de las dos universidades participantes. Se obtuvo el consentimiento informado de los expertos participantes.
Resultados
Fase I. Posterior a la búsqueda exhaustiva de la literatura, se creó un instrumento de valoración que se organizó de acuerdo a los siguientes componentes: generalidades, anamnesis, examen físico y ayudas diagnósticas (Tabla 1).
Tabla 1. Organización general del instrumento de valoración cardiopulmonar
| COMPONENTE | ITEMS |
|---|---|
| Generalidades | Datos personales del paciente |
| Anamnesis | Antecedentes patológicos Antecedentes hospitalarios. Inmunizaciones. Antecedentes alérgicos Antecedentes farmacológicos Antecedentes familiares Antecedentes toxicológicos Factores de riesgo Presencia de signos y síntomas >Presencia de dolor Actividad física y capacidad funcional Descanso y confort Hábitos nutricionales e intestinales |
| Examen físico: Pulmón | Inspección Palpación Percusión Auscultación |
| Examen físico: Corazón | Inspección Palpación Auscultación |
| Ayudas diagnósticas | Pulmón Corazón y vasos sanguíneos Corazón y pulmón |
Fase II. Las características de los expertos que participaron en la validación de aspecto y de contenido del instrumento se describen en la Tabla 2. En cuanto a la presentación de los datos, se dividió en dos partes: generalidades junto con anamnesis (Tabla 3) y examen físico de corazón y pulmones junto con ayudas diagnósticas (Tabla 4). Con los porcentajes de aprobación obtenidos se revisaron aquellos ítems que obtuvieron un puntaje inferior al 80 % en cada uno de los ítems evaluados. De esta manera se realizaron algunos cambios dentro de ítems como antecedentes hospitalarios, se eliminaron algunos antecedentes patológicos y antecedentes familiares y toxicológicos sugeridos por los expertos.
Tabla 2. Características de los expertos que participaron en la validación de aspecto y de contenido
| Característica | Total de respuestas | n | % |
|---|---|---|---|
| Máxima formación académica | 20 | ||
| Especialización | 3 | 15.0 | |
| Maestría | 13 | 65.0 | |
| Doctorado | 4 | 20.0 | |
| Años de experiencia en área clínica | 18 | ||
| Media, Mediana | 11.5 | 12 | |
| Años de experiencia en área comunitaria | 12 | ||
| Media, Mediana | 1.5 | 0.5 | |
| Años de experiencia en docencia | 16 | ||
| Media, Mediana | 8.4 | 6 | |
| Conocimiento acerca del lenguaje estandarizado | 20 | ||
| Sí | 20 | 100 | |
| Conocimiento acerca del proceso de enfermería | 20 | ||
| Sí | 20 | 100 | |
| Trabajos en congresos relacionados con valoración de enfermería | 20 | ||
| Sí | 10 | 50.0 | |
| Publicaciones sobre valoración clínica de enfermería | 20 | ||
| Sí | 8 | 40.0 | |
| Publicaciones sobre cuidado de enfermería cardiovascular | 19 | ||
| Sí | 8 | 42.1 |
Tabla 3. Validez de aspecto y de contenido por expertas: Sección Generalidades y anamnesis
| Ítem | Validez Facial | Validez de contenido | |||
|---|---|---|---|---|---|
|
| |||||
| Comprensión | Claridad | Precisión | Pertinencia | Relevancia | |
| Datos personales del paciente | x = 4.4 / m = 5 % = 85 | x = 4.3 / m = 5 % = 80 | x = 4.3 / m = 5 % = 90 | x = 4.4 / m = 5 % = 85 | x = 4.5 / m = 5 % = 85 |
| Antecedentes patológicos | x = 4.5 / m = 5 % = 85 | x = 4.3 / m = 5 % = 80 | x = 4.2 / m = 5 % = 78 | x = 4.5 / m = 5 % = 90 | x = 4.6 / m = 5 % = 90 |
| Antecedentes hospitalarios | x = 4.4 / m = 5 % = 75 | x = 4.2 / m = 5 % = 75 | x = 4.0 / m = 4.5 % = 80 | x = 4.2 / m = 5 % = 80 | x = 4.1 / m = 5 % = 78 |
| Inmunizaciones | x = 4.3 / m = 4.5 % = 85 | x = 4.2 / m = 4.5 % = 80 | x = 4.0 / m = 4.0 % = 80 | x = 4.0 / m = 5 % = 70 | x = 4.0 / m = 5 % = 65 |
| Antecedentes alérgicos | x = 4.6 / m = 5 % = 85 | x = 4.5 / m = 5 % = 85 | x = 4.3 / m = 5 % = 85 | x = 4.4 / m = 5 % = 85 | x = 4.5 / m = 5 % = 85 |
| Antecedentes farmacológicos | x = 4.5 / m = 5 % = 85 | x = 4.5 / m = 5 % = 85 | x = 4.4 / m = 5 % = 85 | x = 4.6 / m = 5 % = 90 | x = 4.7 / m = 5 % = 90 |
| Antecedentes familiares | x = 4.5 / m = 5 % = 84 | x = 4.4 / m = 5 % = 84 | x = 4.2 / m = 5 % = 73 | x = 4.4 / m = 5 % = 84 | x = 4.5 / m = 5 % = 84 |
| Antecedentes toxicológicos | x = 4.1/ m = 4.5 % = 75 | x = 4.2 / m = 5 % = 75 | x = 4.2 / m = 5 % = 70 | x = 4.3 / m = 5 % = 85 | x = 4.4 / = 5 % = 84 |
| Factores de riesgo | x = 4.3 / m = 5 % = 85 | x = 4.2 / m = 5 % = 75 | x = 4.0 / m = 4.5 % = 70 | x = 4.2 / m = 5 % = 80 | x = 4.2 / m = 5 % = 80 |
| Presencia de signos y síntomas | x = 4.5 / m = 5 % = 89 | x = 4.5/ m = 5 % = 89 | x = 4.4 / m = 5 % = 88 | x = 4.4 / m = 5 % = 84 | x = 4.4 / m = 5 % = 84 |
| Presencia de dolor | x = 4.5 / m = 5 % = 90 | x = 4.5 / m = 5 % = 90 | x = 4.2 / m = 5 % = 80 | x = 4.4 / m = 5 % = 80 | x = 4.4 / m = 5 % = 80 |
| Actividad física y capacidad funcional | x = 4.4 / m = 5 % = 85 | x = 4.3 / m = 5 % = 75 | x = 4.5 / m = 5 % = 90 | x = 4.5 / m = 5 % = 85 | x = 4.5 / m = 5 % = 85 |
| Descanso y confort | x = 4.5 / m = 5 % = 85 | x = 4.5 / m = 5 % = 85 | x = 4.5 / m = 5 % = 85 | x = 4.4 / m = 5 % = 85 | x = 4.4 / m = 5 % = 78 |
| Hábitos nutricionales e intestinales | x = 4.4 / m = 5 % = 84 | x = 4.4 / m = 5 % = 84 | x = 4.2 / m = 5 % = 78 | x = 4.3 / m = 5 % = 84 | x = 4.4 / m = 5 % = 84 |
*x=Puntaje promedio, m=Puntaje mediana, %=Porcentaje de calificación 4 y 5
Tabla 4. Validez facial y de contenido por expertas para las secciones de Examen físico pulmones, corazón y Ayudas diagnósticas
| Ítem | Validez Facial | Validez de contenido | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
|
| ||||||
| Comprensión | Claridad | Precisión | Pertinencia | Relevancia | ||
| Pulmones | Inspección | x = 4.6 / m = 5 % = 90 | x = 4.5 / m = 5 % = 85 | x = 4.5 / m = 5 % = 85 | x = 4.3 / m = 5 % = 85 | x = 4.3 / m = 5 % = 85 |
| Palpación | x = 4.4 / m = 5 % = 85 | x = 4.3 / m = 5 % = 85 | x = 4.4 / m = 5 % = 80 | x = 4.5 / m = 5 % = 85 | x = 4.4 / m = 5 % = 85 | |
| Percusión | x = 4.4 / m = 5 % = 80 | x = 4.5 / m = 5 % = 85 | x = 4.3 / m = 5 % = 80 | x = 4.3 / m = 5 % = 80 | x = 4.3 / m = 5 % = 80 | |
| Auscultación | x = 4.6 / m = 5 % = 90 | x = 4.6 / m = 5 % = 90 | x = 4.6 / m = 5 % = 90 | x = 4.6 / m = 5 % = 90 | x = 4.6 / m = 5 % = 90 | |
| Ayudas Diagnósticas | x = 4.5 / m = 5 % = 85 | x = 4.5 / m = 5 % = 84 | x = 4.5 / m = 5 % = 85 | x = 4.4 / m = 5 % = 78 | x = 4.3 / m = 5 % = 80 | |
| Corazón | Inspección | x = 4.5 / m = 5 % = 90 | x = 4.5 / m = 5 % = 90 | x = 4.5 / m = 5 % = 90 | x = 4.2 / m = 5 % = 80 | x = 4.2 / m = 5 % = 80 |
| Palpación | x = 4.6 / m = 5 % = 90 | x = 4.4 / m = 5 % = 84 | x = 4.4 / m = 5 % = 90 | x = 4.6 / m = 5 % = 89 | x = 4.6 / m = 5 % = 90 | |
| Auscultación | x = 4.5 / m = 5 % = 85 | x = 4.5 / m = 5 % = 84 | x = 4.5 / m = 5 % = 85 | x = 4.5 / m = 5 % = 89 | x = 4.5 / m = 5 % = 90 | |
| Ayudas diagnósticas | x = 4.5 / m = 5 % = 85 | x = 4.5 / m = 5 % = 84 | x = 4.4 / m = 5 % = 85 | x = 4.2 / m = 5 % = 73 | x = 4.3 / m = 5 % = 80 | |
| Pulmones y corazón | Ayudas diagnósticas | x = 4.5 / m = 5 % = 85 | x = 4.4 / m = 5 % = 78 | x = 4.3 / m = 5 % = 80 | x = 4.4 / m = 5 % = 78 | x = 4.4 / m = 5 % = 80 |
x=Puntaje promedio, m=Puntaje mediana, %=Porcentaje de calificación 4 y 5
En el ítem de factores de riesgo se incluyó preguntas que buscan identificar la presencia de diagnóstico de personalidad tipo A y sedentarismo y dadas las particularidades de nuestro entorno, la exposición a asbesto. En cuanto a la actividad física y capacidad funcional se retiran algunas preguntas irrelevantes relacionadas con la adopción de conductas inadecuadas que salían de contexto y en el ítem de descanso y confort se elimina la pregunta que indaga sobre posturas anatómicas inadecuadas. Con respecto al ítem hábitos nutricionales e intestinales se retira una pregunta relacionada con la percepción sobre lo adecuado de su nutrición y se agrega el índice de masa corporal.
Finalmente, se revisan los comentarios respecto a los ítems de ayudas diagnósticas y se amplían a algunos exámenes sanguíneos y se agregan dos pruebas especializadas: Ecocardiograma estrés con dobutamina y prueba de esfuerzo cardiopulmonar. Adicionalmente se revisaron las observaciones de los expertos, sin embargo, no se modificó el ítem de ayudas diagnósticas para posibles alteraciones pulmonares. El instrumento final de investigación se adjunta como Anexo 1.
Discusión
La valoración en Enfermería es un paso fundamental para poder llevar a cabo un cuidado de calidad y dar respuesta a las necesidades de la persona, familia y comunidad. Por tanto, para los profesionales de esta disciplina es importante contar con herramientas y conocimientos propios que puedan adquirir desde su formación. La disponibilidad de este tipo de estrategias, puede además motivar a la individualización en la planificación de estos cuidados.10
Las necesidades de cuidado en salud cardiovascular que afrontan las personas plantea retos en todas las etapas del proceso de enfermería. Se ha descrito que la falta de precisión de los instrumentos utilizados para documentar dicho proceso puede afectar la calidad de la asistencia, así como a la seguridad y bienestar de las personas.11 En este sentido, nuestro instrumento de valoración cardiopulmonar surge para contribuir a la identificación de diagnósticos de enfermería ya que en esta fase inicial del proceso enfermero se reúne información que refleja una clara imagen del estado de salud de la persona, lo que constituye la base las intervenciones y evaluación del cuidado.3
Es necesario destacar que este instrumento fue elaborado no solo en base al dominio 4 de la NANDA, Actividad y reposo, sino también a indicaciones de otros referentes, con lo que se han involucrado conceptos que contribuyen a la unificación de criterios a través de la identificación de características definitorias como lo han descrito otros autores para algunos diagnósticos específicos.12,13 Es decir, no solo se busca identificar potenciales patologías sino también respuestas humanas, algo crucial en la valoración propia de enfermería tal y como lo refiere Rubio, quien además describe que un enfermero en formación no tiene la experiencia clínica que le permita identificar claves de forma prematura para la identificación de diagnósticos.14 También se ha descrito que este proceso de aprendizaje sobre valoración se ha tornado exclusivamente fisiopatológico o psicosocial15 por lo que este instrumento tiene un potencial clínico y pedagógico al poder servir de guía para identificar diagnósticos propios de enfermería.
Dentro de los resultados relevantes de nuestro instrumento, en cuanto a la valoración focalizada, los resultados y la aprobación en general estuvo muy por encima del porcentaje esperado. Cabe resaltar que aquellos componentes que tuvieron un menor porcentaje de aprobación (80 %) fueron ítems incluidos en generalidades y anamnesis. Esto nos indica la necesidad que existe sobre unificar conceptos sobre factores de riesgo y antecedentes de todo tipo, ya que esta información ofrece una gran oportunidad para identificar necesidades de cuidado. En relación a estos hallazgos, un estudio similar fue desarrollado por Miró et al., en donde evaluaron la valoración realizada por enfermeros en una Unidad de Cuidados Intensivos basados en el proceso de enfermería y en el modelo de Virginia Henderson, donde identificaron que solo una parte de esta estrategia de valoración les permitía identificar datos subjetivos.16 En este sentido nuestro instrumento puede ser utilizado no solo en este tipo de unidades, sino que además busca poder identificar diagnósticos de enfermería a través de todo su contenido. Es necesario describir que fue de gran importancia la opinión de los expertos para poner en contexto nuestro instrumento, al recibir sugerencias relacionadas con las particularidades de nuestro país. lo que contribuye a la unificación de criterios.
Dentro de las limitaciones encontradas es importante tener en cuenta que un panel de expertos óptimo requiere de un tiempo muy prolongado dado que se necesita la disponibilidad de tiempo, lo cual en nuestro caso tomó aproximadamente un año. Se recomienda que estudios con este tipo de metodología se desarrollen con el ánimo de seguir unificando criterios. Otros dominios son necesarios y probablemente igual de importantes como los son aquellos que incluyan otros grandes sistemas fisiológicos. Igualmente, el paso a seguir con este instrumento es evaluar sus propiedades psicométricas completas, a través de una validación clínica.
