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Introducción
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, más de 16 millones de mujeres de entre 15 a 19 años paren cada año.1 El riesgo de muerte materna aumenta en las adolescentes, situación que se presenta en la mayoría de países de ingresos bajos y medianos.2 Asimismo, más de un millón de personas en el mundo contraen Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS), incluido el VIH principalmente.2,3
En América Latina, la situación es similar, por ejemplo, en México se registraron 2.1 millones de nacimientos, el 16,2% correspondió a adolescentes de entre 15 a 19 años.4 En el año 2016, datos de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) indicaron que México ocupó el primer lugar de nacimientos de madres adolescentes y el de mayor prevalencia de muerte perinatal de los 34 países que la integran la organización.5
De acuerdo a los datos oficiales de la Secretaría de Salud de México, las ITS acumularon hasta la semana 26 del año 2021, alrededor de 366.685 casos, entre las que destacaron Sida, candidiasis, vulvovaginitis, herpes genital, tricomoniasis, chancro, linfogranuloma y sífilis.6 Aunque los datos anteriores no segregan por grupo etario, el de adolescentes representa un grupo vulnerable para adquirir cualquier ITS de las mencionadas, si se considera los datos de embarazo en este grupo.
Ante esta situación epidemiológica el uso de tecnologías de la información y comunicación (TIC), representan una oportunidad para crear formas nuevas de enseñar educación sexual al grupo de adolescentes, donde las intervenciones sean dirigidas a través de la tele-enfermería o tele-medicina.7,8 El uso de estas herramientas puede convertirse en un medio para mejorar la atención, disminuir costos y evitar el rezago por el confinamiento actual debido a la pandemia de SARS-CoV2-19.9 La literatura indica que este grupo de edad ocupa gran parte del tiempo en redes sociales, como medio de comunicación, donde desarrollan competencias y habilidades informáticas.10 El uso de redes sociales entre adolescentes, es un campo de investigación donde la enfermería puede implementar estrategias para brindar una continuidad de cuidados, por ejemplo, la atención que se les da a adolescentes a través de la educación sexual. Sería interesante utilizar estas herramientas tecnológicas para favorecer la conducta promotora de la salud en el uso correcto del condón, el cual ha demostrado ser un método de barrera eficaz para la prevención del VIH, ITS y embarazo en la adolescencia.
Es aquí donde cobra importancia el uso de conceptos teóricos como el Modelo de Promoción de la Salud (MPS), para favorecer una conducta racionada, impulsada por un plan de acción o motivación para fomentar la confianza de realizar una conducta saludable (como el uso del condón). Dentro del MPS, el concepto principal es la autoeficacia (AE), elemento cognitivo que se define como la confianza que una persona tiene para ejecutar una conducta positiva, puede ser dirigida o especializada, con relación a una conducta definida, por ejemplo, en el uso correcto del condón. Sin embargo, la AE puede verse disminuida o favorecida por diversos factores como los beneficios y barreras percibidas de la acción, la conducta previa o experiencias no favorables o influencias interpersonales emanadas de la sociedad, los amigos, la familia o inclusive las redes sociales que utilizan las TIC. Ante estas premisas, el razonamiento es el siguiente: Si la AE se puede manipular o desarrollar a través de la persuasión verbal e influencias interpersonales, entonces al realizar una intervención educativa a través de la tele-enfermería, el nivel de AE para el uso correcto del condón se incrementará y puede contribuir a la disminución de las ITS, los embarazos e indirectamente la muerte perinatal.
De acuerdo con la evidencia publicada, se ha identificado que las intervenciones teledirigidas para adolescentes donde se enseña el uso del condón mediante TIC, ocupan redes sociales, pero se limitan a utilizar una sola plataforma (Facebook, WhatsApp, Zoom, YouTube, páginas web). No obstante, no se han realizado estas intervenciones en un confinamiento social (derivado de la pandemia por Covid). En todos los artículos revisados se observó el uso de las plataformas digitales y aplicaciones para teléfono móvil y sus variantes electrónicas, para enseñar el uso correcto del condón, probando fiabilidad y significancia estadística.11,12 En diseños de tipo experimental, examinaron el aumento del uso de condones mediante el apoyo de computadoras y videos educativos, donde se impartieron las estrategias de aprendizaje que resultaron en diferencias significativas en los niveles de AE entre los grupos.13,14 Sin embargo, de acuerdo con una revisión de la literatura, la mayoría de las intervenciones, los autores no discutieron lo suficiente sobre variables confusoras que pudieran intervenir en las variables resultados,15 además de no cumplir algunos criterios del CONSORT.16 Por lo tanto, los resultados constituyen ensayos que no están libres de sesgos metodológicos.
Una de las intervenciones más actualizadas y al parecer factibles, es la denominada “Usando Condón”,17 para incrementar la AE del uso del condón en adolescentes mexicanos. Sin embargo, fue estructurada para proveerse de manera presencial y carece de herramientas tecnológicas para transmitir la intervención. El objetivo de este estudio fue determinar el efecto preliminar de una intervención de tele-enfermería sobre la AE para el uso del condón en adolescentes mediante redes sociales y plataformas digitales durante el confinamiento social por la pandemia.
Método
Se trata de un Ensayo Clínico Aleatorizado y Controlado, con una intervención en paralelo simple ciego, bajo un modelo estadístico test/re-test. Se establecieron dos grupos, experimental (GE) y control (GC). La población de estudio fue reclutada en un bachillerato público de la ciudad de Puebla, México. El muestreo fue aleatorio simple y la muestra se calculó a través de un análisis de potencia con un límite de error α= .05, potencia de .80 y un tamaño de efecto de .70, dando un n= 30 adolescentes por grupo. Se seleccionaron adolescentes que aceptarán participar en el estudio, con el consentimiento informado, firmado del padre, madre o tutor y el asentimiento informado en caso de los menores de edad. Se consideraron a los estudiantes con acceso a Internet y a un dispositivo electrónico con cámara y micrófono. Para medir la variable resultado, se utilizó la Escala de Autoeficacia para el Uso del Condón Adolescentes Mexicanos, con alfa previa de Cronbach de .086.18 El instrumento consta de 17 ítems, con un patrón de respuesta tipo Likert de cinco opciones que va de 1) nunca, hasta 5) siempre. Cada respuesta se suma, obteniendo un puntaje mínimo de 17 y un máximo de 85, en donde a mayor puntaje, mayor AE. Para el análisis estadístico del instrumento, los resultados se convierten en índices de 0-100.
Se utilizó un cuestionario para recolectar factores biológicos y socioculturales que caracterizan a la muestra de estudio, así como datos de conocimientos previos en educación sexual, relaciones sexuales previas, beneficios y barreras para el uso del condón, e información sobre la ocupación de plataformas virtuales, redes sociales y dispositivos electrónicos para conectarse a la Internet.
En cuanto a los procedimientos, se identificaron las mejores intervenciones derivadas de la literatura sobre el uso de las TIC para adaptar y actualizar la intervención “Usando Condón”17 para determinar la AE para el uso del condón en adolescentes, dando como resultado la “Intervención Virtual Usando Condón” (IVUC).
Después del reclutamiento y la selección de la muestra, fueron enviados por plataforma virtual los consentimientos informados y asentamientos en caso de los menores de edad, para su revisión y firma. Se utilizó Facebook y YouTube para compartir información y videos, para el contacto directo se mantuvo mediante un grupo vía Whats App para dar información de horarios de las sesiones, duración, links de acceso a las sesiones y al material como infografías digitales sobre temas de salud sexual y direcciones electrónicas de videos interactivos e informativos. Se citó al GC en el plantel escolar del bachillerato y al GE en el centro de salud, para evitar contaminación de la muestra y darles el material que consistía en cuatro pares de condones, acompañados de un folleto explicativo.
Se utilizó Google Forms para llevar un registro de las asistencias y la aplicación de los instrumentos, para la interacción en vivo se ocupó la plataforma Google Meet. Para dar inicio a la intervención, se realizó una bienvenida utilizando la página web MindMeister, la cual permite interactuar online y de manera anónima. Asimismo, se proyectaron las reglas de las sesiones para imperar el respeto y la interacción entre todos. La intervención virtual para el GE duró 5 horas con 30 minutos, dividida en 3 sesiones diferentes: (1) Derechos sexuales de adolescentes. Beneficios del uso del condón para prevenir ITS y el embarazo no planificado. (2) El modelaje del uso del condón masculino, las alternativas del condón, su fabricación y sexo seguro. (3) Comunicación sexual con su pareja en diversos contextos y reforzamiento de la técnica del uso del condón.
Para el GC, se otorgaron los folletos y se midió la AE de forma paralela al GE, pero después del re-test, se le otorgó la misma intervención por consideraciones éticas para recibir los beneficios del programa.
Para el estudio se consideró la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud,19 se respetó la dignidad y la protección de los derechos y bienestar de los adolescentes. Se obtuvieron los registros y autorizaciones correspondientes por parte del Comité de Investigación de la BUAP y el Bachillerato Público con número de registro 02/2021/ SAC/FE.BUAP. Se explicó en forma clara a cada adolescente el objetivo de las sesiones, así como la libertad de retirarse y el derecho de dejar de participar si lo deseaba sin ningún tipo de repercusión. Se informó al grupo de adolescentes sobre la privacidad de la información personal proporcionada y que solo se usarían para fines de la investigación. El estudio fue considerado sin riesgo, dado que, a pesar de manipular una variable cognitiva, no hay evidencia publicada que manifieste daños emocionales por realizar intervenciones educativas sobre el uso del condón.
Resultados
Se reclutó la población del bachillerato con 204 estudiantes, se excluyeron 144 por no cumplir los criterios de selección, renuncia u otras razones. Ingresaron 60 adolescentes, los cuales fueron aleatorizados para el grupo control 30 (edad 15.10 ±1.24) y para el grupo experimental 30 (edad 15.50 ±1.52), ambos grupos con un rango de edad de 14 a 19 años. No hubo pérdidas en el seguimiento por lo que completaron el programa 60 adolescentes para la contrastación estadística (ver Figura 1).
Figura 1. Diagrama de flujo del progreso a través de las fases de un ensayo clínico aleatorizado controlado de dos grupos (reclutamiento, asignación de la intervención, seguimiento y análisis).
En ambos grupos predominaron las mujeres, la mayoría eran del primer año del bachillerato y de estado civil soltero. De acuerdo a las características sociodemográficas se consideró que los grupos son equivalentes (ver Tabla 1).
Tabla 1. Características sociodemográficas y variables digitales.
| Grupo Experimental | Grupo Control | |||
|---|---|---|---|---|
|
| ||||
| Variable | fx | % | fx | % |
| Sexo | ||||
| Mujer | 25 | 83 | 22 | 73,3 |
| Hombre | 5 | 16,7 | 8 | 26,7 |
|
| ||||
| Estado civil | ||||
| Soltero | 29 | 96 | 29 | 96,7 |
| Casado | 1 | 3,3 | 1 | 3,3 |
|
| ||||
| ¿Con quién vives? | ||||
| Padre y madre | 16 | 53,3 | 19 | 63,3 |
| Mamá | 10 | 33,3 | 7 | 23,3 |
| Papá | 3 | 10 | 3 | 10 |
| Otro | 1 | 3,3 | 1 | 3,3 |
|
| ||||
| ¿Grado que estas cursando? | ||||
| Primero | 20 | 66,7 | 17 | 56,7 |
| Segundo | 7 | 23,3 | 7 | 23,3 |
| Tercero | 3 | 10 | 6 | 20 |
|
| ||||
| ¿Plataforma digital donde toma clases en línea? | ||||
| Google Meet | 30 | 100 | 30 | 100 |
|
| ||||
| Horas dedicadas a las redes sociales | ||||
| 2 | 3 | 10 | 1 | 3,3 |
| 3 | 9 | 30 | 2 | 6,7 |
| 4 | 13 | 43,3 | 13 | 43,3 |
| 5 | 3 | 10 | 13 | 43,3 |
| 6 | 2 | 6,7 | 1 | 3,3 |
|
| ||||
| Interacción del medio ambiente que afectan las clases en línea | ||||
| Ruido de la calle | 2 | 6.7 | 1 | 3,3 |
| Labores del hogar | 16 | 53,3 | 11 | 36,7 |
| Cuidado de los hermanos | 4 | 13,3 | 6 | 20 |
| Conexión inestable | 3 | 10 | 6 | 20 |
| Sonido ineficiente | 1 | 3,3 | 3 | 10 |
| Lugar cómodo | 2 | 6,7 | 3 | 10 |
| Trabajo | 2 | 6,7 | - | - |
|
| ||||
| Total | 30 | 100 | 30 | 100 |
Fuente: Propia.
Base de datos.
Para realizar la contrastación de ambos grupos en el test y en el re-test, se corrieron dos estadísticos t de Student para muestras no relacionadas, cumpliendo a priori los supuestos de normalidad (KS =.12, p =.189) y homocedasticidad de la varianza a través de la prueba de Levene (p >.05). Los hallazgos indicaron que, en el test, no existe diferencia estadísticamente significativa entre los cagrupos antes de la intervención en la AE para el uso del condón. En contraste, después de la intervención, existe una diferencia en los promedios y desviaciones estándar en el re-test de ambos grupos de adolescentes (ver gráficas 1 y 2).
Discusión
Debido al confinamiento social, los centros educativos en todo el mundo, se vieron en la necesidad de brindar educación a través de las TICs, situación que no debería eximir al sector salud para poder llegar a los grupos vulnerables como los adolescentes durante la pandemia por la Covid. Los profesionales de enfermería no son la excepción para lograr los cuidados a distancia en adolescentes, dado que las intervenciones basadas en tecnología resultan factibles para mejorar el comportamiento sexual y el uso de condón.20,21 Lo novedoso de este estudio, no solo fue el uso de redes sociales para aplicación de la tele-enfermería, sino probar una intervención basada en evidencia científica bajo un rigor metodológico experimental, para comparar la efectividad de la intervención. El principal hallazgo fue que después de la intervención, la autoeficacia para el uso del condón aumentó significativamente en el GE con comparación al GC. Esta situación prueba la efectividad de la dosis de intervención sobre el grupo de adolescentes del GE.
De manera específica, los niveles de AE del GE aumentaron después de brindar información a través de un sitio web, en este caso redes sociales y las aplicaciones digitales, por lo tanto, son factibles para enseñar los problemas respecto al uso del condón y también los tipos, sabores y colores, compra y negociación con la pareja sobre su uso, aspectos que son similares a lo reportado por Werbster et al.21
Las situaciones que reforzaron la AE, fueron los juegos interactivos para mostrar el uso correcto del condón en adolescentes, acompañado de temáticas como videos, experiencias de jóvenes e información sobre el VIH, que ofrecen una solución práctica para aumentar el uso del condón en jóvenes.23
Respecto a los vídeos, resultaron de mucha utilidad en este estudio para lograr la capacitación e información a los adolescentes sobre temáticas como natalidad, riesgo de embarazo, documentales sobre cómo se fabrica un condón, además de información sobre anticonceptivos y riesgos de usarlos, datos similares reportados por Downs et al.13
En este sentido, resultó importante el rigor metodológico del diseño, dado que las intervenciones implementadas, se realizaron con base en la evidencia científica más actualizada. La tele-enfermería junto con las redes sociales, resultan ser herramientas adecuadas para brindar una continuidad de cuidados aún bajo este confinamiento social por la Covid, tal como argumenta la revisión sistemática de la literatura realizada por Gómez y Landeros.15 La literatura menciona múltiples metodologías similares que ocupan las TIC en otros contextos y como una manera de entrar al futuro de la educación virtual o a distancia. Sin embargo, los resultados de este estudio no tienen un precedente en población de adolescentes mexicanos, es decir, la literatura no muestra evidencia donde se aborde el tema de estudio que aquí se expone, bajo un modelo de ensayo clínico durante la pandemia por la Covid.
De acuerdo al modelo teórico utilizado de Pender, la conducta promotora de la salud mostrada por el aumento de la AE, pudo deberse a que se procuró manipular los cuatro componentes que conforman a la AE.22 Sobre todo la persuasión verbal y la experiencia vicaria, dado que en todo momento, se les manifestó la confianza para que aprendieran a usar un condón y vieran por sí mismos en sus compañeros y compañeras que sí podían hacerlo con éxito (experiencia vicaria) y por consecuencia hubo motivación y la experiencia personal fue exitosa.
La evidencia publicada no es lo suficientemente clara respecto a los diseños experimentales para manipular la AE del uso del condón entre adolescentes a través de la tele-enfermería. Sin embargo, las intervenciones que se han desarrollado en población similar, no son en grupos paralelo, no son cegadas para probar la intervención, tampoco se apoyan en las TICs en combinación con la interacción en vivo, así mismo no describen con precisión cuáles fueron las herramientas electrónicas utilizadas para manipular la técnica del uso del condón.12,14,22 El material electrónico en ocasiones es de muchos años atrás y no incluyen actividades para llevar a cabo las intervenciones, no dan cumplimiento al objetivo que tienen que alcanzar pues no son materiales que han sido sometidos a un proceso de validación previa y se desconoce su confiabilidad.
En la intervención existieron situaciones que deben considerarse como los espacios o áreas de trabajo que se podían observar en los videos de algunas personas participantes no eran adecuados. Cuando no silenciaban los micrófonos, se pudo escuchar risas, lo que hace pensar que estaban en compañía de otras personas o familiares que pudieron cohibir la práctica del uso del condón o hacerlos sentir vergüenza. El ruido del medio ambiente externo, esto manifestado por las personas participantes, quienes comentaron que es sus vecindarios existe mucho comercio ambulante, y continuamente eran interrumpidos por los gritos de la venta del gas, los recolectores de basura y fierro viejo, así como el ruido del motor de los autos y los ladridos de los perros. Todas estas situaciones constituyen variables confusoras que le dieron inestabilidad al medio ambiente, de acuerdo a Pender22 se consideran barreras percibidas para el uso del condón. Sin embargo, se consideró como parte del proceso de la validación externa, dado que el experimento se acercó totalmente al ambiente real en donde toman sus clases, situación que fortaleció el ensayo.
En futuras intervenciones hay que seguir fortaleciendo las nociones del amor y del género en relación al uso del condón, y que la provisión de información sin manipulación de variables cognitivas no tiene impacto para las conductas de reducción del riesgo, como el uso de condones.24,25
Conclusiones
Los niveles de AE del GE aumentaron después de brindar información a través de un sitio web y redes sociales. Las aplicaciones digitales son factibles para la enseñanza del uso del condón. Los hallazgos podrían impulsar al sector salud en México u otras naciones, a utilizar la tele-enfermería como una alternativa de cuidados en los programas de educación sexual para evitar embarazos no planificados y enfermedades de transmisión sexual en el primer nivel de atención y ante próximas olas por la Covid o futuras pandemias que obliguen al confinamiento social.
Las personas profesionales de enfermería pueden brindar intervenciones en vivo con interacción digital entre participantes en línea, mediante el chat y mensajes a través de los dispositivos móviles, con estrategias que llamen la atención para lograr el efecto deseado.
