Introducción

En la atención hospitalaria, el personal de enfermería (PE) se encarga mayormente del cuidado sanitario del paciente, informándole constantemente sobre su condición médica,¹ lo que exige el establecimiento de una comunicación efectiva entre ambos, siendo la empatía y la asertividad factores promotores de Esta.²,³

La empatía se define como la habilidad de identificar y comprender pensamientos y emociones ajenas.⁴ Un adecuado nivel de empatía en la atención del PE fomenta un menor uso de procedimientos restrictivos en pacientes psiquiátricos,⁵ induce una mejora en la atención centrada en el paciente,⁶ predice conductas de cuidado en adultos mayores⁷ y aumenta la inmunidad celular (porcentaje de células B y células NK) en pacientes con cáncer de pulmón.⁸ En el PE, el nivel de empatía se asocia negativamente con el nivel de depresión⁹ y ansiedad¹⁰ y actúa como factor protector contra el desarrollo de burnout.¹¹

La asertividad es la habilidad para expresar, afirmar y defender ideas propias, negándose a realizar actos contrarios a la voluntad, haciendo respetar los derechos propios y los de terceros.¹² Es una habilidad necesaria en el PE para la comunicación con el paciente y su expresión resulta en una mayor calidad de la práctica profesional, mejora la comunicación terapéutica y ayuda a disminuir la agresividad en los pacientes,¹³ siendo incluso una habilidad que puede salvar la vida del paciente ante situaciones de peligro.¹⁴ En el PE, el nivel de asertividad se asocia positivamente con el nivel de autoestima¹⁵ y negativamente con el nivel de estrés¹⁶ y burnout.¹⁷ La no asertividad, se asocia a la internalización de tensión y expresión de ideas en forma conflictiva, con malas habilidades de comunicación y la violación de derechos de terceros.¹⁸

Si bien empatía y asertividad son elementos básicos para la comunicación efectiva entre pacientes y PE, los altos niveles de estrés, ansiedad y depresión comúnmente reportados en esta población pueden perjudicar su expresión.¹⁹,²⁰ En consecuencia, la calidad de la comunicación y de la atención a la salud se ve reducida.

Es entonces que, por su impacto en la práctica clínica, los beneficios a los sistemas de salud que en términos económicos representan y la posibilidad de ser entrenadas,²¹ empatía y asertividad se han considerado competencias que deberían ser incorporadas en los currículos de formación académica en enfermería e incluso evaluadas desde los semestres iniciales.²² Sin embargo, el conocimiento sobre el estado actual de estas habilidades en estudiantes de enfermería es escaso en países hispanos. Algunas investigaciones identifican diferencias entre sexo y año de formación académica, siendo las mujeres y los estudiantes de semestres iniciales más empáticos que sus contrapartes hombres y estudiantes de semestres avanzados.²³ Existen también reportes que indican una asertividad relativamente moderada en esta población, pero no analizan diferencias entre sexos u otras variables.²⁴ Por otra parte, a partir de los datos que muestran niveles elevados de ansiedad y depresión en PE, podemos pensar en un bajo nivel de habilidades empáticas y asertivas.²⁵

En México, diversas investigaciones han evaluado empatía,²⁶ asertividad,²⁷ ansiedad²⁸ y depresión²⁹ en estudiantes del área de la salud. Sin embargo, la mayoría de estas se centran en estudiantes de medicina. En consecuencia, el conocimiento acerca del comportamiento de estas variables en estudiantes de enfermería es escaso. El objetivo de este trabajo fue identificar perfiles que describan la forma en que se asocian el nivel de empatía y asertividad con el nivel de ansiedad y depresión, sexo y año de formación académica en estudiantes de enfermería.

Método

Mediante una técnica de muestreo no aleatorio por conveniencia se reclutó a estudiantes de la carrera de enfermería. Se emplearon como criterios de inclusión tener 18 años o más, estar inscrito en cualquier semestre y turno, y la participación voluntaria en el estudio aceptada por la firma de una carta de consentimiento informado.

Se utilizó una batería impresa con los instrumentos Escala Multidimensional de Empatía versión reducida (EME-vr³⁰), el factor Asertividad de la Escala Multidimensional de Asertividad (EMA³¹), Inventario de Ansiedad de Beck (IAB³²) e Inventario de Depresión de Beck (IDB³³) a fin de evaluar empatía, asertividad, ansiedad y depresión respectivamente. Los dos primeros instrumentos fueron diseñados y validados con población mexicana, mientras que los restantes fueron validados para su uso en esta misma población.

La EME-vr comprende 10 reactivos en escala Likert con cinco opciones de respuesta organizados en un factor (Compasión empática) y dos indicadores (Empatía cognoscitiva y Tranquilidad emocional). Tiene una consistencia interna de .77 y en su interpretación se considera que a mayor puntaje mayor nivel de empatía. El factor Asertividad de la EMA, que fue el único que contestaron los participantes comprende 15 reactivos en escala Likert con cinco opciones de respuesta. Tiene una consistencia interna de .80 y de acuerdo con el puntaje se consideró: Asertividad menor (15-17), normal (48-64) y mayor (65-75). El IAB y el IDB cuentan con 21 reactivos en escala Likert con cuatro opciones de respuesta. Y una consistencia interna de .93 y .87, respectivamente. De acuerdo al puntaje obtenido, el nivel de ansiedad se consideró mínimo (0-5), leve (6-15), moderado (16-30), severo (31-63) mientras que el nivel de depresión se consideró mínimo (0-9), leve (10-16), moderado (17-29), severo (30-63).

Para la obtención de la información, durante una hora de clase dos investigadoras y tres pasantes de la carrera de enfermería solicitaron de forma grupal a los estudiantes su colaboración voluntaria en el estudio, explicaron sus objetivos y resolvieron las dudas. Los estudiantes que accedieron a participar recibieron un consentimiento informado y una batería con los instrumentos impresos.

Los datos sociodemográficos de los participantes se analizaron mediante estadísticos descriptivos. Debido a la ausencia de criterios normativos para interpretar la EME-vr, en la identificación de niveles diferenciados de empatía se condujo un análisis de conglomerados jerárquico empleando la distancia euclídea al cuadrado y el método de agrupamiento de Ward. La solución obtenida se confirmó mediante un análisis de conglomerados no jerárquico y por la estimación de los coeficientes gamma, tau-b, tau-c y d de Sommers. Los conglomerados se validaron mediante análisis de varianza unifactorial con la Diferencia Honestamente Significativa de Tukey (DHS) como prueba post hoc. Se empleó la η_p² como indicador del tamaño del efecto el cual se consideró pequeño, mediano o grande con valores η_p² ≥ .01, .06, .14 respectivamente. Un análisis de correspondencias múltiples (ACM) con una estructura espacial de dos dimensiones fue conducido con el conjunto de variables no métricas proveniente de los niveles identificados de empatía, asertividad, depresión y ansiedad, aunado al sexo y año de formación académica de los estudiantes. Se reportó el porcentaje de varianza explicada por dimensión y el valor de la medida de discriminación (MD) de las variables definitorias de cada una. Se empleó el programa SPSS v.20 y se consideró significativa una p ≤ .05.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, de la Universidad Nacional Autónoma de México (FESZ/DEPI/074/20).

Resultados

Se invitó a participar a 1024 estudiantes de los cuales 909 aceptaron. Fueron 655 (72,1%) mujeres y 254 (27,9%) hombres, con una edad de entre 18 y 38 años (M = 20.69; DE = 2.20). Del total, 469 (51,6%) estaban inscritos en el turno matutino y 440 (48,4%) en el vespertino; 206 (22,7%) cursaban el primer año de formación académica, 178 (19,6%) el segundo, 231 (25,4%) el tercero, 182 (20%) el cuarto y 112 (12,3%) no indicaron el año que cursaban.

El análisis de conglomerados jerárquico indicó una solución de tres subgrupos definidos por su nivel de empatía: “Bajo”, “Medio” y “Alto”. Esta solución fue confirmada por el análisis de conglomerados no jerárquico, por los coeficientes gamma = 1; tau-b = .82; tau-c = .75 y d de Sommers = .82 y por el ANOVA unifactorial que demostró diferencias entre los tres conglomerados, [F(2, 906) = 1476.74, p < .01, DHS p < .05], con un tamaño de efecto grande (η_p² = .99).

La Figura 1 muestra la estructura espacial bidimensional obtenida en el ACM. La Dimensión 1 explica el 29% de la varianza y se define por indicadores relacionados con el nivel de ansiedad (MD = .73) y depresión (MD = .70). La Dimensión 2 explica el 22% de la varianza y se define por el sexo (MD = .16) y el nivel de empatía (MD = .12). El ACM describe cuatro perfiles psicosociales para los estudiantes de enfermería: Perfil 1: Mujeres, nivel menor de asertividad, nivel leve a moderado de depresión, nivel moderado de ansiedad. Perfil 2: Nivel mayor de asertividad, nivel leve de ansiedad, nivel medio de empatía, primer año de formación académica. Perfil 3: Nivel alto de empatía, tercer año de formación académica, nivel severo de depresión y ansiedad. Perfil 4: Hombres, nivel bajo de empatía, cuarto año de formación académica, nivel mínimo de depresión y ansiedad.

Figura 1. Perfil psicosocial de los estudiantes de enfermería. P=Perfil. 

Discusión

A partir del ACM se detectaron 4 perfiles. Para el Perfil 1, la menor asertividad puede ser interpretada por una mayor reactividad a estresores que presentan las mujeres, posiblemente debido a factores neurobiológicos y socioculturales,³⁴ misma que puede desencadenarles cierto grado de depresión y ansiedad el cual interfiere con la expresión de asertividad.³⁵ Igualmente, la mayor sensibilidad ante las necesidades ajenas en mujeres, puede llevarlas a mostrar menores niveles de asertividad.³⁶ No obstante, es importante llevar a cabo estudios explicativos que permitan identificar la relación causal entre asertividad, ansiedad y depresión para esta población.

Consistente con datos obtenidos en otros estudios, el Perfil 4 se constituye por hombres con bajo nivel de empatía, depresión y ansiedad. Es posible que el bajo nivel de esta última condición sea un factor que logre inhibir la expresión de empatía en ellos, lo que a su vez repercuta en una menor preocupación por las emociones ajenas con lo cual se evita la depresión ocasionada por la percepción de estas. A favor de esta interpretación, el Perfil 3 muestra que el mayor nivel de empatía se acompaña también del mayor nivel de depresión y ansiedad. La detección de estados afectivos negativos en los pacientes vía la mayor empatía puede ocasionar cierto grado de estrés en el personal de enfermería que de no ser gestionado adaptativamente puede convertirse en ansiedad u otros estados afectivos patológicos como burnout.³⁷ La empatía basada en culpa surge cuando el actor empático detecta una inequidad en un tercero con el que establece una relación, y si esta forma de empatía alcanza niveles patológicos, entonces el actor empático puede desarrollar condiciones adversas que han sido descritas bajo el concepto de “fatiga por compasión”, la cual puede incluir ansiedad y depresión, y en la que la empatía se ha propuesto como elemento central en modelos que buscan explicarla. ³⁸ Es así que los estudiantes con este perfil pueden constituirse como una población de riesgo. Adicionalmente, la ausencia de asimetría en el nivel de empatía en este perfil puede explicarse por datos que indican que hombres estudiantes del área de la salud poseen mayores niveles de empatía respecto a hombres de otras áreas de estudios, como es el caso de ciencias exactas.³⁹

Finalmente, el Perfil 2 podría considerarse el más funcional. Existe un nivel medio de empatía, que bien puede ser funcional en la relación con terceros al mismo tiempo que protege al actor empático de condiciones adversas tales como la fatiga por compasión. También, el mayor nivel de asertividad se acompaña de bajo nivel de ansiedad, lo cual es esperable puesto que existe una adecuada expresión de ideas que respetan los derechos de los actores en la relación social. Así, la asertividad puede ser una herramienta útil para expresar la compresión, derivada de la empatía, que el PE puede lograr acerca de los pensamientos y emociones del paciente. Al igual que en el Perfil 3, en este perfil también se reporta la ausencia de asimetría entre sexos en el nivel de empatía.

Los perfiles antes descritos demuestran la importancia de emplear estrategias de análisis que integren conjuntos de variables y no solo estadísticos que evalúen la relación aislada de estas (i.e. univariados y bivariados). Además, dichos perfiles son también útiles para el diseño de estrategias de instrucción/atención específicas a necesidades particulares en una población meta.

Una limitación del presente estudio consiste en que la información fue recolectada mediante instrumentos de autorreporte, cuestión que probabiliza el sesgo en la calidad de la información, sin embargo, los resultados son consistentes con la literatura actual del tema, lo que aporta evidencia de su validez. Para futuras investigaciones, se identificar relaciones causales entre las variables que resultaron asociadas, así como una muestra proveniente de diversas facultades de universidades públicas y privadas del país, lo que apoye a la generalización de los resultados.

Conclusiones

A partir de la asociación de empatía y asertividad con variables como ansiedad, depresión, sexo y año de formación se detectaron 4 perfiles principales. Es relevante la presencia de un primer perfil de mujeres con cierto grado de ansiedad, depresión y una baja asertividad, lo que se explica a partir de la reactividad a estresores. Un segundo perfil, caracterizado como funcional, en el que sobresale un nivel medio de empatía que protege sobre la fatiga por compasión, aunado a niveles bajos de ansiedad y un nivel mayor de asertividad. Cabe señalar que este perfil comprende a estudiantes en su primer año de formación. En el perfil 3, resulta llamativo un alto nivel de empatía, pero también severos niveles de depresión y ansiedad presentes en estudiantes de tercer año de formación, datos posiblemente relacionados con la denominada “fatiga por compasión”. Finalmente, en el cuarto perfil se asocia el sexo masculino con niveles bajos de empatía y menor grado de ansiedad y depresión estando en el cuarto año de formación. La detección de los perfiles descritos en este estudio resulta de gran utilidad para el diseño diferenciado de estrategias de instrucción en empatía y asertividad para lograr con ello elevar la calidad del trato interpersonal que estudiantes de enfermería brinden a sus futuros pacientes.