Introducción

El perfil epidemiológico es un aspecto clave para el conocimiento de la situación de salud en una comunidad. Sin embargo, como explican González y Hersch, un modelo interpretativo a partir de un único modelo es un sesgo en el abordaje de la realidad social y de salud. Este sesgo se incrementa en comunidades rurales e indígenas, donde existen problemáticas de salud entendidas solo por esas comunidades y muchas veces no son considerados por la medicina oficial.¹

En América Latina existen alrededor de 40 millones de indígenas, cifra que equivale al 10% de su población total, con sus respectivas lenguas, cosmovisiones y formas propias de organización social.² El Ministerio de Salud en Chile explica que los pueblos indígenas poseen un vasto conocimiento sobre los ecosistemas, base fundamental de sus sistemas médicos, lo que hace necesario considerar las prácticas ancestrales como factor protector y complementarias al trabajo sanitario. La medicina occidental se centra en buscar y aislar al patógeno, mientras que la medicina de pueblos originarios se centra en fortalecer el cuerpo y la espiritualidad para enfrentar la enfermedad.³

Los pueblos indígenas de América han vivenciado diferentes prácticas coloniales y postcoloniales, como la asimilación mediante el uso de la lengua dominante, a través de la articulación de los procesos de evangelización y de escolarización, que han impactado sus culturas.⁴

La epidemiologia sociocultural y el diálogo intercultural se constituyen en herramientas fundamentales para la construcción social, en sociedades altamente diversas, las cuales requieren desarrollar procesos que permitan la interacción de los distintos sistemas de conocimiento, como instrumento para fortalecer el respeto y generar igualdad de oportunidades para las personas.

En relación a lo dicho anteriormente, se plantea un abordaje desde los equipos de salud en un territorio con una alta presencia de población indígena, estableciendo una problemática presente, precisamente, en relación al establecimiento de una salud hegemónica y colonial. Propondré un abordaje, pasando por la epidemiologia sociocultural, la interculturalidad y el diálogo intercultural como oportunidades de trabajo.

Problematización del proceso de salud-enfermedad

La enfermedad, la salud, la muerte, el sufrimiento, son conceptos universales que tienen una interpretación y estrategias de afrontamiento en todas las culturas. La conceptualización de la salud considera varios elementos que la determinan. En nuestra sociedad, el énfasis está en elementos biológicos y su solución en aspectos farmacológicos, dejando de lado aspectos valiosos como son las condicionantes sociales (educación, trabajo, vivienda, territorio, etc.), políticas públicas, así como también elementos culturales. Por otro lado, algo que caracteriza la conceptualización del modelo de salud en los pueblos originarios es la fuerte presencia del equilibrio espiritual, no solo personal, sino también colectiva, estableciendo influencia, en los procesos de enfermedad y curación, al ambiente, a la tierra, al mapu, en el caso de los mapuches. La pérdida del equilibrio se da frecuentemente por transgresiones a las leyes de la naturaleza, o también por situaciones que involucran las energías en las personas, las cuales pueden jugar un papel muy importante a la hora de definir la fortaleza de una persona, que considera, entre otros, el pensamiento, la identidad, la sabiduría, el ánimo y sentimientos, estableciendo vínculos estrechos con seres y espíritus de la naturaleza que tienen un rol para sanar o enfermar. Distintos referentes de salud en las comunidades buscan restablecer este equilibrio guiando procesos de sanación que se enfocan no solo en lo social, sino también en lo ambiental y espiritual.⁵ Bajo este paradigma, considerar solamente los aspectos biológicos como determinantes de la salud, establece una mirada muy pobre y sesgada, especialmente en el trabajo en salud para la población de estos territorios.

En este sentido, existe un modelo de salud biomédico imperante, capaz de resolver casi todos los problemas de salud independiente de contextos sociales y culturales, una "globalización de la salud" patrocinada por entidades como la OMS y la OPS que han desarrollado estrategias en sectores de la humanidad que dan cuenta de importantes dificultades. Esta "globalización de la salud" ha nacido desde la globalización del mercado económico, fomentando corporaciones trasnacionales en el mercado de productos médicos, farmacéuticos, seguros, etc. Según Waitzkin y cols., la ciencia y tecnologías médicas se transforman en herramientas efectivas para estimular la competitividad, ensanchar los mercados y producir más bienes y servicios, los que a su vez aumentan las necesidades y demandas de los consumidores, incrementando los márgenes de utilidad y generando inequidad y mayores desigualdades.⁶ De esta forma, al enfrentarse con paradigmas distintos al imperante, como el paradigma indígena, el modelo hegemónico busca incorporarla más bien como complementario a lo oficial.

Desde comienzos de la década de los 70, los profesionales de salud, los científicos sociales y los expertos de organizaciones internacionales, adoptaron con entusiasmo una posición utilitarista, de promover la coexistencia estructurada, o la integración de las prácticas médicas nativas o tradicionales en la atención primaria de salud, de tal manera que sirviera como complemento de la medicina científica y que a la vez facilitara la tarea de consolidación de las prácticas médicas en un sistema hegemónico y único de atención.⁷ En Chile, el decreto nº 135 de 2004 del MINSAL, art. 21, explica que es función de este Ministerio formular políticas que permitan incorporar un enfoque de salud intercultural en los programas de salud, permitiendo y favoreciendo la colaboración y complementariedad, entre la atención de salud que otorga el sistema y la que provee la medicina indígena. Este decreto establece la complementariedad pero no reconoce la autonomía, a diferencia del convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), que consagra la autonomía de los grupos étnicos, al establecer que la planeación y la administración de los servicios de salud ha de realizarse en cooperación con dichos pueblos, teniendo en cuenta sus condiciones geográficas, sociales y culturales, y coordinar con los mismos la prestación de dichos servicios como sus métodos de prevención, prácticas curativas y medicamentos tradicionales.⁸,⁹

La credibilidad que los usuarios le asignan a los agentes de salud es lo que permite aceptar o no las explicaciones de sus enfermedades y los tratamientos. Los conflictos entre diferentes modelos de salud no aparecen solo de las diferencias explicativas que los sustentan, sino también de la dominación social de un modelo sobre otro.¹⁰ Diferentes iniciativas gubernamentales se han desarrollado en Chile, por un lado, la revaloración y recuperación de prácticas ancestrales de salud que solo exponen ese conocimiento. Otras han desarrollado un sistema de referencia y contra referencia entre agentes de salud tradicionales, reconocidos por el sistema de salud, y médicos en los establecimientos, lo cual ha tenido diferentes resultados y muchos de ellos no han prevalecido en el tiempo, particularmente por la baja aceptación por parte de médicos y otros profesionales de salud.

Abordaje desde la Epidemiologia Sociocultural, la Interculturalidad y el Diálogo Intercultural

La epidemiología, en su concepción primigenia, pretende la comprensión de la enfermedad como un proceso determinado por la estructura y el funcionamiento de los grupos sociales, en conjunción con determinantes biológicos y físicos; es por ello que sus objetivos busquen el estudio del proceso de salud-enfermedad en ambientes naturales, multidimensionales y multifactoriales.¹¹,¹³ La información epidemiológica se torna cada vez más un instrumento socialmente valorado, pues sustenta argumentos sobre la eficacia de las políticas, o sobre su fracaso. Diversos autores hacen una crítica a la epidemiologia clásica y la salud pública convencional señalándola como una herramienta para justificar decisiones económicas y políticas lideradas por grupos sociales imperantes en el contexto nacional e internacional.¹²-¹⁴ Así también tomando decisiones, muchas hegemónicas, respecto a la salud de una población presente en su territorio, visibilizando situaciones estructurales de la determinación de la salud, las que muchas veces apuntan a un grupo cultural minoritario.

La Epidemiología Clásica plantea una mirada reduccionista, donde la relevancia está en los fenómenos de causa y efecto, procesos cuantitativos y un afán por la objetividad, lo cual, aplicado a zonas pluriculturales, resultan ser los grupos minoritarios los que no son considerados desde la integralidad de los paradigmas interpretativos de sus procesos salud-enfermedad, trayendo importantes problemas como explica Cabellos, citando a Ibacache y Leighton: "esta situación va produciendo en cualquier grupo humano una frustración y baja de la autoestima, haciéndolos cada día más dependientes de un Estado paternalista, que intenta a través de programas diseñados desde una mirada integracionista, asimilacionista y extractivista de recursos hacerlos desaparecer en una homogeneización falsa como país".¹⁵ Es necesario entonces, considerar a la Epidemiologia Sociocultural como herramienta para operacionalizar diferentes aspectos, considerando, con una visión positiva de la salud, expresiones culturales, recursos y saberes locales, actores significativos en salud, entre otros.

El planteamiento de una Epidemiología Sociocultural nace de diversas reformulaciones propuestas ante la necesidad de ampliar y profundizar la mirada epidemiológica, destacando la multiplicidad de escenarios y opiniones relativas, al proceso salud-enfermedad. La epidemiología se ha dedicado más a preguntas como ¿por qué se enferman los individuos?, ¿por qué las poblaciones tienen un determinado perfil de salud?, o ¿por qué determinados problemas predominan en poblaciones especificas? Así también, algunos autores indican generar acciones conjuntas entre la epidemiología y antropología, o también, otros proponen la participación de disciplinas distintas, considerando la problemática a tratar.¹⁶,¹⁷

En este sentido, Cabellos propone desde la Epidemiología Sociocultural las bases para una Epidemiología Intercultural, haciendo una conceptualización territorial, en base a un proceso etnometodológico, que considera la comprensión de tres dimensiones: Problemas de Salud (malestares físicos, psicosociales, socioculturales), Factores de Riesgo (Contagio, Conducta Social y Contacto Interétnico), y Recursos para el restablecimiento de la salud (Formas de Tratamiento y Criterios para su Elección).¹⁵

Se sugiere considerar una mirada participativa de la discusión, tanto en el diagnóstico como en la propuesta de soluciones a diferentes actores de la comunidad a trabajar. Cayul explica que analizar la situación de salud colectiva no significa solo números y especialistas, sino también sanadores, parteras, líderes, madres, es decir, centrado en lo que la gente hace, dice y en cómo se cuida, se enferma, se sana y promueve acciones saludables o agresoras. En otras palabras, desarrollar una epidemiología sociocultural que se cimente bajo una sólida base de diálogo intercultural.¹⁸

Conclusiones

Los territorios con una gran población indígena constituyen una riqueza cultural, la cual resulta ser un factor protector para sus habitantes. El análisis de los paradigmas y modelos con los que ha trabajado la epidemiología se encuentran impactando las relaciones de la ciencia y el poder, de lo cual ha llevado a una secuencia de confrontaciones en cada período histórico. Los paradigmas y modelos de trabajo de la epidemiologia clásica han propiciado un empirismo, sin dejar espacio para el análisis profundo de variables existentes en un territorio. Por el contrario, la epidemiologia sociocultural se presenta como una importante herramienta en el análisis y desarrollo de estrategias que permitan mejorar la calidad del trabajo en salud, acercando herramientas cuantitativas y cualitativas que contribuyen a dialogar estas miradas para llegar a un entendimiento participativo, como un determinante social en la construcción de políticas públicas.

El avanzar en políticas que reconozcan y den solución a brechas sociales en trabajo, educación, vivienda, así como necesidades de expresiones culturales y autonomía, son parte de la necesidad de establecer puentes de comunicación efectiva y diálogo. El autoanálisis personal de cada integrante del equipo de salud, respecto a sus propias prácticas etnocentristas, previamente a cualquier intervención en un territorio indígena, resultan clave para avanzar en una mirada desde los derechos humanos y la interculturalidad. No solo en reconocerlas, sino también avanzar en mejorar las habilidades sociales y competencias interculturales.

Existe una necesidad de formación en temáticas asociadas a la interculturalidad en profesionales, en todas las áreas, principalmente en las carreras de salud, con una mirada de integración del conocimiento ancestral como parte del trabajo en comunidades indígenas. Todos tenemos un rol dentro de la conceptualización del problema y la búsqueda de soluciones. La voluntad de empatía y respeto por el otro será el inicio de la búsqueda de entendimientos que logre el beneficio colectivo antes del individual. No es posible pensar que las diferencias se solucionarán adoptando posturas negacionistas de los temas y creando justificaciones para actos de violencia, desde imponer ideas a militarizar zonas o territorios.