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Introducción
En todo el mundo, la anemia es una afección sanguínea muy común que disminuye la hemoglobina. La anemia puede afectar a cualquier persona en las distintas etapas de vida, en especial a las mujeres embarazadas.1,2 En el periodo del embarazo la concentración de hemoglobina en sangre está disminuida a un nivel menor a 11,0 g/dL (gramos/ decilitro). Asimismo, la volemia aumenta ocasionando una variación en las concentraciones de hemoglobina debido a las nuevas necesidades de hierro que tienen el feto y la placenta. Incluso, durante el segundo trimestre de embarazo el nivel de hemoglobina puede disminuir hasta 5 g/dL.2
La anemia es un problema de salud pública en el mundo, en el año 2019 la prevalencia mundial de anemia en el embarazo fue de 37% siendo los países con prevalencias más altas Mali (59%), Benín (58%), Nigeria (56%) y algunos países de América latina y el Caribe como Haití (48%) y Bolivia (34%).3 En Perú, según el informe de la Encuesta Demográfica y de Salud (ENDES) 2020, el 25,3% de todas las gestantes presentó anemia, mientras que, en la ENDES 2021, la prevalencia aumentó a un 27,0%, posiblemente por la coyuntura del COVID-19.4 Por otro lado, la prevalencia de la anemia según departamento del Perú fue predominante en Huancavelica (32%), Pasco (31%), Puno (28%) y la libertad (26,6%).5-7
La anemia es multifactorial, siendo los factores directos los nutricionales (deficiencia de hierro o ácido fólico), los biológicos (disminución o destrucción de los glóbulos rojos) y las patologías infecciosas (presencia de parásitos y diarreas).8 No obstante, se debe considerar a los factores subyacentes para conocer la repercusión que tienen en la aparición de la anemia en las embarazadas, como los sociodemográficos: el trabajo actual de la gestante9 y el trabajo de la pareja,10 los factores obstétricos: la edad gestacional y controles prenatales,11 los factores dietéticos como el índice de masa corporal,12,13 y los factores de higiene y saneamiento como la fuente de agua potable.14
La anemia en el embarazo ocasiona diversas complicaciones que pueden afectar tanto a la madre como al feto. En las gestantes se manifiesta disnea, cansancio y una inmunidad reducida. Además, una hemorragia posparto puede traer como consecuencia un shock hipovolémico provocando la muerte de la madre anémica.15 Por otro lado, la deficiencia de hierro en la madre origina complicaciones en los recién nacidos como un parto prematuro, bajo peso al nacer, crecimiento atrofiado, desarrollo deficiente, niveles bajos de hierro y otros nutrientes al nacer 16,17 o cuando fuesen preescolares.18
La evidencia de la literatura anterior concluye que la anemia es un problema moderado y, por ende, se necesita conocer la identificación de los factores que contribuyen a la anemia en las embarazadas con datos representativos a nivel nacional para el desarrollo de intervenciones preventivas innovadoras basadas en evidencia por parte del profesional de enfermería en apoyo de otros profesionales sanitarios y actores sociales de la comunidad. Además, por el contexto de pandemia la prevalencia actual en Perú aumentó, posiblemente crecerán los casos de morbilidad y mortalidad materna. Por este motivo, el presente estudio tiene como objetivo evaluar la prevalencia de la anemia ferropénica y los factores asociados en embarazadas peruanas, 2021.
Métodos
En este estudio se utilizó un diseño transversal retrospectivo con enfoque cuantitativo mediante el análisis secundario con la base de datos de la ENDES 2021, investigada y creada por el Instituto Nacional de Estadísticas e Informática (INEI).19 El muestreo fue probabilístico de tipo equilibrado, estratificado e independiente, además, se utilizó un diseño de muestreo por conglomerados en dos etapas para garantizar que las estimaciones fueran representativas a nivel nacional. Se seleccionó 36.760 viviendas en donde se incluyó a 38.635 registros de mujeres, pero se excluyeron a 35.623 registros que no estaban embarazadas, 1.921 por estar incompletas y 21 gestantes que no han respondido frente a la anemia quedando con una muestra efectiva de 1.070 registros de gestantes entre 12 a 49 años (ver figura 1).
La variable dependiente fue la anemia ferropénica agrupado en sin anemia (≥11,0 g/dl) y con anemia (<11,0 g/dl).2 La misma fue medida por Hemocue®, una técnica confiable para la detección fotométrica de la hemoglobina, y los resultados se ajustaron según la altitud.7
Respecto a las variables independientes, se clasificaron en los factores sociodemográficos20,22 como edad, región natural, quintil de riqueza, residencia, estado civil, nivel educativo y trabajo actual de la gestante, asimismo, nivel educativo de la pareja y trabajo de la pareja. La segunda dimensión son los factores obstétricos,21,23 estos son factores vinculados al parto y embarazo de la mujer como el número de hijos en casa, edad gestacional y número de controles prenatales. La tercera dimensión son los factores dietéticos,21,24 donde encontramos el índice de masa corporal de la mujer consumo de hierro durante el embarazo y si recibió visita en los últimos 12 meses por un personal del ministerio de salud en su vivienda para aconsejarle o hablarle sobre la alimentación, nutrición o lactancia de su niño o niña. Por último, la cuarta dimensión son los factores de higiene y saneamiento,21 en el cual se consideró la fuente de agua potable y la cantidad de veces que se lava las manos antes de cocinar.
Los datos de la ENDES se descargaron del sitio web de la INEI en formato Stata versión 14. Se realizó el análisis descriptivo obteniendo frecuencias y porcentajes de las variables cualitativas. Para el análisis inferencial se realizó tablas de contingencia para luego realizar el modelo de regresión de Poisson estimando los Prevalence Ratio (PR) e intervalos de confianza al 95%. Para identificar los factores asociados con la anemia, todas las variables que se encontraron significativas en el análisis bivariado utilizó un análisis multivariado después de verificar la bondad de ajuste según la prueba de Hosmer-Lemeshow.
La investigación fue revisada y aprobada por el Comité de Ética de Investigación en Salud (CEIS) institucional. Cabe destacar que los entrevistadores de la ENDES recopilaron datos siguiendo un consentimiento informado verbal de cada individuo. Por eso, este estudio no incluyó ninguna identificación de individuos durante el proceso de selección de variables.
Resultados
La prevalencia de anemia de las gestantes peruanas fue de 29,7%. Con respecto a los factores sociodemográficos se muestra que el 57,8% de las gestantes no trabaja actualmente y en relación a su pareja, el 49,8% presentó un nivel educativo secundario y el 26,3% trabajó como agricultor. Referente a los factores obstétricos, el 38,5% de las mujeres se encontró en el segundo trimestre de embarazo. En cuanto a los factores dietéticos, el 74,1% tuvo obesidad. Por último, en los factores de higiene y saneamiento, el 72,8% de las embarazadas tuvo como fuente de agua potable la red de agua (Tabla 1).
Tabla 1. Descripción de la anemia ferropénica y los factores sociodemográficos.
| (n) | % | |
|---|---|---|
| Anemia ferropénica | ||
| No | 752 | 70,3* |
| Sí | 318 | 29,7** |
| Factores sociodemográficos | ||
| ¿La gestante trabaja actualmente? | ||
| No | 574 | 57,8 |
| Sí | 437 | 42,2 |
| Nivel educativo de la pareja | ||
| Técnico | 285 | 37,3 |
| Secundaria | 485 | 49,8 |
| Primaria | 149 | 12,9 |
| Trabajo de la pareja | ||
| Profesional/técnico/gerente | 111 | 12,9 |
| Habilidades manuales | 168 | 19,5 |
| Ventas/servicios | 190 | 20,6 |
| Agricultor | 301 | 26,3 |
| Eclesiástico/empleado del hogar | 51 | 9,7 |
| Sin habilidades manuales/no trabaja | 104 | 11,0 |
| Factor obstétrico | ||
| Edad gestacional | ||
| 1er Trimestre | 292 | 28,3 |
| 2do Trimestre | 439 | 38,5 |
| 3er Trimestre | 339 | 33,2 |
| Factor dietético | ||
| Índice de masa corporal | ||
| Adecuado | 285 | 24,3 |
| Bajo peso | 7 | 1,2 |
| Sobrepeso | 11 | 0,5 |
| Obesidad | 767 | 74,1 |
| Factor de higiene y saneamiento | ||
| Fuente de agua potable | ||
| Red de agua | 679 | 72,8 |
| Embotellada | 206 | 16,5 |
| Pozo tierra | 31 | 1,8 |
| Agua de la naturaleza | 88 | 4,7 |
| Camión | 31 | 4,3 |
*IC 95% 67,56%-73,04%
**IC 95% 26,96%-32,44
Asimismo, se analizaron otros factores donde la mayoría de las gestantes tuvo entre 20 y 49 años de edad (84,3%), presentó un quintil de riqueza bajo (49,6%), tuvo un nivel educativo secundario (49,4%), no tuvo hijos en casa (37,1%), se lava una vez las manos al momento de cocinar (44,3%), recibió más de seis controles prenatales (88,1%), pero no recibió visita en los últimos 12 meses por un personal de salud en su vivienda para aconsejarle o hablarle sobre la alimentación (92,5%) (Tabla 1).
Además, en el análisis bivariado crudo, se pudo evidenciar que la anemia ferropénica se asoció significativamente con los siguientes factores: no contar con un trabajo (PRc: 0,51 IC95%: 0,31-0,84), el nivel educativo secundario de la pareja (PRc: 2,11 IC95%: 1,08-4,10), el trabajo de la pareja como las ventas o servicios (PRc: 4,53 IC95%: 1,63-12,56), agricultor (PRc: 3,26 IC95%: 1,31-8,12), sin habilidades manuales (PRc: 3,75 IC95%: 1,02-13,78), obesidad durante el embarazo (PRc: 0,51 IC95%: 0,30-0,89) y consumo de agua de la naturaleza (PRc: 2,27 IC95%: 1.06-4,88). Los factores que no fueron asociados a la anemia (p-valor mayor a 0,20) no se consideraron en el análisis multivariado (Tabla 2).
Tabla 2. Análisis bivariado y multivariado entre los factores con la anemia ferropénica.
| PR crudo | IC95% | p-valor | PR ajustado | IC95% | p-valor | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Factores sociodemográficos | ||||||
| ¿La gestante trabaja actualmente? | ||||||
| No | Ref. | - | - | Ref. | - | - |
| Sí | 0,51 | 0,31-0,84 | 0,009 | 0,53 | 0,30-0,94 | 0,033 |
| Nivel educativo de la pareja | ||||||
| Técnico | Ref. | - | - | Ref. | - | - |
| Secundaria | 2,11 | 1,08-4,10 | 0,027 | 2,11 | 1,08-4,10 | 0,027 |
| Primaria | 1,37 | 0,61-3,04 | 0,436 | 1,37 | 0,61-3,04 | 0,436 |
| Trabajo de la pareja | ||||||
| Profesional/técnico/gerente | Ref. | - | - | Ref. | - | - |
| Habilidades manuales | 2,06 | 0,78-5,43 | 0,144 | 1,74 | 0,62-4,84 | 0,287 |
| Ventas/servicios | 4,53 | 1,63-12,56 | 0,004 | 4,15 | 1,40-12,25 | 0,010 |
| Agricultor | 3,26 | 1,31-8,12 | 0,011 | 2,14 | 0,80-5,67 | 0,125 |
| Eclesiástico/empleado del hogar | 1,82 | 0,51-6,42 | 0,349 | 1,57 | 0,33-7,41 | 0,562 |
| Sin habilidades manuales/no trabaja | 3,75 | 1,02-13,78 | 0,046 | 2,93 | 0,83-10,33 | 0,093 |
| Factor obstétrico | ||||||
| Edad gestacional | ||||||
| 1er Trimestre | Ref. | - | - | Ref. | - | - |
| 2do Trimestre | 2,02 | 0,97-4,17 | 0,057 | 2,07 | 1,03-4,29 | 0,048 |
| 3er Trimestre | 1,36 | 0,62-2,97 | 0,437 | 1,86 | 0,85-4,05 | 0,117 |
| Factor dietético | ||||||
| Índice de masa corporal | ||||||
| Adecuado | Ref. | - | - | Ref. | - | - |
| Bajo peso | 7,53 | 0,88-64,00 | 0,064 | 4,57 | 0,15-16,59 | 0,380 |
| Sobrepeso | 2,49 | 0,51-12,21 | 0,259 | 2,77 | 0,48-15,93 | 0,253 |
| Obesidad | 0,51 | 0,30-0,89 | 0,017 | 0,48 | 0,25-0,91 | 0,027 |
| Factor de higiene y saneamiento | ||||||
| Fuente de agua potable | ||||||
| Red de agua | Ref. | - | - | Ref. | - | - |
| Embotellada | 1,20 | 0,67-2,14 | 0,529 | 1,36 | 0,70-2,65 | 0,353 |
| Pozo tierra | 3,16 | 0,94-10,59 | 0,061 | 3,20 | 0,88-11,65 | 0,077 |
| Agua de la naturaleza | 2,27 | 1,06-4,88 | 0,035 | 2,23 | 1,01-5,09 | 0,050 |
| Camión | 0,71 | 0,19-2,64 | 0,611 | 0,89 | 0,25-3,17 | 0,861 |
En el análisis multivariado se obtuvo p-valor de 0,08 según la prueba de Hosmer-Lemeshow, donde se incluyeron las variables que han cumplido dicho criterio. Las gestantes con un trabajo actual tuvieron menos probabilidad de presentar anemia ferropénica (PRa: 0,53). Las gestantes con obesidad tuvieron menos posibilidades de tener anemia (PRa:0,48). Por otro lado, los esposos de las gestantes que se dedicaron a las ventas o servicios (PRa: 4,15) y los que tienen un nivel de educación secundaria (PRa: 2,11) tuvieron más posibilidades a la anemia. Finalmente, en el factor de saneamiento e higiene, las mujeres gestantes que consumieron agua de la naturaleza (PRa: 2,23) y las que se encontraron en el 2do trimestre gestacional (PRa: 2,07) tendieron a presentar mayores posibilidades de anemia (Tabla 2).
Discusión
Un hallazgo importante fue que la prevalencia de la anemia resultó un problema moderado de Salud Pública (29,7%). Similar a otros estudios realizados en Argentina (25,6%)25 y en Perú (23,63%).11 En cambio, esta es más alta en países como Marruecos (41%)26 e India (81,8%).27 Estos hallazgos se deben a que muchas gestantes de comunidades de ingresos económicos bajos-medianos son más susceptibles a presentar anemia.8,28 Cabe destacar que la prevalencia en Perú estuvo disminuyendo en los últimos años, desde un 28,0% (2015) 29 hasta un 25,3% (2020),6,30 Sin embargo, en 2021 la prevalencia aumentó en un 4,4%, posiblemente porque el manejo de la anemia fue un desafío en tiempos de pandemia.4,31 Incluso la mayoría de las gestantes refirió que nunca recibió una visita en su casa por un personal de salud para aconsejarle sobre su alimentación, más aun cuando son primerizas porque tienen poca capacidad de afrontar un nuevo rol.32
Un factor sociodemográfico que se asoció con la anemia fue el trabajo actual. Las gestantes que cuentan con un trabajo actualmente tienen menos posibilidades de presentar anemia. Mekonnen et al. mencionan que las gestantes trabajadoras presentan una menor posibilidad de tener anemia.9 Por otro lado, Weldekidan et al. refieren que las gestantes amas de casa que no trabajan son más propensas a padecer anemia en comparación con las que trabajan.33 Una explicación para estos hallazgos es porque las gestantes que trabajan actualmente ganan un salario que podría ser utilizado para la compra de alimentos ricos en hierro y para acceder a los servicios de salud y de esta manera prevenir la anemia.33
Otro hallazgo fue que las gestantes con esposos que trabajan en ventas o servicios tienden a presentar mayor prevalencia de anemia. Además, los factores que predominaron fueron el agricultor, la educación secundaria y el índice de riqueza bajo. Este hallazgo concuerda con un estudio realizado por Okia et al., donde evidencia que la ocupación del cónyuge (el agricultor con condiciones económicas bajas) se asoció con la anemia.10 Esto puede deberse al hecho de que un cónyuge con estas condiciones no puede pagar una dieta balanceada para su esposa y viven en ambientes insalubres. Además, la pareja que no tiene un nivel alto de educación no cuenta con información adecuada sobre la preparación de un embarazo saludable.34
Referente al factor obstétrico, las gestantes que se encuentran en el segundo trimestre de embarazo tienden a presentar mayores posibilidades de anemia. Los datos encontrados concuerdan con la investigación de Ortiz et al. y Munares et al., donde existe una mayor prevalencia de anemia en el segundo trimestre en comparación con las que se encuentran en el primero.11,35 Esto podría explicarse porque durante el avance de la edad gestacional hay un alto requerimiento de hierro que es necesario para satisfacer las necesidades del feto y la placenta; y si las gestantes no se alimentan adecuadamente y no consumen sus suplementos de hierro presentan anemia.36
En relación al factor dietético, las gestantes con obesidad tienen menos posibilidades de tener anemia.12,13,35 Esto puede deberse a que las mujeres con obesidad consumen una mayor cantidad de proteínas (carnes rojas), la misma que es considerada un alimento con alto contenido de hierro hemínico ocasionando una menor posibilidad de padecer anemia, en comparación con las que tienen un IMC bajo-normal e ingieren hierro no hemínico.37 Por otro lado, otra investigación demuestra que la obesidad se asocia con padecer anemia por presentar un alto contenido de la hormona hepcidina que disminuye la absorción de hierro en el intestino.38 Es necesario tener en cuenta que las gestantes obesas de este estudio tienen menos posibilidades de anemia, pero exceden un requerimiento calórico diario que no debería promoverse porque causaría enfermedades no transmisibles y anemia posparto.13,36 Por esta discrepancia de hallazgos se recomienda hacer otras investigaciones para explicar a detalle este fenómeno.
Respecto al factor de higiene y saneamiento, las gestantes que consumen agua natural tienden a presentar mayores posibilidades de anemia. Este resultado se asemeja al estudio de Surdu et al. realizado en Rumania donde reporta que las embarazadas que estuvieron expuestas a aguas con presencia de arsénico fueron más propensas a presentar anemia en comparación de las que no se expusieron.14 El arsénico y el aluminio, minerales que se encuentran en el agua de ríos o manantiales, son consumidas por la población, trayendo como consecuencia la anemia por la interferencia de captación del hierro, la disminución de los niveles de glóbulos rojos y la síntesis de hemoglobina.39
Este estudio identificó algunos factores asociados a la anemia, sin embargo, se pretendieron considerar otros factores, pero solo se pudo utilizar las variables que estaban en la ENDES, debido a la naturaleza del análisis de datos secundarios. La información limitada fue referente a una mayor comprensión de los conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas con el consumo de alimentos y otros factores directos de la anemia. Sin embargo, la ENDES utilizó una muestra representativa nacional de mujeres peruanas y se incluyeron gestantes desde los 12 años de edad.
Conclusiones
Se concluye que la prevalencia de anemia en Perú revela un problema moderado de salud pública. Asimismo, la anemia se asocia con el trabajo de la pareja en ventas, el estar en el segundo trimestre de gestación, el consumo de agua de la naturaleza, el trabajo actual de la mujer y la obesidad.
Se debe prestar especial atención a los factores asociados para que el profesional de enfermería, en apoyo de otros profesionales y actores sociales de la comunidad, ejecute estrategias basadas en evidencia científica sobre la prevención y el control de la anemia como el seguimiento de las gestantes mediante visitas educativas domiciliarias o telemonitoreo. Por último, se deben elaborar proyectos de saneamiento y ejecutarlos para garantizar la calidad del agua de consumida por las gestantes de zonas rurales de Perú.
