Introducción

La cesárea es una técnica quirúrgica que puede salvar vidas. Sin embargo, es también un procedimiento quirúrgico de riesgo, por lo que se destina a casos clínicos con indicaciones médicas graves en las que no es posible un parto vaginal. La OMS recomienda mantener entre el 10 y 15% la cifra de partos por cesáreas (2015).

En algunos casos la cesárea puede realizarse sin una indicación médica, por petición de la mujer, es lo que se denomina cesárea electiva. Esta decisión puede estar motivada por factores como las representaciones ideológicas del dolor en la gestante, la incertidumbre del riesgo del proceso perinatal y la percepción de la tecnología hospitalaria como medio de seguridad. En la actualidad, a nivel internacional, la cesárea electiva puede generar controversia y diversidad de opiniones. Hay países como EEUU que no la recomiendan si se prevé tener más embarazos; otros, como Canadá, que la limitan a prescripción obstétrica; y otros, como Italia, Nueva Zelanda y Australia, que sí la consideran siempre y cuando la madre reciba información y asesoramiento adecuados.² En esta situación, ante una petición de cesárea electiva, el profesional puede entrar en un conflicto ético entre seguir el principio de beneficencia, de acuerdo con la mejor evidencia científica disponible, la cual indica que una cesárea electiva no constituiría una buena praxis, o anteponer el deseo de la mujer, respetando de esta forma su principio de autonomía.

Presentamos este relato con el fin de profundizar en la toma de decisiones sobre el tipo de parto, habiendo antecedentes de cesárea anterior. La revisión Cochrane realizada en 2013 por Dodd JM et al., concluye que, si no están presentes las circunstancias que indicaron la cesárea, puede intentarse un parto vaginal. Sin embargo, en el parto vaginal después de cesárea, existe el riesgo de resultados adversos poco frecuentes, pero graves (aumento de la tasa de muertes perinatales y daño cerebral hipóxico), mientras que, con la cesárea repetida, los riesgos son más frecuentes, pero menos graves (por ejemplo, aumento de la tasa de niños con adaptación respiratoria deficiente).³ Cuando las indicaciones son relativas o no existe evidencia clara sobre cuál es la mejor opción, entonces, los profesionales deben hacer participar a la mujer de esta controversia. Chevernak y MacCullough observan que, no informar de la incerteza y no ofrecer la posibilidad de optar, sería caer en un paternalismo médico no justificado. En cambio, cuando hay evidencia clínica que la cesárea ofrece más ventajas que inconvenientes, el profesional debe informar y recomendar la cesárea. Por último, en el caso que la mujer desee una cesárea sin justificación médica, los autores proponen que se debe responder a tales solicitudes recomendando no realizarla y aconsejar el parto vaginal, explicando la base de evidencia para estas recomendaciones. El profesional debe preguntarle a la paciente por sus razones y escuchar sus creencias, aunque sean incompletas o equivocadas, para, después, corregirlas con respeto. Se le debe pedir a la paciente que se lo piense de nuevo. Si después de estos esfuerzos por aportar información a la petición de la mujer, esta presenta una solicitud con conocimiento de causa y voluntaria, es éticamente permisible acceder a tal petición.⁴

Como práctica de calidad profesional, es importante ofrecer a la mujer embarazada toda la información disponible para la toma de decisiones, y así poder ejercer su derecho de autonomía responsable, de acuerdo con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.⁵

Para ello, existe el documento de consentimiento informado que los profesionales ofrecen al paciente antes de una intervención quirúrgica, como es el caso de la cesárea, pero su firma no asegura que haya habido un proceso informativo-deliberativo entre profesional y mujer. La firma debe ser el último eslabón del proceso de consentimiento, que consta de diferentes fases: información, comprensión, reflexión y, finalmente, consentimiento.⁶

Cabe tener en cuenta que el respeto al proceso de obtención del consentimiento informado y el respeto a la autonomía del paciente, no aseguran un proceso satisfactorio en el parto o la cesárea. Coates D. et al. afirman que una experiencia negativa o insatisfactoria con el parto por cesárea, parece estar influenciada por: las circunstancias de un proceso de emergencia versus planeado, el grado en que la mujer se sintió involucrada en la toma de decisiones, en el control de su experiencia, así como por sus valores y creencias sobre el parto. Por ello, señalan la necesidad de una buena comunicación prenatal, intraparto y posparto, e indican que la toma de decisiones compartida puede ayudar a involucrar a las mujeres como participantes activas en su propio proceso de cesárea, aumentando así las posibilidades de su vivencia positiva.^7,8

El relato que aquí se presenta se incluye en una investigación más amplia que forma parte de la tesis doctoral de la primera autora, dirigida por la segunda y tercera autora. El objetivo es conocer las percepciones, vivencias, necesidades y carencias detectadas en la atención sanitaria, en casos de parto por cesárea. El proyecto de tesis cuenta con el dictamen favorable de la Comisión de Bioética de la Universidad de Barcelona (Institutional Review Board: IRB00003099). La narración propuesta trata de una cesárea electiva realizada de acuerdo con un proceso de consentimiento informado, dando por tanto la impresión de que se respetó el principio de autonomía materna.

La mujer informante del relato tiene 40 años, es secundípara, y tiene antecedentes de una cesárea previa, realizada hace diez años, por una presentación de nalgas. A pesar de que, en el nuevo embarazo, la presentación fetal es cefálica, toma la decisión de someterse a otra cesárea, con el asentimiento profesional de su ginecóloga. En sus palabras se refleja una vivencia negativa tras esta segunda cesárea.

La informante en cuestión, ha desarrollado una relación de confianza con su ginecóloga que se asemeja a una relación de dependencia, más que a una relación fundamentada en el respeto al principio de autonomía. Aunque fue la mujer quien decidió (de acuerdo con sus palabras) finalizar el embarazo con una cesárea, ante las explicaciones que nos proporciona, podemos entrever que la información no fue completa, hallándonos frente a una “falsa sensación de autonomía”. Asimismo, al no informar ni explicar que una intervención quirúrgica como la cesárea, implica un riesgo y un trabajo de equipo, en el que participan diferentes profesionales sanitarios, como el anestesista, pediatra, matrona, enfermera, con funciones específicas y responsabilidades diferentes, la ginecóloga transmitió a la mujer, quizá sin darse cuenta, que todo dependía de su intervención, lo que pudo aumentar el grado de confianza de la mujer en su ginecóloga, con el riesgo de transformarse en una relación de dependencia entre mujer y profesional.

El incumplimiento de las expectativas iniciales de la informante, como la presencia de su pareja en el quirófano o visualizar el momento del nacimiento, pueden haberla afectado a nivel personal y, en consecuencia, haber influido en su percepción negativa de la experiencia del parto. Además, se hace patente la comparación de la vivencia de la primera cesárea con la segunda, lo que también puede repercutir de manera negativa en la vivencia del nuevo parto.

A partir de las palabras de la informante, se observa la ausencia de un proceso adecuado de información y diálogo para la toma de decisiones. Nos encontramos, por consiguiente, ante un consentimiento informado incompleto. Cuando falta información o no se ha deliberado en profundidad, la autonomía que emerge de la firma del documento de consentimiento informado no es plena. En este sentido, queremos enfatizar la importancia de este proceso para evitar el fenómeno de “falsa sensación de autonomía”.