EDITORIAL

 

Primum non nocere

First do not harm

 

 

V. Mayoral Rojals

Clínica del Dolor. Servicio de Anestesiología. Hospital Universitario de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona

 

 

Primero no hacer daño, pero tampoco nos hagamos daño a nosotros mismos y sigamos la "Lex Artis". Disculpen la pedantería, pero he decidido enfocar este editorial en relación al artículo de Mayo y cols. (1) que se publica en este número de la revista sobre el uso del apósito de lidocaína en una cicatriz dolorosa, desde un doble punto de vista, el del beneficio al paciente y el del uso del fármaco fuera de indicación, tema conflictivo.

Como los autores bien argumentan, entre las opciones terapéuticas para el dolor crónico neuropático localizado y relacionado con una cicatriz postquirúrgica, se incluyen tradicionalmente técnicas de infiltración o administración tópica o por iontoforesis de anestésicos locales con el fin de bloquear los canales de sodio voltaje-dependientes y así ayudar a disminuir tanto las sensaciones dolorosas espontáneas como evocadas. Los problemas de estos tratamientos locales, son tanto el provocar la insensibilidad de la zona con el posible riesgo de daño o lesión no percibida, de especial consideración si se usa en partes acras, como su escasa duración que obliga a realizar series de tratamientos.

El apósito de lidocaína al 5%, proporciona un alivio considerable del dolor espontáneo y alodinia mecánica tanto estática como dinámica en el modelo de neuralgia postherpética, única indicación registrada hasta la fecha (2). En modelos de sujetos sanos, y en aplicación única durante 6 horas, no se modifican los umbrales de sensibilidad táctil (fibras Aβ) pero se afectan parcialmente los umbrales de sensibilidad asociados a fibras pequeñas (C y Aδ), incrementándose los umbrales de detección del dolor a estímulo térmico y mecánico (3). También, en un modelo de voluntario sano pero con la aplicación repetida durante 41 días a intervalos de 12 h, se han demostrado alteraciones parciales y reversibles de diferentes sensibilidades con un perfil diferente al de la administración única (4). Así, se observa un incremento de los umbrales de detección al tacto, pinchazo y el fenómeno de "wind-up" inducido mecánicamente, sin afectarse el umbral a la presión mecánica. Recordando que se trataba de modelos sanos y que el área de estímulo de la sonda Peltier es considerablemente mayor que la estimulada a la exploración de los demás estímulos en el test sensorial cuantitativo, los umbrales de detección y tolerancia a los estímulos térmicos no se vieron afectados en el mismo estudio, pero sus valoraciones a la intensidad del dolor provocada por el calor fueron significativamente menores. A diferencia de los modelos en sujetos sanos, desconocemos con tanta precisión como el uso repetido y prolongado apósito de lidocaína al 5% puede alterar las diferentes sensibilidades en los diferentes modelos de dolor neuropático focal y por qué se encuentra una mejoría significativa con el tiempo (semanas) para un fármaco que, en teoría, debería ejercer un efecto rápido. Un nuevo mecanismo de acción propuesto, la disminución de la densidad de fibras nerviosas epidérmicas, como lo hace de una manera mucho más marcada la capsaicina al 8%, fármaco indicado en el dolor neuropático periférico no relacionado con neuropatía diabética, podría explicar este diferente perfil analgésico relacionado con el tiempo (4). También y en buena lógica, durante el período en el que el fármaco es aplicado, se obtiene un efecto protector del apósito, aumentando la fuerza de estiramiento necesaria para activar las fibras que provocan el dolor espontáneo y la alodinia mecánica.

Como resumen de estos dos recientes estudios referentes al modo de acción y, concordante con la experiencia clínica con el apósito de lidocaína al 5%, parece alterarse parcialmente diferentes sensibilidades, sobre todo las relacionadas con la fibras pequeñas, pudiéndose ofrecer suficiente reserva sensorial que evite las lesiones sobre la zona a tratar y que no ofrecen otras terapias que provocan anestesia completa.

Su mecanismo de acción tópico ofrece una superior tolerancia y como mínimo similar eficacia respecto a la pregabalina en neuralgia postherpética y dolor por neuropatía diabética, fármaco ampliamente estudiado y considerado como comparador en ensayos clínicos de dolor neuropático. Su asociación, incluso incrementa el número de pacientes respondedores permitiendo moderar las dosis de pregabalina y así mejorar la tolerancia a los efectos secundarios, de especial importancia en pacientes frágiles (2). Por lo que respecta al uso del apósito en dolor crónico post-quirúrgico con características neuropáticas, se han publicado diferentes series de casos y un ensayo clínico de pacientes con respuestas analgésicas inferiores al caso que se publica en este número de la revista (5,6). Finalmente, guías y recomendaciones terapéuticas para el tratamiento del dolor neuropático como el de la Sociedad Española del Dolor (7) o revisiones sistemáticas, recomiendan su uso en primera elección en dolor neuropático focal asociado a alodinia (8).

A pesar de lo explicado, que puede explicar la lógica del uso del apósito de lidocaína al 5% en el caso presentado, representa una indicación no contemplada en ficha técnica. En la práctica diaria, este tipo de indicaciones suceden con relativa frecuencia, sea por asumir mecanismos de acción similares a diferentes patologías o por afectar a poblaciones y enfermedades huérfanas de ensayos clínicos, en especial en pediatría, geriatría y medicina paliativa (9).

En el contexto de una decisión sobre el uso de un fármaco fuera de indicación, se deben observar unas normas reflejadas en el RD1015/2009 en su capítulo III sobre "acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas" y que comprometen tanto al médico, al paciente y titular de la autorización de comercialización del medicamento como a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. No entraremos en detalle de cada uno de los requisitos, actuaciones y obligaciones, que se pueden y deben consultar. El Real Decreto, tiene toda la lógica necesaria tanto para proteger al paciente como al médico y a las instituciones, debiéndose justificar y obtener el consentimiento de la prescripción cuando no hay alternativa posible, recomendándose la protocolización dentro del centro sanitario, lo que acelera el proceso de información entre profesionales y paciente (10).

Por lo que refiere al proceso de autorización de un fármaco para su indicación en dolor neuropático, se deben seguir las normas reflejadas en el 2007 por la Agencia Europea del Medicamento (EMA-Guideline on Clinical Medicinal Product Sintended for the Treatment of Neuropathic Pain. Committee for Medicinal Products for Human Use). La guía propone diferentes modelos tanto para dolor neuropático periférico como central y deja claro los diferentes tipos de estudios que se deben llevar a cabo para poder reclamar la indicación de dolor neuropático "Estudios llevados a cabo en tan sólo una situación clínica de dolor sólo puede admitirse en una indicación restringida a la condición específica (por ejemplo: neuralgia post-herpética, síndrome doloroso post-AVC). Para reclamar la indicación en dolor neuropático periférico, la eficacia del fármaco ensayado debe ser demostrada en más de una situación clínica del dolor neuropático periférico (por ejemplo: neuralgia postherpética y neuropatía diabética dolorosa). Para reclamar la indicación en dolor neuropático general, la eficacia del fármaco debe ser demostrada además en un modelo de dolor central" (11).

En resumen, debemos esperar de este y otros fármacos con indicaciones restringidas a una sola patología que provoca dolor neuropático, nuevos usos terapéuticos no basados en la enfermedad subyacente sino en el síntoma con mecanismos fisiopatológicos concordantes. La tendencia a publicar solo los resultados positivos en nuevas indicaciones, la ausencia de ensayos clínicos independientes o no y, las dificultades que entraña la modificación de una ficha técnica, pueden llevar peligrosamente al uso inadecuado de fármacos que, por muy seguros que sean, deben ajustarse al marco legal que nos hemos dado. Por último, felicitar a los autores por haber seguido con éxito la secuencia lógica de diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático, antes de indicar un fármaco no autorizado en ficha técnica.

 

Bibliografía

1. Mayo Moldes M, Corujeira Rivera M, Goberna Iglesias MJ. Parche de lidocaína 5% en el tratamiento de cicatrices postquirúrgicas dolorosas. A propósito de un caso. Rev Soc Esp Dolor 2011;18(6):366-7.         [ Links ]

2. Baron R, Mayoral V, Leijon G, Binder A, Steigerwald I, Serpell M. Efficacy and safety of combination therapy with 5% lidocaine medicated plaster and pregabalin in post-herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy. Current Medical Research and Opinion 2009;25(7):1677-87.         [ Links ]

3. Krumova EK, Zeller M, Westermann A, Maier C. Lidocaine patch (5%) induces only partial blockade of Adelta- and C-fibers to variable extent. Pain 2011; Oct 11:(Epub ahead of print).         [ Links ]

4. Wehrfritz A, Namer B, Ihmsen H, Mueller C, Filitz J, Koppert W, et al. Differential effects on sensory functions and measures of epidermal nerve fiber density after application of a lidocaine patch (5%) on healthy human skin. European journal of pain 2011;15:907-12.         [ Links ]

5. Hans G, Joukes E, Verhulst J, Vercauteren M. Management of neuropathic pain after surgical and non-surgical trauma with lidocaine 5% patches: study of 40 consecutive cases. Current Medical Research and Opinion. 2009;25(11):2737-43.         [ Links ]

6. Cheville AL, Sloan JA, Northfelt DW, Jillella AP, Wong GY, Bearden Iii JD, et al. Use of a lidocaine patch in the management of postsurgical neuropathic pain in patients with cancer: a phase III double-blind crossover study (N01CB). Supportive care in cancer: official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer 2009;17(4):451-60.         [ Links ]

7. González-Escalada JR, Rodríguez MJ, Camba MA, Portolés A, López R. Recomendaciones para el tratamiento del dolor neuropático. Rev Soc Esp Dolor 2009;16(8):445-67.         [ Links ]

8. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005;118(3):289-305. Epub 2005 Oct 6.         [ Links ]

9. Verhagen CCAHHVM, Niezink AGH, Engels YY, Hekster YYA, Doornebal JJ, Vissers KCP. Off-label use of drugs in pain medicine and palliative care: an algorithm for the assessment of its safe and legal prescription. Pain practice: the official journal of World Institute of Pain 2008;8(3):157-63.         [ Links ]

10. Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales (capítulo III, artículos 13 a 16). http://www.boe.es/boe/dias/2009/07/20/pdfs/BOE-A-2009-12002.pdf.         [ Links ]

11. Guideline on clinical medicinal products intended for the treatment of neuropathic pain. Committee for medicinal products for human use (chmp). Doc. Ref. CPMP/EWP/252/03 Rev. 1. London, 24 January 2007. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC500003478.pdf        [ Links ]