REVISIÓN MBA

 

Efectividad del láser de baja frecuencia en el tratamiento del dolor en pacientes con epicondilalgia lateral: un overview de revisiones sistemáticas

Effectiveness of low frequency laser in the treatment of pain in patients with lateral epicondylalgia: An overview of systematic reviews

 

 

R.A. Aguilera Eguía^1,3, E.O. Zafra Santos², D.K. Rojas López², P.A. Saavedra Rozas² y C. Cofre Bolados²

¹Musculoskeletal Group Cochrane Colaboration. Members of the Grade Working Group. Members of the Cochrane Trainer's Network. Colaboración Cochrane Iberoamericana, Red Chilena de Salud Basada en Evidencia.
²Escuela de Kinesiología Universidad Santo Tomas. Santiago de Chile.
³Universidad Santiago de Chile

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: la epicondilalgia lateral es una condición músculo-esquelética compleja, caracterizada por presentar dolor en la región del epicóndilo lateral del húmero.
Objetivo: resumir la evidencia existente en revisiones sistemáticas Cochrane y no Cochrane, en relación a los efectos y beneficios del láser de baja potencia para el tratamiento del dolor en sujetos que presenten epicondilalgia lateral.
Materiales y métodos: se realizó una búsqueda en el registro especializado Cochrane del grupo músculo-esquelético (1980-enero 2014), en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (1980-enero 2014) y en las bases de datos: MEDLINE (1980-enero 2014), PEDro (1980-enero 2014), Metabuscador Epistemonikos (1980-enero 2014), se buscó literatura gris, actas de congresos, no hubo restricción por idioma. La calidad metodológica de las revisiones sistemáticas incluidas fueron evaluadas con AMSTAR y la calidad global de la evidencia mediante GRADE.
Resultados: la búsqueda preliminar identificó 84 revisiones sistemáticas, de las cuales 4 cumplían con nuestros criterios de elegibilidad. Sólo 3 de ellas fueron categorizadas de "alta calidad" metodológica y una presentaba "mediana calidad".
Conclusión: si bien es cierto, la terapia láser presenta beneficios favorables a corto y mediano plazo en el alivio del dolor y mejora funcional ("muy baja evidencia", según GRADE). Esto quiere decir que los resultados presentan una gran "incertidumbre" sobre la estimación del efecto.

Palabras clave: Overview. Codo de tenista. Epicondilitis lateral. Terapia láser. Baja potencia. Terapia láser de bajo nivel.

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ABSTRACT

Background: Lateral epicondylalgia is a complex musculoskeletal condition characterized by pain in the region to present the lateral epicondyle of the humerus.
Aim: To summarize the evidence in Cochrane Systematic Reviews Cochrane and not in relation to the effects and benefits of low power laser for the treatment of pain in patients who may be LE.
Materials and methods: A search was conducted in the specialized register of the Cochrane Musculoskeletal Group (1980-January 2014), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (1980-January 2014) and databases: MEDLINE (1980-January 2014), PEDro (1980-January 2014), Metasearch Epistemonikos (1980-January 2014), gray literature, conference proceedings are sought, there was no language restriction. The methodological quality of the included systematic reviews were evaluated AMSTAR and overall quality of evidence using GRADE.
Results: The search identified pre-remove 84 systematic reviews, 4 of which met our eligibility criteria. Only 3 of them were categorized as "high quality" methodological and had "medium quality".
Conclusion: Although, laser therapy has favorable short- and medium-term benefits in relation to pain relief and functional " Very low evidence" improvement, according to GRADE. This means that the results have a high "uncertainty" about the estimate of effect.

Key words: Overview. Elbow tennis. Lateral epicondilitis. Therapy laser. Low level. Low level laser therapies.

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Historia

En diciembre del año 2012 nace el grupo de investigación, "Kinesiología Universidad Santo Tomás Basada en Evidencia", en Santiago de Chile, donde sus integrantes identificaron una escasez de argumento científico para respaldar el láser de baja frecuencia como una intervención terapéutica en sujetos con epicondilalgia lateral.

En vista de ello, creemos que es necesario realizar un overview que proporcionará un acceso fácil y rápido a resúmenes estructurados de toda la evidencia existente en las revisiones sistemáticas (RS), evitando que los usuarios de salud basada en evidencia (SBE) tengan que leer todos los artículos relacionados con el tema abordado para elaborar sus propias conclusiones.

 

Descripción de la condición

La epicondilalgia lateral (EL) es una condición músculo-esquelética compleja (1) caracterizada por presentar dolor en la región del epicóndilo lateral del húmero (2-11), siendo el extensor radial corto del carpo la estructura más afectada (4,11).

Dentro de sus manifestaciones clínicas encontramos que los sujetos que padecen esta condición MEQ presentan dolor durante las actividades que involucren tanto la fuerza de prensión como la manipulación de objetos mediante la mano, y a la realización de una extensión resistida de muñeca (2,4,5,7-9,12), sumándose dolor a la palpación sobre el epicóndilo del húmero (13-21). Además, también se produce un marcado deterioro en la función prensora de mano y cambios a nivel estructural de los tendones comprometidos; todo esto confluye a un déficit en el control motor e hiperalgesia secundaria (3,6,10).

En cuanto a la prevalencia de la EL varía entre 1-3 % de la población general (22-29), afectando principalmente en un 10 % a las mujeres y sólo al 3 % de los hombres (31), que se va incrementado en trabajadores de industrias a medida que requieran tareas manuales repetitivas (4,7,11,30), sobre los 40 años de edad (23,24).

 

Descripción de la intervención

El láser ha estado disponible hace más de tres décadas (32), encontrando diversos resultados positivos que han sido contrarrestados por revisiones sistemáticas que no han encontrado efectos significativos producidos por la terapia láser, en particular en la EL (33-35), más aún cuando la literatura reporta que los posibles efectos inducidos son dosis-dependientes y fluctúan entre 630 Nm y 1.064 Nm, con ligeras variaciones de rango de estos parámetros (36). Otro aspecto interesante según la dosis de la terapia láser corresponde a la potencia de aplicación, la cual sobre 100 mW/cm², parecería inhibir la actividad de fibroblastos (36) y la producción de colágeno (37). Otros datos consistentes son los que presenta la revisión de Bjordal y cols. (32), donde reporta que la aplicación del láser con una longitud de onda de 904 Nm, salida (5-50 mW) irradiados en la inserción de los tendones ubicados en el epicóndilo lateral del codo con 2-6 puntos en un área de 5 cm² y las dosis de 0,25-1,2 Joules puntos/área, presenta resultados significativos con respecto a la disminución del dolor y la función de puño en 3 a 8 semanas después de finalizar el tratamiento. Recientemente una revisión de la literatura concluye que la terapia láser entrega un efecto antiinflamatorio y bioestimulador de producción de colágeno (38), aunque con las mismas limitaciones de la dosis dependencia. Es por esto que debe ser considerada como un complemento, y no como una alternativa, en la rehabilitación de la EL (39).

 

¿Por qué es importante realizar este overview?

Gran cantidad de la evidencia sobre intervenciones terapéuticas relacionadas con la utilización del láser se encuentran descritas en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), los cuales, a su vez, se presentan resumidos y evaluados metodológicamente en revisiones sistemáticas. El presente trabajo entregará un rápido y fácil acceso a los resúmenes estructurados de toda la evidencia disponible en las revisiones sistemáticas Cochrane y no Cochrane, evitando que los usuarios de la salud basada en evidencia (SBE) deban dedicar gran cantidad de tiempo para poder leer y comprender todos los artículos relacionados con el tema investigado. De esta forma podemos ayudar al momento de tomar una decisión clínica basándonos en la metodología propuesta por el grupo de trabajo GRADE (40).

 

Objetivo

El objetivo de este overview es resumir la evidencia existente en revisiones sistemáticas Cochrane y no Cochrane, buscando los efectos y beneficios del láser de baja potencia para el tratamiento del dolor en sujetos que presenten epicondilalgia lateral.

 

Criterios para considerar la inclusión de las revisiones sistemáticas

En el presente estudio se incluyeron revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados Cochrane y no Cochrane, centrados en el tratamiento para el dolor en sujetos que presentan EL. Las revisiones no Cochrane sólo serán incluidas si presentan una evaluación de la calidad metodológica evaluada con las distintas escalas existentes. El término "epicondilalgia lateral" será definido de la siguiente forma: "corresponde a una condición caracterizada por dolor en el epicóndilo lateral del húmero sobre la masa de los músculos extensores de muñeca, debido a un estrés inusual, afectando principalmente a tenistas, amas de casas, artesanos y violinistas" (41).

Dentro del trabajo de investigación se incluyeron seguimientos de intervenciones realizadas con láser de baja potencia para ver su efecto a corto, mediano y largo plazo. En caso de existir actualización de alguna revisión sistemática (duplicado) se incluirá la revisión más actual.

Los métodos utilizados para la búsqueda de las intervenciones destinadas a disminuir el dolor en sujetos con epicondilalgia lateral fueron identificados según la siguiente lista de palabras: Laser therapies y low-level.

 

Criterios para considerar la inclusión de ensayos clínicos aleatorizados

En el presente estudio se incluirán ensayos clínicos aleatorizados que hayan estudiado el láser de baja frecuencia, centrado en el tratamiento para el dolor en sujetos que presentan epicondilalgia lateral. En caso de existir algún ECA que no se encuentre en las RS incluidas en nuestro trabajo, este será incluido.

 

Criterios para considerar la exclusión de ensayos clínicos aleatorizados

- Estudios clínicos controlados.

- Estudios de cohorte, transversales, series de casos y casos y control.

- Estudios en los cuales exista una inducción experimental del dolor.

- No incluiremos comparaciones con cirugía.

 

Resultados

- Resultados primarios:

• Efectos de la intervención:

• Reducción del dolor (tal como es definida en los ensayos clínicos).

• Eventos adversos (tal como es definida en los ensayos clínicos).

- Resultados secundarios:

• Mejora global (tal como es definida en los ensayos clínicos).

 

Métodos de búsqueda para la identificación de las revisiones sistemáticas

Realizamos una búsqueda sensible (42) para la identificación de las revisiones sistemáticas en MEDLINE (1980-mayo 2013): (((((((tennis elbow)) OR (lateral epicondylitis)) OR (lateral epicondylalgia)) OR (lateral epicondylosis)) OR (lateral elbow tendinopathy))) AND ((MEDLINE[Title/Abstract] OR (systematic[Title/Abstract] AND review[Title/Abstract]) OR meta-analysis[Publication Type])).

En la base de datos PEDro, se realizó una búsqueda avanzada (1980-enero 2014) aplicando el término MesH "Elbow Tennis" para Título & Abstract; Pain en el ítem "Problema"; "Forearm or elbow" como parte del cuerpo afectado y en el encabezado Method "Systematic review". En el Metabuscador Epistemonikos se realizó una búsqueda hasta enero 2014 con los siguientes términos "epicondilitis" "láser", luego aplicamos el filtro "revisiones sistemáticas". No hubo restricción de idioma. Las búsquedas en las bases de datos fueron realizadas por dos investigadores de forma independiente (RA-EZ).

 

Método de búsqueda para la identificación de estudios clínicos

Se realizó una búsqueda en el registro especializado Cochrane del grupo músculo-esquelético (hasta enero de 2014), Registro Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL) (hasta enero de 2014) y MEDLINE (hasta enero de 2014).

Estas búsquedas se llevaron a cabo utilizando el algoritmo recomendado por la Colaboración Cochrane (43): 1) Elbow Tennis, 2) Elbows, Tennis, 3) Lateral Epicondylitis, 4) Lateral Epicondilalgia, 5) Lateral Epicondylosis, 6) Lateral Elbow Tendinopathy, 7) Lateral Humeral Epicondylitis, 8) Laser Therapies, Low-Level, 9) Laser Therapy, Low Level, 10) Low-Level Laser Therapies, 11) Laser Phototherapy, 12) LLLT, 13) Low-Power Laser Irradiation, 14) Low-Power Laser Therapies, 15) ((((((#11) OR #12) OR #13) OR #14) OR #15) OR #16) OR #17, 16) ((((((#19) OR #20) OR #21) OR #22) OR #23) OR #24) OR #25, 17)(#26) AND #27, 18) Randomized Clinical Trial, 19) Randomized Controlled Trial, 20) Randomized, 21) ((#29) OR #30) OR #31, 22) Humans, 23) Animals, 24) (#33) NOT #34, #25 ((#28) AND #32) AND #35.

No hubo restricción de idioma, los estudios que cumplían con nuestros criterios de inclusión fueron seleccionados y se analizó su calidad metodológica. La selección de los estudios, la evaluación de la calidad metodológica y la extracción de los datos fue realizada por dos autores (DR y PS) de forma independiente, en caso de existir algún desacuerdo, un tercer autor (EZ) tomaba la decisión.

Se realizó una búsqueda manual desde 1986 a enero de 2014, seguimiento de referencias de artículos relevantes, consultamos protocolos de ECA y actas de congresos.

 

Análisis y recolección de datos

Dos revisores (PS y DR) de forma independiente extrajeron los datos, valoraron la calidad metodológica y evaluaron la calidad global de la evidencia. En caso de existir discrepancias, estas se resolvieron consultando a un tercer revisor (RA). La calidad metodológica de las revisiones sistemáticas incluidas fue evaluada utilizando la herramienta AMSTAR (Tabla I). La calidad global de la evidencia fue evaluada usando la metodología GRADE (40).

 

 

Resultados

De acuerdo con los criterios para realizar nuestro overview de revisiones sistemáticas, la búsqueda preliminar identificó 84 RS potencialmente elegibles (Fig. 1); al aplicar los límites de búsqueda y los criterios de selección, solamente quedaron cuatro revisiones sistemáticas (44-47).

 

 

La valoración de la calidad metodológica u "Overall Quality" de las revisiones sistemáticas, se asignó y categorizó por el grupo de Cochrane Canadá (48) (Tabla I). Se describían el rango de la escala de 0 a 11, donde los 11 puntos representan las revisiones de alta calidad. Las categorías de baja calidad son de 0 a 3, mediana calidad de 4 a 7, y alta calidad de 8 a 11.

Tres de las cuatro revisiones sistemáticas incluidas en nuestro overview fueron categorizadas como "alta calidad": Bjordal (44), Tumilty (45), Schüller (47), mientras que la restante es calificada de mediana calidad: Chang (46).

Se resumen los estimadores puntuales y globales en la figura 2, los objetivos y las principales conclusiones de las RS incluidas (Tabla II).

 

 

 

Discusión

Se intentó resumir toda la evidencia existente en revisiones sistemáticas Cochrane y no Cochrane, buscando los efectos y beneficios del láser de baja potencia para el tratamiento del dolor en sujetos con epicondilalgia lateral. Para lograrlo se realizó una síntesis de la evidencia disponible. Según la evidencia actual: en sujetos que presentan epicondilalgia lateral, ¿puede el láser de baja potencia disminuir el dolor y producir un incremento en la mejora global?

En un comienzo, debido a la gran cantidad de estudios primarios incluidos en las revisiones sistemáticas existentes, la naturaleza de las intervenciones estudiadas, medidas de resultados utilizadas, seguimiento de los participantes, y el informe y tratamiento estadístico de las variables, hicieron bastante compleja la extracción de los datos. Debido a lo mencionado anteriormente, se determinó acotar la investigación según criterios de inclusión como la valoración de los resultados (primarios y secundarios).

Según nuestros criterios, incluimos 12 estudios clínicos aleatorizados que estaban en condiciones de agruparse en una comparación a partir de un estimador puntual. Los estudios mencionados anteriormente estaban dentro de las revisiones sistemáticas que cumplían con nuestros criterios de elegibilidad. Sin embargo, el análisis estadístico para todas las medidas de resultado estudiadas presentaba heterogeneidad, de igual modo encontramos razonable su metaanalización.

De acuerdo a la evaluación del riesgo de sesgo de las revisiones sistemáticas incluidas (riesgo de sobreestimar o subestimar los resultados) realizada por los autores de la presente revisión, presentan bajo riesgo de sesgo Bjordal (44), Tumilty (45), Schüller (47), mientras que la restante es calificada de mediana calidad, Chang (46).

Cabe consignar que los 4 estudios presentaban una adecuada pregunta de investigación, un listado de estudios incluidos, excluidos y la valoración de la validez interna de los estudios primarios.

Los autores de tres de las revisiones sistemáticas que cumplían con los criterios de elegibilidad, no extrajeron los datos mediante duplicado (44,46,47).

En dos trabajos no se realizó búsqueda de literatura gris (44,46).

Tres de las revisiones sistemáticas no valoraron la presencia de sesgo de publicación (45-47).

Actualmente no existe un overview que evalúe la efectividad y seguridad del láser de baja potencia como parte de un programa de tratamiento para el manejo clínico de la epicondilalgia, considerando la existencia de revisiones sistemáticas de estudios clínicos aleatorizados que presentan conclusiones contradictorias en relación a su efectividad (33-36).

La evidencia actual basada en revisiones sistemáticas de estudios clínicos aleatorizados han establecido que el láser de baja potencia no es superior a otras modalidades fisioterapéuticas, es decir, su aplicación estaría recomendada como complemento a un tratamiento y no como una intervención de primera línea.

Debido a la baja calidad de los ECA, a las diferencias estadísticas y clínicamente significativas, no se pueden establecer conclusiones categóricas sobre la efectividad del láser de baja potencia, comparado con otras intervenciones, principalmente en los eventos de interés claves para el manejo de sujetos con epicondilalgia lateral (alivio de dolor, mejora global y eventos adversos).

Si bien es cierto, los objetivos de las revisiones sistemáticas están orientados a la efectividad del láser versus otras intervenciones, presentando criterios de inclusión bastante acotados, estrategias y límites de búsqueda, siendo totalmente diferentes a los de nuestro trabajo. Esto es debido a que un overview trata de ser lo más extenso posible dentro de sus criterios y búsqueda, tratando de abarcar la mayor cantidad de trabajos posibles para luego entregar la información resumida y de fácil comprensión.

 

Conclusión

A pesar de lo común de su prescripción y uso en sujetos que padecen EL, el láser de baja potencia no ha mostrado sustento científico por sí sólo basado en estudios clínicos aleatorizados que puedan avalar su indicación.

Somos conscientes de la presencia de heterogeneidad clínica y estadística presente en los datos de los estudios seleccionados por nuestra estrategia de búsqueda, de igual modo tomamos la decisión de agruparlos frente a un estimador puntual, de esta forma podremos facilitar la interpretación de los resultados de nuestro overview.

Al comparar el láser de baja potencia versus placebo en la reducción de dolor medido en escala visual análoga (EVA) a la tercera semana presenta una DM de 0,58 (0,14, 1,03), mostrando que existe una diferencia estadísticamente significativa entre ambas intervenciones (p < 0,0001). A la octava semana presenta de DM 0,75 (0,28, 1,21), presentando una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05). En relación a la mejora global a la octava semana presenta un riesgo relativo de RR = 1,68 (1,32, 2,13), valor estadísticamente significativo (p = 0,03).

Al comparar la terapia láser de baja potencia versus control en relación al evento, hay una mejoría global a la tercera semana, encontrando un RR = 3,73 (2,15, 6,50) (p = 0,04).

Los resultados expuestos en nuestro overview (resumen de revisiones sistemáticas), no deberían ser fundamento para que los clínicos basen su decisión en la aplicación o en la no utilización de este agente fisioterapéutico en sujetos con EL.

Pese a lo extenso de nuestros criterios en la búsqueda de literatura científica, siempre existe la posibilidad de que no se haya podido identificar algún estudio. Aún así, siempre se debe considerar la probabilidad de que existan estudios con dificultad en su indexación que hayan quedado fuera de nuestro overview.

 

 

Agradecimientos

El autor Raúl Aguilera Eguía agradece a Gabriel y Antonio Pizarro por su constante colaboración.

 

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Dirección para correspondencia:
Raúl Alberto Aguilera Eguía
e-mail: kine.rae@gmail.com

Recibido: 01-12-13.
Aceptado: 15-03-13.