CARTAS AL DIRECTOR

 

Absceso epidural en el parto

Epidural abscess in childbirth

 

 

Sr. Director:

Describimos el caso de una paciente de 35 años de edad, carente de antecedentes médicos, que acude al servicio de urgencias de Maternidad el 21 de julio por un parto a término. La paciente es admitida en el área, solicitando epidural para control del dolor.

Se coloca catéter epidural a nivel L2-L3, siguiendo una rutina de asepsia habitual: lavado de manos con cepillo de clorhexidina (Dispomedic Scrub C), equipo de protección descartable (máscara, bata y gorro) y guantes estériles. La preparación del sitio de punción se realiza con clorhexidina 0,5 % alcohólica (cristal-mina hospital 0,5 %) y paños estériles descartables. Se utiliza catéter epidural con filtro bacteriano, se administra dosis test con bupicavacaína 0,25 % con adrenalina (3 cc), seguido de un bolo de ropivacaína 0,1 % (6 cc). Todo el procedimiento del parto y control del dolor transcurren sin incidencias. La paciente es trasladada a la planta y se retira el catéter 6 horas después de su admisión en planta.

El 25 de julio la paciente refiere dolor en la zona de punción de la anestesia epidural, el mismo que es atribuido como dolor post parto, sin embargo el dolor no remite y empeora. Tras 5 horas de dolor, refiere parestesias en miembros inferiores que se acompañan de progresiva pérdida de fuerza, llegando a la dificultad para la deambulación y retención urinaria. En este momento, se consulta con el servicio de Anestesiología y Reanimación y Neurología; se solicita estudio radiológico (resonancia nuclear magnética RNM). Existen problemas logísticos dentro del hospital, lo que lleva a un retraso en la prueba de, aproximadamente, 20 horas. La RNM muestra un hematoma epidural desde D9, que ocupa varios espacios, con compresión medular.

Es valorada por el servicio de neurocirugía e intervenida de manera urgente mediante laminectomía D10 a L1, con evacuación de un absceso paraespinal y absceso epidural dorso lumbar, por lo que en el intraoperatorio se toman muestras para Microbiología que, posteriormente, confirman un S. Aureus Meticilin Resistente (SARM). Se inicia tratamiento empírico intraoperatorio con Vancomicina, que posteriormente es confirmado mediante antibiograma.

Tras la intervención quirúrgica, ingresa en reanimación para control postoperatorio inicial. Es valorada por la Unidad de Lesionados Medulares, quienes objetivan paraplejia D11 ASIA C., iniciando tratamiento fisioterápico.

La incidencia de AEE es desconocida. Se calcula que la misma está entre 0,2-2/10.000 ingresos hospitalarios, o menos de un caso por millón de habitantes (2-4). Cuando consideramos las epidurales obstétricas, la incidencia varía según la fuente consultada: entre 0,2-3,7:100.000 a 1:5.000-13.000 procedimientos (1). La muerte por esta entidad ronda 18-31 % en las series modernas, sobre todo debido al retraso en el diagnóstico y tratamiento (2).

El intervalo de presentación del AEE varía ampliamente entre 4-60 días, con una media de 5 días, y de 4-16 días para la población obstétrica (1).

Sobre la fiosiopatología, los resultados experimentales parecen indicar que la compresión mecánica es el principal factor patogénico en el desarrollo de síntomas neurológicos; sin embargo, existen muchos autores que siguen a favor de la teoría del daño por hipoxia, debido a la compresión vascular (3).

Entre las posibles comorbilidades, se mencionan a la diabetes mellitus como la más observada, variando entre el 15-53,7 %. El abuso de drogas intravenosas, variando su incidencia entre el 7-31,7 %. El abuso de alcohol está asociado hasta en el 5 % de casos (3).

Como factores de riesgo, los procesos infecciosos están presentes en el 44 % de los casos; los más frecuentes son: el absceso cutáneo, los forúnculos y la paroniquia, que como grupo representan el 15 % (3).

Los procedimientos invasivos se han visto asociados hasta con el 22 % de casos de AEE. La técnica de anestesia epidural representa el 5 % del total de los casos (3,4). Algunos estudios indican que el riesgo de sufrir un AEE tras una técnica epidural es menor a 1:5.000 para epidurales obstétricas, y entre 1:600-1.000 para epidurales quirúrgicas.

Existe una serie de circunstancias que podrían favorecer la aparición de esta entidad. Entre estas, la inserción dificultosa del catéter, la dificultad en la asepsia de la zona de punción, el uso de apósitos de poliuretano para fijar el catéter, el tiempo de permanencia del catéter, inmunodepresión, bacteriemia, edad avanzada, nivel de conciencia (2).

Cuando se compara la epidural lumbar con la torácica, parece ser que esta última localización favorece más la aparición de AEE; la media de segmentos vertebrales involucrados por un AEE suele ser entre 3-6 (2).

El tiempo de permanencia del catéter también es considerado como un factor de riesgo; ocurre en pocas ocasiones, cuando se retira el mismo, antes de las 24 horas. La duración mayor a dos días se asocia con una incidencia de infección del 4,3 % (1).

El AEE se puede dividir en tres fases: agudo, subagudo y crónico, siendo la presentación aguda la más común, representando dos tercios de los casos. La fase crónica se presenta con signos y síntomas similares a los agudos, usualmente asociados con organismos menos virulentos.

El dolor de espalda es el síntoma más frecuente según la literatura, afectando hasta en el 71 % de casos; la fiebre lo acompaña en el 66 %.

El diagnóstico se sospecha solamente en el 40 % de los pacientes en el momento de la presentación de la sintomatología.

La irritabilidad medular se presenta en 1/5 a 1/3 de los pacientes, probablemente debido al diagnóstico en estadios tempranos, la debilidad muscular y la incontinencia fecal/urinaria son los más frecuentes (3).

El patógeno y principal agente etiológico continúa siendo el Staphylococus aureus, descrito hasta en el 73 % de los casos de los diferentes estudios. Los más recientes, a día de hoy, indican un cambio parcial de los agentes etiológicos (2-5).

Los agentes gram negativos, al parecer, suelen estar más asociados a la población adicta a drogas. Entre las bacterias gram negativas a considerar, las más comunes son la Escherichia coli y la Pseudomona aureginosa (3).

La resonancia nuclear magnética (RNM), en especial cuando se usa con gadolinio como medio de contraste, es el método diagnóstico de elección. La tomografía (TC) ofrece la ventaja de permitir un planteamiento quirúrgico, con una sensibilidad del 92 %.

Podemos dividir al tratamiento en invasivo o conservador. La mayoría de los estudios actuales recomiendan el método quirúrgico como el tratamiento de elección. Usualmente se realiza laminectomía, además de la administración de antibióticos pre y post quirúrgicos. El tratamiento conservador se recomienda sobre todo en pacientes sin déficit neurológico, con vigilancia continua en centros donde se dispongan de métodos diagnósticos adecuados, así como en pacientes con una evolución clínica mayor a tres días (3-5).

El antibiótico de elección dependerá del juicio clínico. Las resistencias del medio se mantendrán hasta por 12 semanas, siendo el tiempo usual de 4-6 semanas (3).

La recuperación completa del AEE se produce entre el 41-47 %, existiendo algún tipo de déficit neurológico (excepto paresia/parálisis) en el 27 % de casos (3).

Los pacientes que presentan problemas médicos múltiples, o sometidos a cirugía espinal previamente, como aquellos afectados por bacterias meticilin resistentes, se asocian a peores pronósticos a largo plazo (5).

El diagnóstico y tratamiento quirúrgico precoz se ven asociados con mejores condiciones de los pacientes al alta. Los déficit neurológicos severos antes de instaurar el tratamiento se asocian con peores pronósticos según las grandes series. De aquí la necesidad de tener presente a esta entidad para poder tener una sospecha clínica temprana, y una actitud diagnóstica apropiada, desde fases iniciales de la misma.

 

G. López Torres y A. Martínez Ruiz
Hospital Universitario de Cruces. Bizkaia.

 

Bibliografía

1. Evans P, Misra U. Poor outcome following epidural abscess complicating epidural analgesia for labour. European Journal of Obstetrics and Reproductive Biology 2003;109:102-5.         [ Links ]

2. Lu CH, Chang W, Lui C, Lee P, Chang H. Adult spinal epidural abscess: Clinical features and prognostic factors. Clinical Neurology and Neurosurgery 2002;104(4):306-10.         [ Links ]

3. Reihsaus E, Waldbaur H, Seeling W. Spinal epidural abscess: A meta-analysis of 915 patients; Neurosurg Rev 2000;232:175-204.         [ Links ]

4. Curry W, Hoh BL, Amin-Hanjani S, Eskandar EN. Spinal epidural abscess: Clinical presentation, management, and outcome. Surgical Neurology 2005;63:364-71.         [ Links ]

5. Rigamonti D, Liem L, Sampath P, Knoller N, Namaguchi Y, Schrebman DL, et al. Spinal Epidural Abscess: Contemporary Trends in Etiology, Evaluation, and Management. Surg Neurol 1999;52:189-97.         [ Links ]