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Las infiltraciones epidurales con corticoides y anestésicos locales son una de las técnicas más empleadas en las unidades del dolor para el tratamiento de pacientes con lumbociatalgia 1. Sin embargo, existe gran controversia en lo que respecta a su eficacia y seguridad. El análisis de las mismas es realmente complejo dada la gran variabilidad en los estudios realizados 2, la diversidad de abordajes descritos para depositar el fármaco en el espacio epidural 3(caudal, transforaminal e interlaminar) y la falta de un control con placebo que haya sido universalmente aceptado 4(suero salino paraespinal, inyecciones en puntos gatillo miofasciales y suero salino epidural). Incluso el empleo de suero salino como placebo en técnicas epidurales ha sido cuestionado, ya que se han publicado varios artículos demostrando un posible efecto analgésico del suero salino por vía epidural 5. También ha habido autores que han abogado por el empleo de infiltraciones epidurales sin corticoides para el manejo de pacientes con dolor crónico, complicando aún más la visión global del problema 3.
El mecanismo por el que ejercen su efecto analgésico las inyecciones epidurales es depositando los fármacos (generalmente corticoides y/o anestésicos locales) en la zona presumiblemente inflamada. Los corticoides actúan entre otros mecanismos inhibiendo la enzima fosfolipasa A2 6,7, suprimiendo descargas ectópicas en fibras nerviosas dañadas 8y disminuyendo la conducción en fibras C amielínicas 9. Los anestésicos locales actúan principalmente bloqueando los canales de Na e inhibiendo el receptor NMDA 10, implicado en fenómenos de sensibilización central. Es por ello que resulta imprescindible depositar los fármacos de manera precisa en la zona inflamada. Analizando las estructuras periepidurales capaces de generar dolor en la columna, estas son el disco intervertebral, el ganglio de la raíz dorsal, los nervios de Luschka, el ligamento vertebral común posterior y las articulaciones zigoapofisarias, entre otras 11. Exceptuando las articulaciones zigoapofisarias, todas se encuentran en el espacio epidural anterior. Es, por tanto, este último la principal diana de las inyecciones epidurales 12. A él se puede llegar tanto por vía caudal, como interlaminar o transforaminal. La vía caudal ofrece un éxito en alcanzar el espacio epidural ventral de un 69 % empleando volúmenes elevados de 10 ml 13, mientras que la vía interlaminar, empleando tan solo 5 ml de contraste, alcanza el espacio epidural ventral en un 36 % de los casos 14. Por el contrario, la vía transforaminal alcanza el espacio epidural ventral en el 100 % de los casos 15. Por lo tanto, podremos alcanzar el espacio epidural ventral indistintamente con los tres abordajes, pero tendremos que tener en consideración los volúmenes de medicación empleados, a la vez que la distribución del contraste de cada abordaje 16. En lo que todo el mundo sí está de acuerdo es que el abordaje epidural ha de ser realizado guiado por técnicas de imagen: ecografía 17, fluoroscopia 18o tomografía 19. Mientras que la ecografía es incapaz de discernir si uno alcanza el espacio epidural ventral o no (hecho por el que se emplean amplios volúmenes de medicación para obtener un beneficio analgésico) 20, la fluoroscopia y la tomografía nos van a dar gran información de dónde se encuentra la punta de la aguja o el catéter, además de poder emplear contraste para analizar la distribución del mismo, y si se alcanza o no el espacio epidural ventral. Todo ello va a ir sumando o restando eficacia a las técnicas, según empleemos uno u otro abordaje, o una u otra técnica de imagen para la comprobación de haber alcanzado la diana precisa.
El aspecto de la eficacia de las infiltraciones epidurales en el manejo del dolor es un tema hoy por hoy muy controvertido, en gran medida por el gran número de técnicas que se realizan, las diversas especialidades que las realizan 21, la ausencia en muchos casos de una indicación clara establecida, la ausencia de un protocolo adecuado en lo que respecta a los fármacos empleados, el volumen empleado en cada técnica 22e incluso el número de las mismas que se han de realizar por ciclo en cada paciente 23. Existe un claro consenso en que las inyecciones epidurales ofrecen un beneficio a corto plazo en el manejo del dolor en un grupo seleccionado de pacientes con lumbociatalgia 24. Lo que no está tan claro es qué pacientes van a ser los respondedores a la técnica y si el alivio será duradero en el tiempo. El efecto a largo plazo se basa en la hipótesis de que el alivio a corto plazo hará que disminuyan los fenómenos de centralización del dolor y así disminuirá la probabilidad de cronificación del mismo 25. Por otro lado, las infiltraciones epidurales han demostrado tener mejores resultados con mejor riesgo-beneficio al ser comparadas con otros tratamientos (existe evidencia de que el beneficio del tratamiento quirúrgico para el manejo del dolor neuropático lumbar o cervical, sin tener en consideración la etiología, es temporal, pero no lo hay a largo plazo 26,27: mientras que la evidencia de la farmacoterapia es o bien negativa o contradictoria 28. En lo que respecta a la vía de administración, y por los aspectos anatómicos previamente descritos, existe un consenso generalizado que la vía transforaminal es superior a la interlaminar y a la caudal 29, aunque también hay estudios al respecto con resultados contradictorios 30.
El aspecto de seguridad de las técnicas es otro aspecto a tener en consideración. La vía caudal es una vía segura para evitar la punción dural (salvo en los hipotéticos casos de punción de quistes de Tarlov o un saco tecal descendido más allá de S2) y evitar posibles lesiones neurológicas derivadas de punciones de arterias espinales 31. La vía interlaminar es una vía segura para evitar lesiones neurológicas provocadas por punción de arterias radiculares e inyección de material embolígeno, aunque la punción dural y la subdural sigue constituyendo un riesgo 32. Las punciones transforaminales son seguras en lo que respecta a punciones durales inadvertidas (aunque el manguito de duramadre periradicular se puede puncionar) pero entrañan un hipotético riesgo de punciones de arterias radiculares que si embolizan la arteria medular anterior podrían generar un catastrófico evento neurológico 33. Aunque este riesgo es bajo, se recomienda seguir las guías establecidas para las mismas, así como intentar los diversos abordajes transforaminales existentes, siendo en estos casos el abordaje infraneural el más apropiado para evitar efectos neurológicos catastróficos 34.
En lo que respecta a las múltiples indicaciones de las infiltraciones epidurales hay resultados controvertidos sobre su evidencia. La vía caudal ha demostrado tener evidencia en el beneficio a corto y largo plazo en la lumbociatalgia secundaria a hernia discal 35y un menor nivel de evidencia en pacientes intervenidos de columna o con estenosis de canal lumbar 36. Con la vía interlaminar ocurre algo parecido, presenta buen nivel de evidencia para el dolor radicular debido a hernia discal pero peor nivel de evidencia en estenosis de canal o pacientes intervenidos de columna previamente 37, aunque hay estudios controvertidos 38. En lo que respecta a la vía transforaminal, presentan buen nivel de evidencia en el tratamiento de la radiculalgia secundaria a hernia discal 39pero menor nivel de evidencia en estenosis de canal, dolor axial o en pacientes intervenidos previamente de columna lumbar 40.
Abordando el corticoide a emplear, no deseamos entrar en la interminable discusión entre particulados y no particulados (se debería escribir un editorial específicamente al respecto), del cual se ha escrito ampliamente y consideramos que hay suficiente evidencia para justificar la elección de uno u otro corticoide 41,42,43.
Concluyendo, la justificación para la selección de un abordaje (caudal-interlaminar-transforaminal) sobre otro debería guiarse por múltiples factores, como son los medios disponibles, la evidencia de los distintos abordajes en la patología subyacente, la importancia de pruebas de imagen junto con la sintomatología del paciente para evaluar el nivel a tratar y tener siempre en consideración las posibles complicaciones que pudieran surgir con su realización.
En el actual número de la RESED presentamos el artículo de Castroman y cols., el cual consideramos interesante para arrojar algo más de luz sobre una de las técnicas más controvertidas y empleadas en las unidades del dolor. Agradecemos en gran medida su aportación.
