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INTRODUCCIÓN
Las fracturas de radio distal (FRD) son unas de las lesiones musculoesqueléticas más comunes, y representan de un 15 a un 20 % del total de las fracturas tratadas en los servicios de urgencia 1. En su distribución, muestran una mayor incidencia en la población blanca, especialmente en adultos mayores 2. Las FRD en pacientes mayores de 60 años habitualmente se han tratado de forma conservadora con reducción cerrada más inmovilización con yeso 3, aunque este método ha reportado tasas de redesplazamiento y consolidación viciosa en más del 50 % de los casos 4, debido a que la edad es uno de los factores de riesgo más significativos para la pérdida de la reducción y desplazamiento secundario de la fractura 4 5 6-7.
Algunos estudios han reportado que la restitución de los parámetros anatómicos normales, basada en índices radiológicos, es un factor pronóstico de buenos resultados funcionales postfractura, reduciendo de esta forma la incidencia de dolor postraumático 5,8 9 10-11. Los índices radiológicos más frecuentemente reportados en la bibliografía para evaluar la reducción de una FRD de tipo extrarticular son: ángulo de inclinación radial, altura radial, angulación volar, varianza ulnar y escalón articular 4 5 6-7,12,13. La correlación directa de estos índices radiológicos con los resultados funcionales ha sido un argumento frecuentemente usado por los cirujanos ortopédicos para decidir entre un tratamiento quirúrgico o uno conservador 14 15 16-17. A pesar de esto, la evidencia actual ha mostrado que en pacientes adultos mayores no existen diferencias clínicamente significativas entre el manejo conservador y los diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas 18 19-20. Cabe señalar que el logro de óptimos parámetros anatómicos, basados en índices radiológicos, no es predictor de buenos resultados clínicos y/o funcionales en esta población; por lo tanto, la disminución del dolor, la mejoría de la función y la calidad de vida parecen ser independientes de la deformidad residual 18.
El dolor y las limitaciones funcionales de la muñeca y la mano son comunes durante la fase aguda de la FRD; sin embargo, el 16 % de las personas con FRD continúan reportando dolor incluso 1 año después de la lesión 21,22. Algunos estudios han mostrado que factores como la edad, el sexo femenino, el nivel de educación, la consolidación viciosa, el tipo de trabajo y la compensación económica desempeñan un rol fundamental en el dolor crónico y la discapacidad en personas con FRD 2324-25. Otros estudios han mostrado que los malos resultados radiológicos pueden ser un factor de preocupación para el cirujano ortopédico, pero no siempre pueden resultar en dolor crónico o discapacidad 18,26,27.
El objetivo del presente estudio es determinar si existe correlación entre un alineamiento aceptable de la FRD en función de índices radiológicos y el dolor y la función de la muñeca posterior a la retirada de la inmovilización y al sexto mes de seguimiento, en pacientes mayores de 60 años tratados con reducción ortopédica más inmovilización con yeso.
MÉTODOS
El presente estudio correlacional fue realizado en el Hospital Clínico San Borja Arriarán, bajo la aprobación del Comité de Ética del Servicio de Salud Metropolitano Central de Chile, en resolución exenta número 0187. Entre los años 2012 y 2018 se reclutaron de forma prospectiva 210 pacientes adultos mayores de 60 años con diagnóstico de FRD extrarticular. Para evaluar el tipo de fractura se usó la clasificación AO. Esta clasificación efectúa una codificación alfanumérica de la fractura incorporando elementos biomecánicos, la gravedad de la lesión y el manejo terapéutico por parte del traumatólogo 28. El diagnóstico fue realizado por un médico traumatólogo basándose en la presentación clínica y los exámenes radiológicos. Todos los pacientes fueron tratados con reducción cerrada más inmovilización con yeso durante 6 a 7 semanas. Tras la retirada de la inmovilización, a todos se les prescribió acetaminofeno en dosis de 500 mg cada 8 horas durante 7 días y se les derivó a tratamiento fisioterapéutico.
Se seleccionaron los pacientes de acuerdo a los siguientes criterios de inclusión: sujetos mayores de 60 años derivados del Servicio de Traumatología Adulto del Hospital Clínico San Borja Arriarán, con diagnóstico médico de FRD de tipo extrarticular según la clasificación AO, tratados de forma conservadora con reducción cerrada más inmovilización con yeso, y que además aceptaran y firmaran el consentimiento informado. Se excluyeron pacientes tratados con algún tipo de intervención quirúrgica para la reducción y/o fijación de la FRD (placa volar, fijador externo y/o agujas de Kirchner), así como pacientes que presentasen alguna complicación inmediata posterior a la retirada de la inmovilización (complejo regional doloroso tipo I, síndrome de túnel carpiano, etc.).
Medidas de resultados
En el momento de retirar la inmovilización, a todos los pacientes se les realizó un control radiológico para evaluar los resultados de la reducción ortopédica. El estudio comprendió radiografías simples en dos planos (anteroposterior y lateral), en las que el médico traumatólogo midió los siguientes índices radiológicos: ángulo de inclinación radial (se consideró normal de 21 a 25°), altura radial (normal 10 a 13 mm), angulación volar (normal 7 a 15°), varianza ulnar (normal 0,7 a 1,5 mm) y escalón articular (normal 0 a 1 mm) 13. Basándose en el estudio de Grewal y cols. 27, se consideró como "alineamiento aceptable" si la angulación dorsal residual era igual o inferior a 10°, si la inclinación radial era igual o mayor de 15° y el acortamiento radial con una varianza ulnar positiva inferior a 3 mm.
A todos los pacientes se les realizaron dos evaluaciones: la primera se efectuó tras la retirada de la inmovilización y la segunda a los 6 meses de seguimiento
Para evaluar la intensidad del dolor se empleó la escala visual analógica (EVA) 29, que consiste en una línea horizontal de 10 cm de longitud donde el extremo izquierdo representa el 0 o "sin dolor" y el extremo derecho el 10 o "peor dolor imaginable". Se le pide al paciente que marque con una línea vertical la magnitud del dolor que siente en el momento de la evaluación. Es un método de valoración unidimensional, simple y reproducible 29, que se recomienda incluir en la evaluación de todos los pacientes con FRD 30.
Para evaluar la función de la muñeca se utilizó el cuestionario de evaluación de la muñeca valorada por el paciente (PRWE) 31, que es el instrumento específico más frecuentemente usado y recomendado para evaluar la función en pacientes con FRD 32,33. Originalmente fue descrito por MacDermid 31. El objetivo del cuestionario al inicio fue proporcionar una herramienta válida y confiable para cuantificar el dolor y la discapacidad de muñeca en pacientes con FRD 34, pero en 2004 fue modificado para ser usado además en la evaluación de patologías de mano 35. Tiene dos subítems: el ítem "dolor" incluye cinco preguntas y el ítem "función" 10 preguntas. Ambos utilizan una escala de valoración de 0 a 10 puntos. El resultado final va de 0 (sin discapacidad) a 100 (discapacidad grave) 31,34. Ha demostrado ser un instrumento válido y confiable en la evaluación clínica de todo paciente con FRD 36.
Para la valoración de la fuerza de puño se utilizó un dinamómetro hidráulico modelo Jamar 37. Las mediciones se realizaron según las recomendaciones de la Sociedad Americana de Terapeutas de Mano 38. Los participantes se evaluaron en postura sedente con el brazo a un lado del cuerpo, hombros en posición neutra, codo en flexión de 90° y antebrazo en rotación neutra. Después se les dio la indicación verbal de realizar el puño con la mayor fuerza posible, manteniéndolo durante 4 segundos y tomando 30 segundos de descanso entre cada intento. Primero se evaluó el lado no afectado y posteriormente el lado afectado; en ambos casos se registró el mayor valor obtenido de tres intentos 39. Se realizó un ajuste de un 6 % de la diferencia de la fuerza entre el lado dominante y no dominante 40. El resultado final se expresó en porcentaje en relación con el lado no afectado. Es un instrumento válido y confiable que sirve como patrón de referencia para evaluar la función prensora en pacientes con FRD 414243-44.
Estas evaluaciones fueron llevadas a cabo por un fisioterapeuta externo al equipo de investigación, con grado de magíster en terapia manual ortopédica y con más de 15 años de experiencia en el área clínica.
Análisis estadístico
Los datos fueron recolectados e incluidos en el programa Excel para su tabulación. Después se realizó el análisis estadístico con el programa Stata 11.0. Las variables cuantitativas se presentan como promedio y desviación estándar (DE), y las cualitativas como número y porcentaje. Se utilizó el coeficiente de Spearman para determinar la correlación entre el alineamiento aceptable de la FRD evaluado a través de criterios radiológicos y la intensidad del dolor, función y la fuerza de puño.
RESULTADOS
Los resultados de las características basales del grupo estudiado se presentan en la Tabla 1. El rango de edad fue entre 60 y 75 años, con un promedio de 68,8 años (8,2). El 82 % de la muestra fueron mujeres. Todos los pacientes fueron tratados con reducción ortopédica de la fractura más yeso. El tiempo de inmovilización fue de 6,2 semanas y el 75,2 % tenían afectado el lado dominante. En relación con el subtipo de fractura extrarticular según la clasificación AO, el 70 % presentaba una FRD A3 (n = 147), el 24,8 % una FRD A2 (n = 52) y el 5,2 % restante una A1 (n = 11).
Tabla I. Características basales de los pacientes mayores de 60 años con FRD extra-articular
DE: desviación estándar*;
FRD: fractura de radio distal.
(*)Angulación dorsal residual ≤ 10°. Inclinación radial ≥ 15°. Acortamiento radial con una varianza ulnar positiva < 3 mm.
Con respecto a los resultados de los índices radiológicos, el ángulo de inclinación radial fue de 13,5° 3,6, la altura radial de 3,7 mm 2,5, una angulación volar de -5,8° (13,3), lo que indica una angulación dorsal de tipo residual, un acortamiento radial con una varianza ulnar de 2,3 mm 3,5 y un escalón articular de 0,5 mm (0,2). Del total de pacientes evaluados, solo 88 (42 %) presentaron un alineamiento aceptable de la FRD, según los criterios propuestos por Grewal y cols. 27.
En la Tabla 2 se presentan los datos del dolor y las evaluaciones funcionales para el total de los pacientes. Tras la retirada de la inmovilización los resultados fueron: EVA 5,8 (DE 2,5), PRWE 68,7 puntos (DE 8,5) y fuerza de puño 25,4 (DE 12,1). Al sexto mes de seguimiento la EVA disminuyó a 1,6 (DE 1,1), el PRWE a 30,1 puntos (DE 9,4) y la fuerza de puño se incrementó al 62,8 (DE 21,6). Con respecto a la correlación con el alineamiento aceptable de la FRD evaluado tras la retirada de la inmovilización para todos los pacientes, los resultados para la EVA fueron 0,17 (p = 0,546), para el PRWE 0,09 (p = 0,821) y para la fuerza de puño 0,08 (p = 0,631). En la evaluación al finalizar el sexto mes de seguimiento, la correlación con la EVA fue 0,009 (p = 0,668), con el PRWE 0,05 (p = 0,882) y con la fuerza del puño 0,04 (p = 0,614).
Tabla II. Correlación entre el alineamiento aceptable y los resultados funcionales en pacientes mayores de 60 años con fractura de radio distal extrarticular
DE: desviación estándar;
EVA: escala visual analógica;
PRWE: cuestionario de evaluación de la muñeca valorada por el paciente.
(*)Se utilizó el coefciente de correlación de Spearman.
Según el grado de gravedad de las FRD, la correlación del alineamiento aceptable con las FRD A1 para la EVA fue 0,04 (p = 0,836), para el PRWE 0,03 (p = 0,971) y para la fuerza del puño 0,03 (p = 0,836). Con las FRD A2, para la EVA fue 0,14 (p = 0,267), para el PRWE 0,07 (p = 0,452) y para la fuerza del puño 0,06 (p = 0,749). Y con las FRD A3, para la EVA fue 0,21 (p = 0,095), para el PRWE 0,18 (p = 0,235) y para la fuerza del puño 0,13 (p = 0,278). En la evaluación al finalizar el sexto mes de seguimiento, la correlación del alineamiento aceptable con las FRD A1 para la EVA fue 0,03 (p = 0,921), para el PRWE 0,02 (p = 0,986) y para la fuerza del puño 0,02 (p = 0,863). Con las FRD A2, para la EVA fue 0,08 (p = 0,378), para el PRWE 0,04 (p = 0,781) y para la fuerza del puño 0,04 (p = 0,791). Y con las FRD A3, para la EVA fue 0,15 (p = 0,198), para el PRWE 0,08 (p = 0,572) y para la fuerza del puño 0,07 (p = 0,683). Los valores obtenidos en el coeficiente de correlación de Spearman se interpretan como una correlación baja o nula que además no es estadísticamente significativa.
DISCUSIÓN
En el presente estudio se determinó a corto y a medio plazo la correlación entre el alineamiento aceptable de la fractura, el dolor y la función de muñeca, en pacientes mayores de 60 años con FRD de tipo extrarticular tratados de manera conservadora mediante reducción cerrada más inmovilización con yeso. A pesar de algunas diferencias metodológicas, los resultados de nuestro estudio son concordantes con los reportados en la bibliografía, puesto que, a pesar de los malos resultados del alineamiento de la fractura, principalmente la angulación dorsal residual y el acortamiento radial, en nuestros pacientes no existe correlación entre el "alineamiento aceptable" de la FRD y la EVA, el PRWE y la fuerza del puño.
En la bibliografía hay varios artículos publicados que han estudiado la influencia de los índices radiológicos sobre los resultados clínicos de pacientes con FRD. Los resultados son controvertidos, ya que algunos estudios han reportado que el dolor y los resultados funcionales dependen directamente de los anatómicos 5,8,910-11,15; sin embargo, otros afirman que son independientes de la deformidad residual 26,27,4546474849505152535455-56.
Existen varias consideraciones metodológicas que podrían explicar estos resultados controvertidos: variabilidad en el tamaño de la muestra, disparidad en el tiempo de seguimiento o diferencias en la forma de reportar los resultados y en el análisis estadístico. Pese a lo anterior, uno de los factores más relevantes tiene relación con los criterios de selección de los pacientes. A diferencia de varios trabajos publicados, en el nuestro decidimos incluir solo FRD de tipo extrarticulares, de manera que nos asegurásemos de que la condición clínica estudiada fuese lo más homogénea posible y la variabilidad asociada a los diferentes grados de complejidad de la lesión no influyera en los resultados finales. Otro aspecto importante a considerar es la edad: varios autores han propuesto un punto de corte en los 60 años, de manera que se analizara en forma diferenciada la evidencia de las intervenciones terapéuticas en este grupo etario, ya que a pesar de los malos resultados anatómicos asociados al manejo conservador con reducción cerrada e inmovilización con yeso, esto no se traduce en un incremento del dolor y malos resultados funcionales 18192021-22,26,27,4546474849505152535455-56. La falta de asociación entre los resultados radiológicos y funcionales podría estar relacionada con la baja en las demandas funcionales de este grupo etario 49,50.
Existen pocos artículos publicados que hayan estudiado la relación entre los resultados anatómicos y el dolor utilizando la EVA en pacientes adultos mayores con FRD tratados de manera conservadora. Nelson y cols. 55 concluyeron que al año de ocurrida la FRD, una reducción inaceptable de la fractura, utilizando como criterio una inclinación lateral ≥ 20°, una inclinación radial ≥ 15°, ≥ 4 mm de varianza ulnar o un escalón articular ≥ 4 mm, no afectaba el dolor, al rango de movimiento ni a la fuerza del puño de la muñeca afectada. Gutiérrez y cols. 56 concluyeron que, a corto y medio plazo de ocurrida la FRD, un mal alineamiento utilizando como criterio una angulación dorsal > 10°, una inclinación radial < 15° y una varianza ulnar positiva ≥ 3 mm, no se relacionaba con un incremento de la percepción del dolor ni malos resultados funcionales de la muñeca y la extremidad superior afectada. Con respecto al dolor como factor predictor de la recuperación funcional de pacientes con FRD, Mehta y cols. 57 publicaron un modelo teórico que describe el rol de diferentes factores personales y de la lesión en la predicción del dolor crónico. Este modelo mostró que las experiencias previas de dolor y los factores psicosociales que afectan la respuesta a la lesión contribuyen de manera significativa a los resultados de la rehabilitación física post FRD. Otro estudio publicado 58 mostró que la intensidad del dolor basal es un factor predictivo relevante en la incidencia de dolor crónico post-FRD. Los resultados de estos estudios muestran que la intensidad del dolor crónico post-FRD no tiene relación con los parámetros radiológicos y la posición en la que se consolidó la fractura.
Una de las principales limitaciones de nuestro estudio es que realizamos una correlación simple o bivariada; cabe decir que solo consideramos la influencia de los índices radiológicos sobre el dolor y la función de la muñeca, no teniendo en cuenta otras variables que pueden influir en los resultados finales. Además, existen otras limitaciones metodológicas, ya que no hay un criterio estándar universalmente aceptado para definir una "reducción aceptable" de la FRD, y tampoco existe consenso en los valores límites de los índices radiológicos para calificarlos como aceptables o inaceptables 59,60; asimismo, no evaluamos los resultados en el largo plazo.
