INTRODUCCIÓN

El 22 % de la población española sufre dolor crónico, de los cuales el 35 % ha vivido con este dolor durante toda su vida. Las más afectadas son las mujeres y las personas mayores de 60 años, con un porcentaje por encima del 50 % en cualquier franja de edad ¹. Actualmente, predomina un abordaje médico para el tratamiento del dolor crónico en la mayoría de las unidades de dolor de España ², aunque un enfoque multidisciplinar sería más adecuado ³. Una de las técnicas más utilizadas para distintos tipos de dolor (articulaciones posteriores, nervios periféricos o ganglio dorsal, etc.) es la radiofrecuencia (RF) ^2). Esta técnica se aplica a los pacientes con dolor rebelde, con presencia de efectos secundarios intolerables a los fármacos o resistencia a los mismos. Se estima la eficacia de la RF convencional en un 75 % para el tratamiento del dolor lumbar crónico tras el primer mes postratamiento ⁴. Se describe esta eficacia de la RF convencional como la disminución de la intensidad del dolor crónico lumbar comparada con otras técnicas invasivas ⁵, simulación de cirugía ⁶, el placebo ⁷ o con la medicación convencional ⁸. Sin embargo, a pesar de la disminución significativa de la intensidad del dolor, la calidad de vida (SF36) de los pacientes tratados por RF convencional no aumentó en este último estudio. Los autores plantearon la necesidad de combinar el tratamiento con otros programas de rehabilitación para poder mejorar también este aspecto ⁸. En un metanálisis reciente sobre la eficacia de esta técnica en dolor crónico lumbar se reafirma la eficacia del tratamiento sobre los procedimientos controles como el placebo o el bloqueo epidural en un seguimiento de 1 año ⁹. En este metanálisis se describe además la disminución paulatina de la eficacia del tratamiento a lo largo de los 12 meses posteriores. Un dato relevante es que algunos de los estudios en los que se evaluó el índice de discapacidad de Oswestry (ODI), no mostraron diferencias significativas en las distintas mediciones ⁹. Estos hallazgos reflejan la necesidad de un abordaje más amplio para conseguir una recuperación global del paciente.

Por otra parte, desde el ámbito de la psicología se han propuesto tratamientos multicomponentes que integran distintas técnicas para abarcar la experiencia dolorosa en su totalidad. Donde la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) se considera de elección (gold standard) ¹⁰ y es la más recomendada por distintos autores ^{11,12,13,14,15}. Estudios recientes reflejan que los programas de intervención grupal multicomponentes son eficaces para disminuir la percepción del dolor, aumentar la calidad de vida, mejorar la autoeficacia y la calidad y alteraciones del sueño ¹⁰. Estos programas suelen estar formados por elementos cognitivos, conductuales y emocionales que permiten incluir recursos eficaces en el tratamiento del dolor. En general, dichas intervenciones muestran resultados prometedores para distintas etiologías de dolor crónico. Así, en el caso de la fibromialgia, un estudio que combina técnicas interoceptivas, propioceptivas y psicológicas refleja mejoras del dolor, de síntomas psicológicos y aumenta la calidad de vida (salud mental SF12) en los pacientes que participaron en la intervención en comparación con su grupo control, facilitando además una implicación más activa de los pacientes en su dolor ¹⁵. Un estudio más con este tipo de dolor ¹⁶ hace referencia a un taller grupal psicoeducativo, con técnicas de psicología positiva propiciando la reflexión vivencial en 14 sesiones. Tras la participación en este programa, se describe una disminución significativa en ansiedad rasgo, intensidad del dolor y depresión. Además, se observó un aumento significativo en felicidad total y satisfacción con la vida (16). En otro estudio, los pacientes con dolor lumbar y un nivel de discapacidad leve que siguieron un TCC grupal de 6 sesiones obtuvieron una disminución significativa en el nivel de discapacidad (Roland Morris), escala de dolor, creencias desadaptativas acerca de su físico, el trabajo y de las estrategias de afrontamiento desadaptativas ¹³. Los pacientes con un dolor de más de 6 meses con distintos diagnósticos, entre los cuales predominó la patología lumbar, que fueron tratados con TCC grupal, con énfasis en realizar ejercicio físico, también mostraron mejoría. Tras el tratamiento la intensidad del dolor, la discapacidad, los pensamientos catastróficos mostraron mejorías significativas al igual que las dimensiones relacionadas con el ejercicio y la salud física ¹². Por último, en una investigación llevada a cabo durante 10 años ¹⁴, los pacientes con dolor crónico participaron en un tratamiento grupal para el manejo del dolor (PMG: TCC y ejercicio físico). Tras este tratamiento en el que las sesiones consistieron en educación, habilidades cognitivas y conductuales, ejercicio y autocontrol, los resultados mostraron mejorías significativas antes y después del tratamiento en experiencia sensorial y afectiva, intensidad del dolor, depresión, ansiedad, discapacidad, estilos de afrontamiento y funcionamiento general de la salud independientemente del diagnóstico ¹⁴.

Teniendo en cuenta los estudios mencionados, algunos autores refieren que el tamaño de efecto que produce el tratamiento psicológico cognitivo-conductual es igual de eficaz al tratamiento farmacológico, con la diferencia de que las terapias psicológicas pueden mantener a un paciente estable hasta dos años ¹⁷. Sin embargo, la evidencia empírica indica una mayor efectividad en la reducción del dolor, mejoría en la calidad de sueño y percepción de autoeficacia con la TCC combinada con fármacos 3. Los estudios sobre técnicas cognitivo-conductuales, que comparan la evolución de un grupo de pacientes tratados con este tipo de técnicas y tratamientos médicos habituales con otro grupo de pacientes tratados exclusivamente con técnicas médicas, reflejan el efecto adicional que las técnicas cognitivo-conductuales obtienen como coadyuvante de los procedimientos médicos. Los pacientes tratados conjuntamente con ambas técnicas (médica y psicológica) muestran una mayor reducción del dolor, de la incapacidad y de los estados de ánimo negativos ¹⁸. Concretamente en dolor lumbar la combinación de tratamiento fisiológico y psicológico (TCC) se ha mostrado efectiva ¹⁹, observándose mejorías tanto a nivel físico como mental ²⁰.

Por ello, desde este proyecto se propone una intervención psicológica grupal, de corte cognitivo conductual, dirigida a pacientes con patología lumbar propuestos para una RF. El objetivo de esta propuesta de intervención es incrementar el beneficio terapéutico de la RF realizando una intervención psicológica previa a la misma. De esta forma, se integra este tratamiento médico dentro de las sesiones de intervención psicológica para dotar al paciente de herramientas que le ayuden antes, durante y después del mismo, empoderándole en el manejo de su dolor. Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio es evaluar la eficacia de la intervención propuesta mediante la evaluación de las variables tratadas en la misma.

MATERIAL Y MÉTODOS

PARTICIPANTES

La muestra final está formada por 30 pacientes (hombres 46,7 %; n = 14) con media de edad de 51,59 (± 9,06), de los cuales el 73,1 % está casado (n = 20) y el 38,5 % en activo (n = 10). La formación académica de los participantes se sitúa en su mayoría entre la secundaria (30,8 %), estudios medios (38,5 %) y estudios superiores (23,1 %). En la Tabla 1 se muestran las características de los dos grupos.

Tabla I.  Descripción de variables sociodemográficas por grupos 

Los criterios de inclusión y exclusión en el estudio fueron los siguientes:

Criterios de inclusión:

• Los pacientes que presentan dolor de más de 6 meses de duración.

• Intensidad del dolor (EVA basal ≥ 5).

• Propuesto para una técnica de radiofrecuencia lumbar.

• Pacientes con lumbalgia o lumbaciotalgia.

• Bajo consumo de analgésicos y fármacos adyuvantes.

• Edad < 65 años.

• Firma de consentimiento informado.

Criterios de exclusión:

• Presencia de enfermedades físicas o mentales crónicas graves asociadas.

• Trastorno de adicciones activo.

La muestra total del estudio se dividió en dos grupos: el grupo experimental y el grupo control. En ambos grupos, los pacientes presentaban un diagnóstico de lumbalgia o lumaciotalgia que, tras la pertinente revisión del equipo médico, fueron tributarios de una radiofrecuencia convencional para los nervios periféricos o articulaciones vertebrales, siendo en su mayoría bilaterales (70 %). En la Tabla 1 se refleja la descripción de variables sociodemográficas por grupos.

RESULTADOS

VALORACIÓN DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA AL GRUPO EXPERIMENTAL

La valoración general de la intervención fue de 8,71 en una escala de 0 a 10 puntos. Tanto el porcentaje de asistencia como la utilidad y relevancia de las sesiones para los pacientes estuvieron fueron altos tal y como se indica en la Figura 1.

Fig. 1.  Asistencia y valoración general de las sesiones. 

IMPORTANCIA DEL DOLOR

En el grupo experimental, se dan disminuciones significativas en la importancia del dolor en la vida del paciente (F2 = 4,678; p = 0,017). De forma que tras la intervención psicológica (t15 = 3,03; p = 0,008; d = 0,45) y tras la RF (t15 = 2,46; p = 0,026; d = 0,84) disminuye de forma significativa con respecto a la medición basal. En el grupo control no se observan diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones (F2 = 1,67; p = 0,208). En la comparación entre grupos no se observan diferencias significativas en ninguna de las mediciones.

En la Figura 2 se reflejan las puntuaciones de estas dos medidas.

Fig. 2.  Intensidad e importancia del dolor. 

NIVEL DE DISCAPACIDAD

El nivel de discapacidad aumentó en el grupo experimental tras la evaluación de los dos meses de tratamiento y después de la radiofrecuencia disminuyó de forma significativa en la mayoría de las dimensiones de este cuestionario. En cambio, en el grupo control se produce un aumento paulatino del nivel de discapacidad de los pacientes desde la medición basal hasta después de la radiofrecuencia. Es decir, en este grupo a pesar del tratamiento con RF no disminuye en ningún caso el nivel de discapacidad.

Las diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos se dan en la evaluación tras la RF en las dimensiones de cognición (t28 = -3,23; p = 0,003; d = -1,16), cuidado personal (t28 = -2,67; p = 0,012; d = -0,98), relaciones (t28 = -3,66; p = 0,001; d = -1,31), AVD (t28 = -2,728; p = 0,011; d = -1,00), participación (t28 = -2,106; p = 0,044; d = -0,76) y nivel de discapacidad en general (t28 = -3,164; p = 0,004; d = -1,14).

Por otra parte, el nivel de actividad reflejado en la escala H muestra diferencias reseñables en H2 tras la intervención psicológica (t28 = 2,156; p = 0,040; d = 0,79), donde el grupo experimental refiere tener más días en los que no puedo realizar ninguna de sus actividades (µ = 13,62 ± 10,91) en comparación con el grupo control (µ = 5,64 ± 9,11). Aun así, esta puntuación dentro del grupo control tiene un aumento estadísticamente significativo (F2 = 3,44; p = 0,047), cosa que no ocurre en el grupo experimental (F2 = 2,53; p = 0,098).

La Tabla 2 muestra las puntuaciones por dimensiones del nivel de discapacidad.

Tabla II.  Puntuaciones por dimensiones WHODAS 2.0 

CALIDAD DE VIDA

En general, el porcentaje de calidad de vida muestra un aumento mayor en el grupo experimental que el grupo control tras la RF. Estas diferencias se dan de forma estadísticamente significativa en rol físico (t28 = 2,24; p = 0,033; d = 0,84), dolor corporal (t28 = 2,21; p = 0,043; d = 0,77) y vitalidad (t28 = 2,10; p = 0,045; d = 0,78).

La Tabla 3 y la Figura 3 muestran las puntuaciones por dimensiones de calidad de vida.

Tabla III.  Puntuaciones por dimensiones SF36 

Fig. 3.  Puntuaciones por dimensiones SF36. 

AFRONTAMIENTO

En el grupo experimental se observa en general puntuaciones mayores en el afrontamiento al dolor. La Figura 4 muestra los cambios en las dimensiones de afrontamiento para ambos grupos. Se observa en ella puntuaciones más altas en el grupo experimental en todas las dimensiones en la medición realizada tras la intervención psicológica que la basal y la realizada tras la RF, aunque estos cambios de puntuación no son estadísticamente significativos en ninguno de los casos excepto en Afrontamiento activo (F2 = 4,09; p = 0,027). Este aumento se da tras la intervención psicológica (t15 =- 2,71; p = 0,016, d =- 0,41) y tras la RF (t15 = -2,36; p = 0,032, d =- 0,24). No ocurre así con el grupo control en este grupo las oscilaciones que se observan no son significativas y en su mayoría, excepto Búsqueda de información y Religión, las puntuaciones disminuyen o se mantienen estables.

Fig. 4.  Puntuaciones por dimensiones CAD-R. 

RESILIENCIA

Las puntuaciones en resiliencia se mantienen estables en el grupo experimental en las 3 mediciones (> 25). Sin embargo, en el grupo control estas puntuaciones disminuyen de forma paulatina pasando de una puntuación de 26,78 (± 7,29) (Resiliente) en la medición basal a una puntuación de 22,92 (± 9,75) (vulnerable). Aunque estas diferencias no son estadísticamente significativas (Z = -1,92; p = 0,54), el tamaño del efecto observado es alto (D = 0,88). Estas puntuaciones se reflejan en la Figura 5.

Fig. 5.  Niveles de resiliencia, CD RISC 10. 

DISCUSIÓN

La RF convencional es una técnica de intervención con una eficacia alta demostrada en distintos estudios. Sin embargo, esta eficacia se da únicamente en la disminución de la intensidad del dolor en los distintos estudios mencionados. Otras áreas como la mejora en la calidad de vida o el nivel de discapacidad no parecen tener estos resultados tan firmes. Algunos autores incluso sugieren la necesidad de combinación de otras técnicas con la RF para mejorar su eficacia. Por ello desde esta investigación se ha propuesto una intervención psicológica grupal basada en las técnicas descritas como eficaces para el tratamiento psicológico en pacientes con dolor crónico. Así, el objetivo de esta propuesta de intervención fue incrementar el beneficio terapéutico de la RF realizando una intervención psicológica previa a la misma. Se esperaba que añadiendo una intervención psicológica al funcionamiento médico habitual podría beneficiar en mayor medida a los pacientes tal y como reflejan estudios mencionados anteriormente. La propuesta de intervención tiene unas características únicas que la diferencian del resto de intervenciones mencionadas. En primer lugar, la preparación a los pacientes para la RF, no se contempla en el resto de intervenciones. Es decir, desde esta propuesta se prepara la paciente para una intervención médica que por sí sola genera estrés e incertidumbre, pero es necesaria para aliviar su dolor. Además, se trabaja la parte psicológica implicada en el dolor crónico de forma amplia y mediante distintos tipos de ejercicios (activación conductual, relajación, estrategias de afrontamiento, intervención cognitiva, etc.). Se contempla el cuidado de las relaciones sociales y del entorno del paciente (relaciones familiares, amistades, tiempo libre, etc.), lo que hace que esta propuesta de intervención intente abarcar las tres dimensiones propuestas por la teoría biopsicosocial ²⁷. La estructura de las sesiones y el tratamiento de las distintas áreas es algo que le confiere también un carácter único. Esta propuesta de intervención ha tenido una buena acogida por parte de los pacientes que se refleja en la asistencia y valoración de la misma. La alta asistencia de los pacientes y sus valoraciones positivas confieren significación clínica a la propuesta de intervención. Un aspecto a destacar de las sesiones fue el ambiente creado entre los pacientes, muchos agradecieron tener un foro donde poder hablar libremente sabiendo que las personas allí presentes estaban pasando o habían pasado por situaciones similares. Las sesiones pudieron servir como desahogo emocional para los pacientes que posteriormente comentaron como uno de los aspectos más importantes para ellos.

Respecto a los resultados obtenidos de las evaluaciones, la intensidad del dolor, en ambos grupos sigue el mismo patrón de oscilación. En los dos aumenta a los dos meses de ser propuestos para radiofrecuencia y disminuye un mes tras la misma de forma estadísticamente significativa. Aunque algunos de los estudios mencionados anteriormente reflejan una disminución significativa del dolor tras la intervención psicológica, en este caso se observa el descenso significativo de la intensidad del dolor tras la radiofrecuencia. Un resultado que coincide con otras investigaciones.

En cuanto a la importancia del dolor, disminuye de forma significativa en el grupo que participó en la intervención tras la misma y tras la RF. Esto podría deberse a que estos pacientes tras la intervención psicológica dieron mayor importancia a otros aspectos de su vida que al dolor algo, que no ocurrió con el grupo control. Se podría concluir que los pacientes del grupo experimental tras la radiofrecuencia y la intervención psicológica abandonaron el rol de enfermo adquiriendo mayor autonomía en su vida, atendiendo así el resto de áreas de la misma mientras que, el grupo control siguió anclado a este rol dándole mayor importancia al dolor.

En cuanto al nivel de discapacidad, se refleja una disminución progresiva del mismo en los pacientes del grupo experimental de hasta el 50 % en algunos casos tras la RF. Sin embargo, en el grupo control no se da esta disminución ni siquiera tras la RF. En este grupo, en todos los casos estos pacientes refieren un nivel de discapacidad mayor tras la RF que en el momento basal, siendo hasta más del doble en la dimensión de "Relaciones''. Además, el porcentaje de calidad de vida en todas sus dimensiones aumenta en los pacientes del grupo experimental, siendo en todos los casos mayor tras la RF que en la medición basal. No ocurre así en el grupo control, en el que se observa disminución significativa, hasta el triple en el caso de "rol físico" o mantenimiento relativo de algunas puntuaciones. Es más, excepto en salud general, vitalidad y salud mental, en el resto de las dimensiones del cuestionario la puntuación obtenida tras la RF es menor que la basal. Estos datos reflejan que aun estando comprobada la eficacia de la RF para la reducción de la intensidad del dolor, no parece mejorar ni el nivel de discapacidad ni la calidad de vida respecto a la medición basal, sino que en este caso, la empeora. Resultados que coinciden con los obtenidos por algunos estudios mencionados (8 y 9). Es más, el grupo experimental reflejó mayor nivel de afrontamiento activo tras la intervención psicológica y tras la RF, lo que le da un valor añadido a esta intervención. Además, las puntuaciones de este grupo en Resiliencia se mantuvieron estables durante el periodo de evaluación. En cambio, en el grupo control se pasó de una medida considerada como ''Re­siliente'' en la evaluación basal, a una puntuación media de ''vulnerable'' tras la RF.

Nuestros datos reflejan el beneficio terapéutico obtenido por los pacientes que participaron en la intervención psicológica previa a la RF, aunque hay que tener en cuenta que la muestra analizada es muy pequeña. Se pone de manifiesto por una parte, que las intervenciones aisladas, ya sean médicas o psicológicas, no son suficientes por sí solas para el manejo total de la experiencia de dolor crónico. Y por otra, la necesidad de crear protocolos válidos y reales de intervención multidisciplinar para esta patología.

LIMITACIONES

Se trata de un estudio preliminar cuyos resultados pueden verse afectados por el tamaño muestral. Por lo tanto, los resultados obtenidos deberían ser replicados con muestras mayores, en diferentes hospitales y por distintos profesionales para verificar su consistencia.