INTRODUCCIÓN

El cáncer es una enfermedad que va en aumento y los países de PIB mediano-bajo representan el 82 % del total población con cáncer y el 70 % de las muertes relacionadas con el cáncer en todo el mundo ¹. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los cuidados paliativos como "un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias que enfrentan el problema asociado con enfermedades potencialmente mortales, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento mediante la pronta identificación y evaluación impecable y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales" ².

Las transfusiones de sangre son usadas en los pacientes con enfermedades terminales como tratamiento paliativo para los síntomas como disnea y fatiga, generados por la anemia ^1,3,4,5. En los pacientes con cáncer se estima una incidencia de anemia del 54 %, sin embargo, las causas de disnea y fatiga suelen ser multifactoriales y la relación con anemia y estos síntomas no está bien definida, por lo que el beneficio de la transfusión de sangre puede ser impredecible ^3,4,6.

El hecho de que un paciente terminal reciba una transfusión no solo genera un impacto sintomático, sino que también se obtienen beneficios por las interacciones regulares con el personal médico y paramédico con quienes tiene fuertes conexiones personales durante el curso de su tratamiento ⁵.

Un estudio en 73 pacientes con cáncer avanzado mostró que la media de días entre la última transfusión y la muerte fue de 47 ± 57,1 días, con un 14 % ¹⁰ de pacientes que murieron dentro de los siete días posteriores a la última transfusión ⁷.

En Estados Unidos el impacto económico para el sistema de salud por los pacientes terminales que reciben transfusiones es elevado, ya que el coste promedio de adquisición, almacenamiento y entrega de una unidad de glóbulos rojos empaquetados oscila entre 522 y 1183 USD que, para un paciente que recibe 2 unidades de glóbulos rojos tres veces por semana, costaría entre 12,528 y 28,392 USD ⁵.

Los profesionales médicos especialistas en cuidados paliativos se enfrentan a decisiones difíciles con los pacientes moderadamente anémicos. Aunque la transfusión de sangre parece una buena alternativa, se ha demostrado que, a pesar de la transfusión, no se observa una mejoría ³.

Las transfusiones en la etapa inicial de la enfermedad tienen un impacto en la calidad de la vida, sin embargo, en pacientes con enfermedad terminal, los síntomas son de origen multifactorial y el nivel de hemoglobina no necesariamente genera una mejoría en la calidad de vida ³.

Las organizaciones encargadas de formular las políticas de salud deberán aceptar que el apoyo transfusional intensivo para enfermos terminales es una herramienta fundamental para mejorar el bienestar y la prolongación de la vida de los pacientes que mueren por cánceres de origen hematológico ⁵.

La transfusión en pacientes terminales no tiene una definición uniforme y continúan teniendo sesgos de verificación durante los ingresos hospitalarios prolongados, además de no ser clínicamente reveladoras ^1,8.

El estudio realizado por To y cols. en pacientes de cuidados paliativos que recibieron transfusión de glóbulos rojos, la mejora subjetiva fue objetivada en las tres cuartas partes de los pacientes. La metodología óptima para medir el efecto neto sigue siendo un desafío, por lo que los estudios futuros deberían examinar las causas tratables de anemia y considerar medidas objetivas de respuesta ⁹.

PREVALENCIA

Los pacientes objeto de manejo en cuidados paliativos comúnmente cursan con citopenias, particularmente anemia y trombocitopenia. Este grupo diverso de pacientes reciben tratamientos hasta el final de la vida, siendo la transfusión de componentes sanguíneos, como los glóbulos rojos o las plaquetas, una intervención necesaria para el alivio de síntomas y mejoras en el estado clínico ¹⁰.

La frecuencia del uso de hemoderivados y su indicación puede variar enormemente ⁹. La trasfusión de hemoderivados se utiliza con más frecuencia en pacientes con neoplasias hematológicas que en pacientes con tumores sólidos, y de forma variable en el caso de pacientes terminales con otro tipo de patologías ¹¹.

En cuanto a la prevalencia de la realización de transfusiones, el dato es muy heterogéneo por la ausencia de criterios claros y bien establecidos para esta situación, lo que refleja una gran variedad de prácticas clínicas ¹². Sirinati y cols. ¹² realizaron un estudio en 2 unidades de cuidados intensivos en Canadá, cuya prevalencia fue baja a pesar de la disponibilidad de los hemocomponentes con valores de 0,9 % y 1,4 % en cada uno de ellos, mientras que Uceda y cols. y Martinsson y cols. han comunicado porcentajes de mayores del 17 % ^13,14. El estudio realizado por Cases y cols. en España mostró que esta era de 121,86 por mil pacientes paliativos atendidos de manera ambulatoria. En este estudio se identificaron un total 136 transfusiones, las cuales se realizaron a 52 pacientes, de ellos el 90,4 % recibió glóbulos rojos y ninguno de ellos presentó un efecto adverso ¹⁵.

INDICACIONES DE TRASFUSIONES

La anemia es un hallazgo común al final de la vida; un 7 % de los pacientes de una unidad de cuidados paliativos se transfunden con glóbulos rojos ¹⁰. Por otro lado, la anemia es la alteración hematológica más frecuente en los pacientes oncológicos, su incidencia oscila entre el 54-70 % y en pacientes sometidos a quimioterapia o radioterapia la incidencia puede aumentar hasta el 59 %; y ya en fase de cuidados paliativos alcanza el 77 % en varones y el 68 % en mujeres ^13,16.

Los pacientes con cáncer paliativo presentan una serie de síntomas que incluyen dolor, disnea, letargo, fatiga fácil y sensación personal de malestar, teniendo un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. Si bien la enfermedad primaria puede causar estos síntomas, la anemia también puede ser un factor contribuyente, por lo que la transfusión de glóbulos rojos sería apropiada para el tratamiento sintomático de la anemia, pero dado que los síntomas de la anemia pueden ser indistinguibles de los síntomas de la enfermedad en etapa terminal, puede ser difícil determinar si se logra el efecto terapéutico previsto de la transfusión ¹⁷. Los estudios sobre los efectos beneficiosos de la transfusión en pacientes con cáncer paliativo no son muy concluyentes, y la transfusión de sangre es individualizada ¹⁸. En lugar de estar dictados por los valores de hemoglobina, la transfusión de productos sanguíneos debe estar dirigida a mejorar estos síntomas y por ende la calidad de vida de los pacientes ¹.

Las plaquetas, por su parte, son un componente que generalmente se administra a pacientes con recuento de plaquetas < 10,000/µl, con el objetivo de prevenir el sangrado espontáneo o ayudar a proporcionar hemostasia en presencia de sangrado activo y clínicamente significativo ¹⁹; incluso las transfusiones de plaquetas están indicadas para corregir hemorragias menos graves en pacientes en cuidados paliativos ¹⁰.

En pacientes trombocitopénicos con malignidades hematológicas en curso avanzado, dado el resultado crónico e irrecuperable de trombocitopenia y el rápido desarrollo de la refractariedad a las transfusiones de plaquetas, esta medida debe usarse en caso de hemorragia significativa, considerándose una medida adecuada y proporcionada para controlar las manifestaciones potencialmente angustiantes y devastadoras para el paciente y su familia ^18,20,21. Por ejemplo, en el estudio de Brook y cols. que incluyeron pacientes pediátricos oncológicos en cuidados paliativos, se administraron 32 transfusiones de plaquetas a 12 pacientes con sangrado oral, epistaxis, sangrado rectal y/o hematuria para el manejo de estos episodios ²². Por otro lado, el estudio de Cartoni y cols., en un análisis retrospectivo de 469 pacientes en cuidados paliativos con neoplasias hematológicas avanzadas, de los cuales el 26 % tuvieron 232 episodios de sangrado y en 188 de estos episodios, el sangrado se corrigió con el uso de transfusión de plaquetas ²⁰.

Es importante anotar que, a pesar de mostrar resultados benéficos en el control de episodios hemorrágicos, las transfusiones de plaquetas no tienen un papel profiláctico en pacientes trombocitopénicos dada la corta duración de las plaquetas circulantes después de su infusión y la refractariedad que puede desarrollarse incluso después de unas pocas administraciones ^21,23.

CRITERIOS PARA TRANSFUNDIR EN CUIDADOS PALIATIVOS

Las trasfusiones sanguíneas, además de ser procedimientos comunes en la práctica clínica, son terapias que generan riesgos y costes considerables para el sistema, por lo que la búsqueda de opciones alternas se hace imperativo a la hora de evitar terapias innecesarias ²⁴.

El procedimiento genera molestias en algunos pacientes y las reacciones asociadas a esta pueden incluso acelerar el proceso de muerte; por esta razón se debe poner en la balanza la decisión tomada con el fin de lograr el mayor bienestar posible y minimizar los efectos adversos ²⁴.

Transfundir glóbulos rojos con valores de hemoglobina menor de 7g/dl, menor de 8 g/dl en pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular, cirugía cardiaca u ortopédica, o entre 9 y 10 g/dl dependiendo de necesidades terapéuticas y síntomas, son indicaciones que se encuentran con mayor frecuencia en la literatura ^25,26. Las dificultades empiezan en el contexto de la selección del tipo de transfusión, la cantidad de las mismas y el fin de vida.

Las guías de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), en el 2018, solo recomiendan la transfusión de glóbulos rojos para pacientes con anemia severa sintomática que requieren rápido aumento de niveles de hemoglobina ²⁷. Mostrando una aproximación al manejo de pacientes de interés para esta revisión, se evidencia que las principales indicaciones en muchas ocasiones tienen como objetivo prolongar la vida o mejorar su calidad, independientemente del tipo de hemoderivados que se utilicen.

La terapia transfusional en pacientes con cáncer en manejo paliativo tiene en cuenta varios aspectos que incluyen el momento y el lugar de la transfusión, la esperanza de vida, la mejoría y/o las complicaciones previas y las voluntades no solo de aquel a quien se le va a realizar sino también las de su familia ¹³.

En la literatura científica se encuentran diferentes trabajos que relacionan las últimas unidades de hemoderivados administrados, previo a la muerte del paciente; sin embargo, poco se encuentra con relación a criterios uniformes que apoyen la decisión al final de la vida y la relación riesgo beneficio no es clara ²⁸. Lo que está claro es la importancia de individualizar el tema debido a las confrontaciones éticas y de infraestructura que plantea ¹³.

La mayoría de los estudios revisados toman de forma retrospectiva la información; uno de ellos tiene en cuenta factores predictores que influyen en la decisión de transfundir, como sexo, edad, raza, religión, tipo de diagnóstico, duración de la estancia en unidad de cuidados intensivos (UCI), orden de no reanimación, visitas por capellanía y cuidado paliativo y su asociación con el número de unidades de glóbulos rojos recibidos ²⁸. Los autores en este caso determinan que el sexo, el tipo de diagnóstico y la muerte en UCI parecen influir en el aumento de transfusiones al final de la vida. Por otro lado, la valoración por cuidados paliativos puede disminuirlas, no obstante se requieren más investigaciones al respecto ²⁸.

En la revisión realizada con respecto a las transfusiones de glóbulos rojos al final de la vida en pacientes con cáncer, se evidencia la falta de ensayos clínicos controlados aleatorizados, así como guías clínicas. No hay conexión entre las investigaciones revisadas y muy pocos estudios prospectivos ¹³. En su mayoría, presentan información genérica y centrada en detalles descriptivos que poco orientan la decisión. Surge entonces la posibilidad de crear criterios concretos, pues aún no se encuentran claramente dilucidados, que permitan orientar el realizar o no una transfusión sanguínea basados en el hecho de que se trata de recursos finitos que son necesarios racionalizar.

TRANSFUSIONES AL FINAL DE LA VIDA: UN DILEMA BIOÉTICO

Como se ha expresado previamente, no existen criterios claramente dilucidados que le permitan al clínico la toma de decisiones de manera fácil sobre la realización o no de transfusiones sanguíneas en estos pacientes. Es por ello que el profesional debe contar con herramientas bioéticas que le permitan evaluar e individualizar la situación, y tener presente, en primer lugar, la autonomía del paciente, pues es él quien decide sobre su tratamiento y su familia, para lograr actuar con beneficencia, responsabilidad, justicia y respeto por la dignidad humana, lo cual se correlaciona con los principios de la bioética médica ²⁹.

En cuanto al respeto a la autonomía, es importante tener una mirada holística del hombre como ser biopsicosocial espiritual, en donde las creencias religiosas son relevantes en su vida y en el contexto de las transfusiones tiene un papel relevante. Un ejemplo de ellos es el caso de los Testigos de Jehová, quienes por su fe rechazan la utilización de hemoderivados ³⁰.

Adicionalmente, la evidencia científica que apoye que las transfusiones mejoren significativamente los síntomas de los pacientes paliativos no es concluyente, por lo que se requieren aún más estudios en este contexto ⁴, generando al personal de salud dudas sobre su utilización, puesto que es un procedimiento que trae consigo riesgos ^1,8,9. Sin embargo, se han descrito pacientes al final de la vida dependientes de transfusiones, los cuales se describen como aquellos que requieren hemoderivados como unidades de plaquetas y glóbulos rojos de manera frecuente debido a que permanecen con recuentos bajos en donde las patologías más frecuentemente encontradas son síndrome mielodisplásico, neoplasias mieloproliferativas y leucemias ³¹. En ellos, la realización de transfusiones continuas representa beneficios, como el uso de unidades de glóbulos rojos para mejorar la fatiga y disnea en aquellos con hemoglobina menor a 7 g/dl, o la transfusión de plaquetas para prevenir hemorragias por trombocitopenia severa, entre otros ^31,32.

Finalmente, para el personal de salud la muerte es un tema complejo, ya que en muchas ocasiones se concibe esta como un fracaso de la atención y/o del profesional, lo que conlleva a diversas emociones, entre ellas la angustia ³³. Estas emociones pueden llevar a que el profesional, en el intento de retrasar la muerte de los pacientes, prolongue la utilización de recursos terapéuticos de manera no proporcional, entre ellos el uso de hemoderivados, y postponga el momento para interrumpir el uso de los mismo, lo cual recibe el nombre de distanasia ^33,34. Adicionalmente, las emociones del clínico pueden variar según factores como el tiempo ejerciendo su profesión, sus propias creencias religiosas, el vínculo, la edad y diagnóstico de cada uno de estos pacientes ³³. Todos estos factores hacen que el clínico se sienta en muchas ocasiones frente a un dilema ético, pues la atención al final de la vida es compleja y polémica. Por ello, la ética clínica ofrece herramientas que buscan guiar al clínico mediante los principios previamente expuestos, y permitirle elegir la mejor opción en cuanto al tratamiento en general que incluye preguntas como "¿cuándo se debe suspender?", "¿quién debe decidir el tratamiento que debe recibir?" o "¿qué hacer cuando el paciente se niega a continuar el tratamiento?", entre otras ³⁴. En este contexto es de vital importancia la comunicación con el paciente, la cual se refleja en documentos como el consentimiento informado y las voluntades anticipadas, que son el fundamento para brindar un manejo digno en esta etapa, ya que allí se encuentran los deseos y las decisiones del paciente ³⁴.

Específicamente hablando del uso de hemoderivados, debido a que son un recurso finito y puede salvar la vida de diversas personas, se deben evaluar diversos aspectos, entre ellos los éticos, en donde se debe tomar la decisión en conjunto con el paciente, individualizando cada caso ¹³. Se debe tener presente que es frecuente que, en este contexto, los principios éticos de beneficencia y justicia se encuentren en conflicto ³⁵.

En la realidad, son pocos los pacientes que cuentan con las voluntades anticipadas y, en muchas de ellas, el paciente no expresa su deseo con respecto a la realización de transfusiones sanguíneas ¹³. Por esto, se han generado diversas directrices relacionadas con el uso de hemoderivados, en donde deben ser evitados si no brindaran beneficio al paciente, se debe dar la mínima cantidad de unidades de glóbulos rojos necesarios para mejorar los síntomas y de plaquetas para controlar el sangrado, se debe realizar reserva de las mismas en el contexto de pacientes dependientes de transfusiones con una frecuencia de las mismas de más de 2 veces por semana, que impactan en la disponibilidad para otros pacientes. En caso de escasez, se debe diferir hasta el máximo posible la transfusión en estos pacientes y, siempre, se debe tener presente el objetivo de la atención ^18,36. A su vez, existen algunas alternativas como la administración de eritropoyetina y el desarrollo por medio de bioingeniería de compuestos sanguíneos artificiales, los cuales requieren de mayor estudio ³⁷.

EL PAPEL DE LA FAMILIA EN LA TOMA DE DECISIONES

El abordaje de la familia en el cuidado de las personas en manejo paliativo es fundamental. Este grupo social contribuye en el cuidado, lo que implica que debe recibir información que aporte positivamente en el proceso de enfermedad, haciendo necesaria la entrevista por parte del equipo de salud en donde se planteen y expliquen las opciones terapéuticas disponibles ³⁸.

Desde el punto de vista práctico las familias, de pacientes con requerimientos de transfusiones frecuentes al final de la vida están viviendo un proceso de transformación dentro del sistema, lo que pondría al equipo de salud frente al manejo de una crisis, que deberá contemplar necesariamente un número amplio de recursos de tipo terapéutico, educativo, social y jurídico ³⁹, por lo que el abordaje debe realizarse de manera interdisciplinaria.

No hay suficiente información que mencione específicamente el papel del grupo familiar en la decisión de realizar o no transfusiones al final de la vida del paciente; sin embargo, se podrían extrapolar datos encontrados en otras patologías con requerimientos similares, en donde la familia se involucra en todo el proceso, debido no solo a las ganancias a obtener sino, además, los riesgos a enfrentar ⁴⁰.

Los pacientes con necesidades transfusionales al final de la vida generalmente tienen antecedente de enfermedad crónica conocida. Es por esto que la movilización de recursos individuales y familiares se convierte en el reto del personal asistencial, pues de esto va a depender en gran parte la forma como se afronta la situación y los vínculos que se generan ⁴¹. Es importante acompañar a los familiares, y más aún cuando se piensa en el concepto de atención centrada en el paciente con enfoque integral. Está claro, además, que la mala comunicación, la información incompleta y los conflictos con los parientes durante la atención, pueden tener consecuencias negativas y puede contribuir al desarrollo de un duelo prolongado ⁴².

Es por esto que, a pesar de no contar con literatura que involucre específicamente a la familia de pacientes con necesidades transfusionales al final de la vida, queda claro que el velar por el cumplimiento de los objetivos de la especialidad en el manejo de personas con enfermedades crónicas debería enmarcar la atención de la población de interés.

CONCLUSIONES

Actualmente la transfusión de hemoderivados debe basarse más en la sintomatología del paciente que en los valores hematológicos, considerando siempre los posibles beneficios y riesgos que trae consigo este manejo, sobre todo en pacientes en etapas finales de la vida. Las transfusiones pueden mostrar un beneficio sintomático; sin embargo, aún se requieren estudios que permitan establecer criterios claros y guías para las transfusiones al final de la vida, que permitan optimizar el manejo, asegurando una mejor calidad de vida. Asimismo, a pesar de que no se cuentan con estudios que rebelen la importancia de la participación de la familia en la toma de decisiones sobre este tema, es necesario hacer un enfoque multidisciplinario que aborde a los pacientes y su entorno familiar de manera integral, pues este tipo de procedimientos puede traer consigo sentimientos de angustia, además de los riesgos y el costo asociados.