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INTRODUCCIÓN
En el año 2005 se publicó el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos (ENEAS). Las úlceras por presión (UPP) fueron consideradas como la primera causa relacionada con los cuidados y la séptima (de 48 efectos adversos) relacionada con la hospitalización1.
El actual Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publicó en 2015 la actualización de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud para el periodo 2015-2020, y se incluyó la prevención de las UPP entre sus prácticas seguras2.
La evidencia científica sugiere que la medida fundamental en la desaparición de las UPP es la prevención, que comienza con la valoración del riesgo3.
El objetivo de esta valoración es identificar aquellos factores específicos que pueden predecir la población que tiene riesgo de desarrollar UPP y, con ello, aplicar un plan de cuidados que permita prevenirlo. Enfermería es el colectivo profesional responsable de esta medida4.
El documento n.º XI del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) define la Escala de Valoración del Riesgo de UPP (EVRUPP) como un instrumento objetivo que establece una puntuación o probabilidad de riesgo global de desarrollar úlceras por presión en un paciente, así como una serie de parámetros considerados factores de riesgo específicos de cada paciente4.
Una de las recomendaciones del European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) es que las escalas utilizadas deben estar validadas5.
Para que una EVRUPP sea válida hay que tener en cuenta su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y variabilidad interobservador, entre otros6,7,8.
Esto en la práctica clínica quiere decir que es necesario que las enfermeras sepan realizarla adecuadamente y que haya concordancia entre las distintas mediciones realizadas por distintos observadores en un mismo paciente3.
Se han descrito en la literatura especializada un total de 47 EVRUPP, 8 de ellas están dirigidas a pacientes pediátricos y 39 a adultos o ancianos. Únicamente unas pocas han demostrado su utilidad en contextos específicos como las unidades de cuidados intensivos y no todas ellas han sido validadas a fecha de hoy4.
El presente estudio analiza el uso de la escala de Norton, concretamente la escala de Norton modificada por el INSALUD (Norton-MI), que fue publicada en el año 19989.
La escala de Norton fue modificada debido a que varios estudios consideraban que la original generaba falsos negativos, concretamente pacientes con “riesgo alto” de padecer UPP que no se diagnosticaban como tales10. Sin embargo, no se han encontrado evidencias suficientes que avalen la validez de la escala de Norton-MI para uso general en cualquier contexto asistencial y menos aún para un contexto específico como son las Unidades de Cuidados Críticos4,10.
En el contexto de los pacientes críticos tienen más datos sólidos de validez las escalas generalistas de Braden o Waterlow según el documento técnico n.º XI del GNEAUPP4. Aunque en el metaanálisis de García Fernández y cols. añaden que también lo son las de Norton, BradenMod y SongChoi10.
La Guía de Práctica Clínica (GPC) de Pan Pacific explica que las escalas de Braden, Norton y Waterlow demuestran su utilidad a nivel general; sin embargo, la escala Cubbin-Jackson ha demostrado su validez y efectividad a nivel de unidad de cuidados intensivos (UCI)11. No obstante, estas evidencias no se han demostrado en España12,13.
En apoyo al Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud14, el Sistema Aragonés de Salud (SALUD) crea en 2007 un grupo de trabajo con el objetivo de realizar y difundir un protocolo de prevención de UPP. Este grupo fue el encargado de difundir entre los profesionales de enfermería la escala de Norton-MI (Fig. 1), que es la que se utiliza de una manera generalizada en el SALUD, y por ello también en la UCI Coronaria del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) de Zaragoza.
METODOLOGÍA
Tipo de estudio, muestra y espacio geográfico temporal
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo que analiza la aplicación de la escala de Norton-MI en la UCI Coronaria del HUMS en el periodo de marzo a abril de 2016.
Criterios de inclusión y recogida de datos
Los criterios de exclusión fueron:
Pacientes menores de 18 años.
Estancia en UCI menor de 24 horas.
Sin registro de los datos: temperatura, ingesta y estado de conciencia del paciente.
Los datos se recogieron a partir de la fuente secundaria ‘Clinichoft’, sistema informático de gestión que registra los datos clínicos de los pacientes ingresados en la UCI Coronaria.
El investigador del trabajo llevó a cabo una valoración del riesgo de padecer UPP con la escala de Norton-MI a los pacientes ingresados durante el periodo de estudio y lo comparó con los registros de la misma escala llevados a cabo por los profesionales de enfermería de la Unidad.
Para variables como la temperatura y la alimentación, entre otras, se tuvieron en cuenta los valores registrados por los profesionales en las últimas 24 horas, desde las 10:00 a.m. del día previo a las 10:00 a.m. del día de estudio, puesto que es la hora en la que se tiene como tarea valorar el Norton-MI.
Para otro tipo de variables como diuresis y actividad se tuvieron en cuenta los registros en la evolución de enfermería.
Variables incluidas
La variable principal de estudio es la puntuación en la escala de Norton-MI y sus correspondientes subescalas aplicada por los profesionales de la UCI. También se midió la puntuación en la escala y subescalas de Norton-MI otorgada por el investigador, equivalente al mismo paciente y periodo de tiempo que la obtenida en la variable principal (Tabla 1).
La escala de Norton-MI mide el riesgo de desarrollar UPP. La puntuación que se puede obtener oscila entre 5 (máximo riesgo) y 20 (mínimo riesgo), y adquiere valores de:
Análisis estadístico
Mediante el programa estadístico Statistical Package for the Social Sciences© (SPSS) IBM versión 20 para Windows© se realizó un análisis descriptivo básico de las frecuencias y porcentajes, en el que se calcularon variables cuantitativas como media, desviación típica y moda.
Se realizó un análisis inferencial bivariante en variables cualitativas utilizando la prueba χ2, para así determinar si existían diferencias significativas entre las variables de estudio. Y se calcularon también correlaciones de Pearson para conocer la asociación lineal.
RESULTADOS
En la Figura 2 se presenta el diagrama de flujo de la muestra accesible. Se estudiaron 51 pacientes de la UCI Coronaria del HUMS de Zaragoza, independientemente de la patología o suceso por el que ingresaron. Durante los meses de marzo y abril de 2016 se hizo un seguimiento de los mismos tomando 144 medidas de la escala de Norton-MI; solo 114 (N) cumplían los criterios de inclusión.
Del conjunto de mediciones, un 64,75% eran hombres y un 35,25% mujeres. Tenían una media de edad de 66,72 años (intervalo de confianza [IC] del 95%: 64,20-69,23).
La clasificación del riesgo según la valoración de cada grupo se encuentra desglosada en la Tabla 2. Ambas valoraciones tenían una media de Norton-MI de 12 puntos. Se obtuvo una desviación típica en el profesional de 3,41 y en el investigador de 2,62, es decir, las valoraciones del investigador están más próximas a la media.
La puntuación más frecuente del grupo investigador era de 12 puntos (riesgo evidente), mientras que la del profesional era de 16 puntos (riesgo mínimo/nulo).
En la Tabla 3 se puede observar el nivel de riesgo que más coincidía entre los dos grupos. Existe un 34% de las mediciones que no coincide en el riesgo de desarrollar UPP, de las cuales el 65% de la puntuación dada por el profesional era mayor que la del investigador. Se observaron diferencias de ±6 puntos. Esta discordancia se refleja en el estudio de la prueba χ2, pues se obtiene un valor muy grande (67,189) y un valor p de 0,00 (<0,05), por lo que se rechaza la igualdad de mediciones.
La escala de Norton-MI consta de cinco subescalas, que son las responsables de la puntuación global. Mediante la prueba χ2 se contrastó la valoración de cada subescala entre los dos grupos evaluadores (Tabla 4) y se comprobó que las subescalas “Estado físico” e “Incontinencia” no presentan diferencias significativas, con un valor p de 0,13 y 0,47, y una χ2 de 13,85 y 8,72, respectivamente. A diferencia del resto de subescalas que tenían un valor p similar a 0.
Sin embargo, la correlación R de Pearson era próxima a 0 (no hay asociación lineal) en “Estado físico” e “Incontinencia”, y próxima a 1 (asociación lineal) en las subescalas restantes (Tabla 4). Además, el porcentaje de coincidencia según la subescala valorada fue: Actividad (91,2%), Estado mental (80,7%), Movilidad (63,2%), Incontinencia (39,5%) y Estado físico (28,1%).
DISCUSIÓN
El documento técnico nº XI del GNEAUPP clasifica la escala de Norton-MI como una escala para adultos y ancianos, en un entorno de agudos4. Sin embargo, el SALUD no diferencia a la hora de aplicarla en pacientes agudos y crónicos.
En relación con la validación de la escala de Norton-MI se considera con un nivel de evidencia o recomendación C3, es decir, hay ausencia de estudios clínicos directamente aplicables y de alta calidad, y se apoya en documentos y opinión de expertos4.
No se han hallado estudios similares a este para comparar los resultados respecto a la desigualdad encontrada en las subescalas.
Tras la aplicación en primera persona de la escala de Norton-MI se deduce que parte de las diferencias entre las valoraciones realizadas por los dos grupos de estudio pueden deberse a discrepancias y ambigüedades que dificultaban aplicar la escala de manera segura.
La subescala de “Estado físico” es la que más dificultades plantea por las dudas que genera. Pone al profesional que la aplica en la situación de tener que decidir aleatoriamente en qué grupo incluye a los pacientes que tienen los siguientes valores:
Temperatura: el rango entre 35,5 ºC y 35,9 ºC no tienen asignada una puntuación en la subescala.
Kilocalorías ingeridas: los pacientes con ingestas entre 1100 y 1400 kilocalorías diarias no tienen una puntuación asignada en la subescala.
Ingesta de líquidos: sucede la repetición de un mismo valor (1000 y 1500 ml) en dos clasificaciones diferentes.
Estado de la piel: es una de las variables del “Estado físico”. No se encontraron apenas registros de los profesionales al respecto para poder compararlos con lo observado por el investigador y así considerar si era causa o no de la diferencia global de la puntuación asignada a “Estado físico” que se observa entre el investigador y los profesionales.
Índice de masa corporal (IMC): de esta variable se observó que no se confirmaban sus parámetros tras el progreso de los días de ingreso. Solo había constancia del peso y talla en el momento del ingreso y ese valor es el utilizado todos los días de ingreso para calcular el valor de Norton-MI. Considerando que la pérdida ponderal es frecuente en los pacientes ingresados en una UCI, este valor podría alterar los resultados si se actualizase al menos una vez por semana. Así mismo, el modo de obtener el peso y estatura del paciente para el cálculo del IMC es muy impreciso puesto que no se pesa ni se mide a los pacientes.
Por otra parte, tanto el rango de IMC entre 20 y 25 como el de 50 o más se encuentran duplicados en dos puntuaciones diferentes.
Por último, la clasificación del estado físico en “Clinichoft” es: bueno (4), regular (3), malo (2) y muy malo (2). Mientras que en la escala de Norton-MI es: bueno (4), mediano (3), regular (2) y muy malo (1).
Esta diferencia en el nombre de cada ítem puede suponer una confusión en el evaluador.
Esta misma confusión puede suceder por el uso de algunos términos ambiguos que definen las subescalas de Norton-MI (apático/confuso, regular/mediano…), bien por un problema de traducción al español o bien por falta de concreción en el uso habitual de esos conceptos.
Las subescalas del documento técnico n.º XI del GNEAUPP están descritas de manera distinta a la aplicada en el SALUD. Se encuentran diferencias como4:
En “Estado físico” se añaden en la escala del SALUD las siguientes variables:
- En estado “bueno”: cuatro raciones de proteínas, un menú de 2000 kcal, un IMC de 20-25, y la presencia de nutrición parenteral y sonda nasogástrica.
- En “mediano”: tres raciones de proteínas, menú de 1500 kcal, un IMC >25<50.
- En “pobre”: dos raciones de proteínas, un menú de 1000 kcal, e IMC de ≥50.
- En “muy malo”: una ración de proteínas, un menú menor de 1000 kcal, e IMC ≥ 50.
La subescala “Estado mental” está explicada de distinta manera por el SALUD que por el GNEAUPP.
Como consecuencia de los resultados, no parece lógico que una escala, instrumento de ayuda al profesional para medir con mayor precisión, contenga diferencias en la valoración y ambigüedades como la repetición de un mismo valor en dos puntuaciones distintas y otras irregularidades que se han explicado previamente.
Sobre este hecho, la GPC de la Rioja recomienda no utilizar escalas de valoración modificadas sin proceder a su validación15. Y Lenka Sáteková y Katarina Ziaková indican en su revisión sistemática que hay pocos estudios de validez en escalas modificadas, y que para ello es preciso realizar primero traducciones de alta calidad para posteriormente realizar estudios de validez y reducir la ambigüedad científica de las EVRUPP16.
A nivel nacional, han demostrado buena e incluso alta fiabilidad la escala EMINA19, EVARUCI17,18, COMHON19) y BRADEN20,21,22,23. Según Rodríguez Torres y cols.20, la escala de Braden demuestra el mejor balance sensibilidad/especificidad. Y las últimas GPC de diversas comunidades autónomas de España (La Rioja, Andalucía, Comunidad Valenciana y Euskadi)15,21,23) recomiendan principalmente la escala de Braden seguida de la escala EMINA. Y todas ellas comparten la recomendación de hacer uso de una escala validada.
Este trabajo nos mueve a plantearnos líneas futuras de investigación que completen y mejoren el mismo, así como subsanar los errores de la subescala y de la traducción de la escala de Norton-MI.
CONCLUSIONES
La escala de Norton-MI utilizada sistemáticamente en el SALUD genera unas valoraciones del riesgo muy desiguales según el profesional que la aplica.
Las subescalas que menos coinciden en la valoración realizada por ambos grupos son el “Estado físico” y la “Incontinencia”.
La aplicación de la escala en la práctica generó dudas debido a la traducción y ambigüedades que tiene en sus subescalas
