INTRODUCCIÓN
La seguridad del paciente es la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable. Representa una prioridad del sistema de salud y un principio fundamental de la atención sanitaria. Cualquier proceso relacionado con la práctica asistencial, como la administración de medicamentos, la realización de procedimientos o técnicas e incluso la aplicación de cuidados enfermeros puede conllevar un riesgo para la integridad del paciente1.
El informe "To err is human"2, publicado en 1999 por el Institute of Medicine (IOM) de Estados Unidos, relacionó los errores ocasionados en la atención sanitaria con el fallecimiento de entre 44.000 y 98.000 pacientes anualmente2,3, por lo que este documento constituye el inicio de la cultura de seguridad de los cuidados a nivel mundial2,4.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) indicó, en 2009, que al menos una de cada 10 personas que precise cuidados de salud sufrirá un empeoramiento o deterioro de su salud derivado de un evento adverso (EA)1.
En España, el Ministerio de Sanidad y Consumo, en su documento “Sistemas de registro y notificación de incidentes y eventos adversos”5, clasifica los EA en graves y leves, y define el EA como una lesión relacionada con la asistencia sanitaria, más que con las complicaciones de la enfermedad del paciente. Incluye todos los aspectos de la atención, tales como diagnóstico y tratamiento, así como los sistemas y equipamientos utilizados. Describe también el término EA prevenible como aquel que puede atribuirse a un error. Luengas6 entiende el error como el no realizar una acción tal como se planeó o utilizar un plan equivocado para alcanzar un objetivo.
El Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización (ENEAS)4 define este término como todo accidente imprevisto e inesperado, recogido en la historia clínica, que ha causado lesión y/o incapacidad y/o prolongación de la estancia y/o fallecimiento, que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente, viéndose enriquecida de este modo la definición, con significativas características explícitas e implícitas en la misma, además de añadir un grado intermedio, el EA moderado (Tabla 1). Este estudio4 describió una incidencia de los EA relacionados con la asistencia sanitaria del 9,3% y un 8,4% directamente con la asistencia hospitalaria. Un 7,6% de los EA se relacionaron con los cuidados, ocupando el cuarto lugar, y de estos las úlceras por presión (UPP) están en el primer lugar con el 3,7%. En el mismo informe se afirmó que el 56% de estos EA se consideraron evitables; ello hizo aflorar la realidad de los EA en España y estableció la seguridad como una prioridad para los sistemas de salud3,4.
Los EA constituyen, por tanto, un gran problema de salud evitable, que además de tener un gran impacto en el paciente y la familia7, incrementa los costes sanitarios3,8,9. Agbabiaka y cols.10 estiman que entre un 8% y un 12% de los pacientes ingresados sufrirá un EA, lo que supone 43 millones de EA en el mundo con una pérdida de 23 millones de años de vida ajustados por discapacidad y un incremento de la estancia hospitalaria de entre 6 y 8,5 días. En España, el coste de los EA para el Sistema Nacional de Salud ha sido estimado por Antoñanzas9 en un 5,6%, es decir unos 61.000 millones de euros.
Las UPP, las flebitis y las caídas son los EA relacionados con mayor frecuencia con los cuidados de enfermería. Las flebitis y las UPP alargan la estancia hospitalaria y aumentan la necesidad de administrar antibióticos y de realizar intervenciones quirúrgicas, mientras que las caídas no solo empeoran la calidad de vida del paciente, sino también la de sus familiares8.
En el año 2001 se acuñó un nuevo término “never events” (Kenkiser)3 para definir aquellos eventos que “nunca deberían haber ocurrido”. Estos eventos fueron clasificados en 6 categorías, y por la importancia que tienen para enfermería destacan los relacionados con la realización de cuidados, entre los que se incluyen las UPP en estadio III, IV o inclasificable desarrolladas durante el ingreso, las cuales son evitables en un 95%11,12 o incluso un 98%12.
Según los estudios ENEAS4 y APEAS13 (España), las UPP son la primera causa de EA dentro del grupo de EA relacionados con los cuidados y se considera EA cuando aparece a las 24 horas o más después del ingreso hospitalario14.
Aunque los factores de riesgo y las estrategias de prevención para las UPP estén bien definidas y se consideren una base de calidad de los cuidados de enfermería a los pacientes15,16, y tanto los profesionales como las instituciones lo reconocen como EA17, la falta de educación y de formación ha sido señalada como una de las causas que pueden favorecer su aparición15,16. En España no existen contenidos relacionados con la prevención de UPP prácticamente en la mitad de los planes de formación universitaria18.
Navas-Torres y cols.19 relacionan la aparición de UPP con la falta de recursos materiales para la prevención y una ratio enfermera/paciente inadecuado a las necesidades del paciente y su gravedad. El estudio cualitativo de Queroiz20 identifica que las enfermeras precisan tener conocimiento para poder prevenir, buscar calidad y fundamentar su acción, lo que evidencia la necesidad de capacitar a las enfermeras sobre el concepto, medidas de prevención y control de los EA para garantizar una asistencia libre de riesgos y con calidad.
Según la OMS7, 8 de cada 10 profesionales de la salud en España han sido testigos de un incidente de seguridad relacionado con las UPP en algún momento de su carrera, motivo por el cual deben desarrollarse estrategias para reducir y evitar estos eventos.
Smith21 y Wang22 confirmaron la hipótesis de que una mejora en la cultura de seguridad del paciente se relaciona directamente con una disminución en la ocurrencia de eventos adversos. Ello ha conducido al desarrollo de iniciativas gubernamentales orientadas a la notificación obligatoria de las UPP de categoría III y IV en Sidney, Escocia y diferentes estados de Estados Unidos3. En Inglaterra, un estudio, mediante auditoría, halló concordancia entre las notificaciones de EA realizadas por los profesionales en su sistema sanitario, lo que confirma la fiabilidad de las declaraciones realizadas21.
En España, el Sistema de Notificación, Registro de Incidentes y Eventos (SiNASP)23, desarrollado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, y la plataforma tecnológica TPSC Cloud24 en Cataluña permiten notificar los EA de forma voluntaria, confidencial, no punitiva y anónima, lo que favorece el análisis de los casos de forma local y la implementación de mejoras en el ámbito del centro sanitario.
OBJETIVOS
El objetivo principal es conocer la percepción de los distintos profesionales sanitarios sobre la gravedad de las UPP como EA.
Como objetivos secundarios se planteó conocer cuál de los tres eventos evaluados (UPP, caídas, flebitis) es considerado más grave por los profesionales sanitarios en cuanto a importancia y consecuencias, así como evaluar si existen diferencias en la opinión sobre la evidencia en prevención de las UPP entre las diferentes categorías profesionales.
METODOLOGÍA
Estudio descriptivo transversal realizado durante el mes de enero de 2016.
Se elaboró una encuesta ad hoc utilizando la herramienta Google Drive y se remitió a través de correos corporativos de los centros de trabajo de los autores, redes sociales, plataformas como ResearchGate y red LinkedIn.
La encuesta constaba de variables sociodemográficas, sexo, edad, categoría profesional, antigüedad, ámbito de trabajo, comunidad autónoma/país y diferentes ítems en los que se pretendía conocer la opinión sobre la importancia de tres EA: úlcera por presión, flebitis periférica y caída.
En la encuesta se les solicitó que valoraran la posibilidad de prevención de los tres eventos adversos antes citados, sobre una variable cualitativa dicotómica (sí/no), así como la evidencia de posibilidad de prevención en una escala tipo Likert (siendo 1 “ausencia de evidencia de posibilidad de prevención y 6, “total evidencia de posibilidad de prevención”). Se incluyeron dos preguntas para que, por una parte, se clasificaran, desde el punto de vista de la importancia y de las consecuencias, los tres eventos adversos (categorizada en tres opciones: leve, moderado y grave) y se ordenaran los tres EA según su importancia y consecuencias (siendo 1 el de menor importancia y 3, el más importante). El análisis de los resultados se hizo sobre las respuestas de los encuestados en relación con las UPP.
El análisis descriptivo de las respuestas se presentó con frecuencias absolutas y relativas en variables cualitativas, y medidas de tendencia central y dispersión en aquellas cuantitativas. Se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para realizar la prueba de normalidad. Se realizó un análisis bivariado para comprobar si existía asociación entre la opinión de los diferentes estamentos profesionales, el ámbito en el que realizan su trabajo y comunidad autónoma/país, respecto a la importancia y consecuencias que ellos daban a estos tres EA (en especial a las UPP), así como a la opinión de si hay alguna evidencia de que la UPP es evitable; para ello se aplicó el test de la χ2 en ambos casos. Significación estadística para valores de p < 0,05. El análisis se hizo utilizando el paquete estadístico Statistical Package for the Social Sciences para Windows (SPSS) v 17.0.
RESULTADOS
Se obtuvieron 459 respuestas (83% mujeres y el 17% hombres). El 71,2% (327) correspondió a enfermeras, el 14,8% (68) a médicos y el 13,9% (64) a técnicos en cuidados auxiliares en enfermería (TCAE). Las edades estuvieron comprendidas entre los 19 y 64 años, la mediana de edad fue de 38 años y el rango intercuartílico de 19 años (Q1: 28 años; Q3: 47 años).
El 27,4% de los profesionales que respondieron al cuestionario manifestaron tener una antigüedad igual o superior a 21 años, y el mayor número de las respuestas de profesionales correspondió al ámbito hospitalario (Tabla 2).
Se obtuvieron respuestas de profesionales de otros países en casi un 4%, pero Cataluña y Galicia fueron las comunidades autónomas con mayor índice de respuestas al cuestionario, con el 27,2% y 17,2% respectivamente. El Principado de Andorra ocupó el tercer lugar con el 15,7%.
El 97,8% de los profesionales afirmaron que sí existe evidencia de que las UPP pueden evitarse. Analizada la misma pregunta desde la perspectiva de la categoría profesional, el 100% de los médicos opinan que sí es evitable, frente al 98% y 95% de las enfermeras y TCAE, respectivamente (Tabla 3). Del total de profesionales que opinaron que sí existe evidencia de que las UPP pueden evitarse, el mayor porcentaje pertenece al ámbito hospitalario (41,4%), seguido por los profesionales de atención primaria (29,6%), y un 17% para los del centro sociosanitario (CSS).
El cuestionario incluía una pregunta para que los encuestados valoraran en una escala tipo Likert de seis puntos la evidencia de posibilidad de prevención (siendo 1 punto la ausencia de evidencia de posibilidad de prevención y 6 puntos la total evidencia de posibilidad de prevención). El 81,3% de los encuestados afirmaron que se dispone de elevada evidencia en la prevención de la UPP, mientras que el 7,8% contestaron que esta es ligera, mínima o ausente, y el 13,9% opinó que existe una moderada posibilidad de prevención de las UPP.
A la pregunta sobre la importancia y las consecuencias de las UPP como EA, el 84,7% las consideraban como un EA grave, el 14,8% un EA moderado y un 0,4% un EA leve. Son las enfermeras los profesionales que identificaron la UPP como EA grave en un mayor porcentaje (61,4%) frente al 12% y 11,3%, respectivamente, de las TCAE y los médicos (Tabla 4).
Cuando se valora por ámbito laboral, los profesionales de hospital fueron los que opinaron en mayor porcentaje (37%) que las UPP son un evento adverso grave, seguidos por los profesionales de atención primaria (23,3%) y en tercer lugar los que trabajan en CSS (15,7%).
Cuando se pidió que ordenaran los tres EA (UPP, caída y flebitis periférica) desde el punto de vista de la importancia y las consecuencias (siendo 1 el menos importante y 3 el más importante), un total de 210 (42,3%) encuestados colocaron las UPP como el EA más importante, frente al 34,2% que opinó que la caída era el EA más importante y 117 (23,5%) que señalaron como más importante la flebitis periférica (Tabla 5). Del total de enfermeras que contestaron a la encuesta, el 46,2% colocó a las UPP en el lugar más alto desde el punto de vista de la importancia y de sus consecuencias; del total de TCAE lo hizo un 48,4%, y del total de los médicos, el 41,2%.
Tras el análisis inferencial no se encontró asociación estadísticamente significativa entre las variables profesión y la opinión de los encuestados sobre si hay alguna evidencia de que la UPP es evitable (p 0,2), lo mismo respecto a cómo consideraban, desde el punto de vista de la importancia y de las consecuencias, la UPP como evento adverso (p 0,1). Tampoco se encontró asociación significativa entre las variables ámbito de trabajo y comunidad autónoma/país con la opinión de si hay alguna evidencia de que las UPP son evitables (p 0,9 en ambos casos), así como con la variable que preguntaba por su opinión desde el punto de vista de la importancia y de las consecuencias de la UPP como EA (p 0,09 y p 0,9, respectivamente).
DISCUSIÓN
Los EA más comúnmente relacionados con la asistencia enfermera son los errores de medicación, las infecciones hospitalarias y las caídas; sin embargo, la literatura especializada ha puesto de relieve la importancia de aquellos eventos relacionados con la integridad de la piel25.
El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las Úlceras por Presión (GNEAUPP) ha estudiado desde el año 2003 la prevalencia de las UPP en España. En su último estudio (4º Estudio Nacional de Prevalencia, 2009) se observa un incremento de las UPP en atención primaria (7,9%-9,1%) y, especialmente, en CSS (12,6-14,2%), mientras que se mantienen estables las cifras en hospitales (7-8%). La mayoría de las lesiones, un 65%, son de origen nosocomial, originadas durante el ingreso en hospitales o CSS26.
En cuanto al objetivo principal del estudio “Conocer la percepción de los distintos profesionales sanitarios sobre la gravedad de las úlceras por presión como evento adverso”, no se ha encontrado ningún estudio similar para poder comparar resultados. Un dato destacable es que casi el total de los encuestados (97,8%) conoce la evidencia de que las UPP son prevenibles, considerándolas un EA grave en un 84,7%. Estos datos muestran que, aún con el conocimiento de que se pueden prevenir, su prevalencia no disminuye como debiera.
La bibliografía encontrada relacionada con el tema de los EA y las UPP, aunque escasa, recalca la gran importancia de la seguridad del paciente en una atención enfermera de calidad. El estudio “The relationship between patient safety culture and adverse events: a questionnaire survey”22 concluye que el aumento de formación y capacitación de los profesionales hace disminuir la aparición de los EA. Smith21 expone la importancia de notificar correctamente los incidentes relacionados con la seguridad del paciente y registrarlos adecuadamente en una herramienta validada y consensuada. Otros autores, sin embargo, consideran que las actitudes de las enfermeras acerca de la prevención pueden ser fundamentales para prevenir las UPP27.
Por tanto, la formación8,22 adecuada en estrategias de prevención que implique el uso de escalas de valoración de riesgo de UPP ligado a la correcta notificación de su aparición podría suponer una disminución de las UPP3,14,21.
CONCLUSIONES
Las UPP son consideradas como EA prevenibles por la mayoría de los profesionales encuestados, existiendo unanimidad entre las diferentes categorías profesionales, los cuales, además de considerarlas prevenibles, afirman que existe una elevada evidencia científica al respecto.
Asimismo, los encuestados mayormente consideraron que las UPP son un EA grave, y las valoraron como el EA más importante de los tres señalados: UPP, caídas y flebitis.
A pesar de estas valoraciones, las UPP continúan siendo un grave problema de salud en España, con importantes consecuencias tanto para el individuo como para la sociedad y el sistema sanitario. Es importante que los profesionales y las administraciones tomen conciencia de la magnitud de este problema invirtiendo en formación y recursos humanos y materiales, así como insistir en la importancia de la declaración de las UPP como EA, lo que podría orientar hacia futuras acciones que permitan dar respuesta a las necesidades de los pacientes.
LIMITACIONES
Dado el carácter voluntario de participación en el estudio, así como la alta participación enfermera frente al resto de profesionales, es probable que la muestra no sea representativa o altere las conclusiones finales. No obstante, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las variables de profesión.
Otra limitación que hay que tener en cuenta es la recogida de datos mediante encuesta online sin control de respuestas repetidas o falsas.