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INTRODUCCIÓN
La piel es un órgano que recubre el cuerpo humano. Está formada por tres capas: epidermis, la capa más externa; dermis, la capa media; e hipodermis, la capa profunda1,2,3. La función más importante de la piel es proteger el interior del organismo de las radiaciones ultravioleta, los agentes físicos y químicos, así como impedir la pérdida de agua y líquido extracelular mediante la formación de una barrera entre el medio externo y el interior del cuerpo4,5.
Una quemadura es una lesión en la piel u otros órganos causada por traumatismos físicos y/o químicos, que produce la desnaturalización de las proteínas tisulares y conduce a una alteración del tegumento superficial hasta la total destrucción de los tejidos implicados6,7,8.
Existen diferentes sistemas de clasificación de las quemaduras. La clasificación por grados considera tres niveles: primer grado (o superficiales), segundo grado (superficiales y profundas) y tercer grado (también denominadas hipodérmicas)3,6,8. La profundidad de las quemaduras puede evaluarse mediante los hallazgos clínicos o través de tecnología con flujometría por láser Doppler y videomicroscopía9.
También pueden clasificarse según la superficie corporal afectada10. Se considera leve cuando la superficie corporal quemada (SCQ) es inferior al 15% y grave cuando supera este porcentaje. Para calcular la SCQ existen diversos métodos. Los más usados son el de Lund Browder, sobre todo para niños por su mayor precisión; la regla de los 9, y la regla de la palma de la mano6,9,10.
En general, la mayoría de las lesiones son atendidas en atención primaria6,11. Concretamente, está protocolizado que se atiendan:
Pacientes que presenten quemaduras de 3.er grado y SCQ inferior al 2%.
Pacientes que presenten quemaduras de 2.º grado superficial y SCQ inferior al 15%; y en niños, inferior al 10%.
Pacientes que presenten quemaduras de 2.º grado profundas y SCQ inferior al 2%.
Quemaduras de primer grado.
En la clasificación y el tratamiento de pacientes quemados hay que prestar atención e individualizar, en función de si presentan patologías concomitantes, a personas mayores de 60 años, niños y niñas menores de 5 años y pacientes que presenten otras lesiones a parte de la quemadura6,8 y de su etiología7,12.
Cuando se produce una quemadura, se pone en marcha en el organismo una serie de respuestas locales y sistémicas13,14 para intentar reparar el daño causado. Este proceso se lleva a cabo en cuatro fases15. La primera (coagulación) intenta proteger el sistema vascular, con la formación del coágulo para evitar la hemorragia y poner en macha las posteriores etapas. Dura aproximadamente 15 minutos. La segunda fase es de inflamación. Se produce autólisis para intentar eliminar los agentes que puedan afectar a la producción y formación de nuevo tejido. Esta fase dura aproximadamente 6 días. En la tercera fase (proliferación) se produce una migración de fibroblastos que protegen las heridas para que no penetren agentes infecciosos y favorece la migración celular y la formación de matriz extracelular. Su duración es entre 15 y 20 días. Finalmente, la fase de maduración, donde se forma la cicatriz, por lo que el tejido adquiere resistencia. Puede durar entre 1 y 2 años.
El tratamiento de las quemaduras ha sido muy amplio a lo largo de la historia. Desde el uso de vino y mirra15,16 hasta los injertos de piel16,17,18.
Pero las quemaduras no son un problema banal. Provocan alrededor de 265.000 muertes al año, y las mujeres adultas y la población infantil son los grupos más vulnerables, junto con las personas que viven en los países en vías de desarrollo19, con una mortalidad en torno al 4%20,21.
En España se calcula que 300 de cada 100.000 habitantes sufren quemaduras anualmente, lo que arroja una cifra de aproximadamente 144.000 personas afectadas, aunque solo el 5% de ellas requieren cuidados hospitalarios18,22,23.
El 60% de las quemaduras ocurren en el ámbito doméstico; de ellas, un 65% están producidas por escaldaduras, un 20% por sólidos calientes y un 8% por llama o explosión. En el medio laboral ocurren entre el 10% y el 15%; causadas en primer lugar por llama, seguido de quemaduras eléctricas y químicas22,24,25.
A todo lo anterior hay que sumar la alta variabilidad en el manejo de las quemaduras en atención primaria (AP), donde los profesionales utilizan prácticas arraigadas en lo que han aprendido o en el uso habitual sin saber si estas están avaladas o no por la evidencia. Es por este motivo por el que nos planteamos la realización de esta revisión.
METODOLOGÍA
Tipo de estudio: se ha realizado una revisión sistemática acerca de las alternativas sobre el tratamiento de las quemaduras cutáneas de 1.er y 2.º grado atendidas en AP.
Bases de datos y criterios de búsqueda: en la Tabla 1 se presentan las bases de datos consultadas, la cadena de búsqueda y el periodo analizado en cada una de ellas.
Criterios de inclusión y exclusión: los criterios de inclusión utilizados para elaborar esta revisión han sido:
Tipo de estudio: revisiones sistemáticas, artículos originales sobre ensayos clínicos aleatorios, estudios prospectivos (de cohortes) observacionales y retrospectivos.
Artículos que relacionen el tratamiento de las quemaduras con la cicatrización y/o efectos secundarios y/o coste-beneficio.
Estudios realizados en humanos.
Se ha excluido:
Literatura gris (editoriales, información de tratamientos de casas comerciales, cartas al editor u otros).
Estudios sobre el tratamiento de las quemaduras en niños.
Estudios sobre el tratamiento de las quemaduras no cutáneas.
Análisis de la calidad metodológica. Se ha evaluado la calidad metodológica de cada uno de los artículos seleccionados mediante la herramienta de lectura crítica Critical Appraisal Skill Programme (CASPe) en su versión en español26, para cada tipo de estudio, incluyéndose los que obtuvieron una puntuación superior o igual a 5 en un total de 10 preguntas para las revisiones sistemáticas y una puntuación de 5 o más en un total de 11 preguntas para los ensayos clínicos.
Datos que considerar en el estudio. Los datos que se han evaluado y han sido extraídos de cada artículo de esta revisión han sido: autor y año, título, país de publicación, objetivo del estudio, resultados medidos (cicatrización, efectos secundarios y coste), intervención, seguimiento y resultados en los pacientes.
Método de agregación de datos. Por el tipo de datos obtenidos, se presenta una agregación narrativa, al no poder hacerse agregación matemática.
Aspectos éticos. No existen conflictos de interés, en la realización de esta revisión.
RESULTADOS
Descripción de los resultados de la búsqueda
Los resultados de la búsqueda se presentan en la Figura 1. Del total de los 337 artículos identificados, 44 fueron eliminados por estar duplicados. De los 293 artículos restantes, se eliminaron 269 por no cumplir los criterios de inclusión y exclusión especificados anteriormente: uno por no ser el tipo de estudio seleccionado para esta revisión, 155 por no relacionar el tratamiento de las quemaduras con su cicatrización, y/o los efectos secundarios del tratamiento y/o la rentabilidad, 9 por tratarse de estudios realizados en animales, 46 por basarse en el tratamiento de las quemaduras únicamente en niños y 58 por no mencionar las quemaduras cutáneas. El artículo de Laura Emmons y cols.27 ha sido eliminado por baja calidad de la evidencia, ya que obtuvo una puntuación de 4/10 en el cuestionario CASPe26 (Tabla 2).
De los 23 artículos obtenidos (13 revisiones y 10 estudios originales), se han recolectado datos sobre el tratamiento que se utiliza para las quemaduras, el tiempo medio de cicatrización con cada tratamiento, los efectos secundarios de los tratamientos utilizados y el coste-beneficio.
Resultados generales de los estudios
En la Tabla 3 se presentan las características de los estudios encontrados. Los artículos recolectados abarcan desde los años 199328 hasta 201550. Los países en los que se han llevado a cabo los estudios son los siguientes: en Europa, España29,35,36, Reino Unido30,32,43,45,48,50, Francia31,47, Suecia34 y Suiza41; en América, Canadá28,42 y Estados Unidos33,37,40,46,49, y en Asia, Irán38, Pakistán39 e India44.
Tabla 3 Resultados generales de los análisis de los tratamientos utilizados en quemaduras de 1.er y 2º grado en atención primaria.
Fuente: elaboración propia.
La mayoría de los objetivos de los artículos seleccionados es proporcionar un tratamiento óptimo para la curación de las quemaduras mediante la utilización de diferentes productos y procedimientos, a excepción del artículo de Tengvall, que se basa en investigar si el dolor de la herida es signo de infección.
En los artículos seleccionados se menciona un total de 17 productos para la curación de las heridas. Estos son: sulfadiazina de plata (SAg) en forma de apósitos y crema, apósitos de plata nanocristalina, plata elemental, ampicilina, oxacilina, apósitos de alginato, apósitos hidrocoloides, apósitos de hidrofibra, miel, cadexómero yodado, áloe vera, bacitracina, malla de poliéster hidrófoba, nitrofurazona, neomicina, cetrimida y nitrofurano.
La mayoría de los artículos, concretamente un total de 20, proporcionan información sobre la cicatrización de las quemaduras, 11 sobre efectos secundarios y 2 sobre coste-beneficio.
Resultados sobre el efecto de cicatrización de los tratamientos
UTILIZACIÓN DE SULFADIAZINA
La mayoría de los estudios29,30,37,40,46,49 plantean el uso de la SAg para el tratamiento de las quemaduras de grosor parcial, con resultados clínicos aceptables usados en solitario. Chitnis y cols.44 estudiaron la actividad antimicrobiana de la SAg y observaron que era eficaz frente a todas las bacterias.
Otros estudios combinan el uso de SAg con algunos materiales, por ejemplo con el empleo de apósitos dependiendo del exudado de la herida37, con bacitracina y cremas de vitamina A y D40 y utilización de apósitos con diferencias en función de la profundidad de la lesión con la utilización de ampicilina y oxacilina49 cuando existe resistencia a la SAg, ya que tanto la ampicilina como la oxacilina inducen daño en la pared de las células y favorecen la entrada de SAg en las células con una efectividad similar. Son diversos los estudios que comparan la SAg con otras alternativas de tratamiento. Así, con nitrofurazona29, áloe vera38 y miel39 han observado que las quemaduras tardan más en cicatrizar con SAg que con estos tratamientos excepto con nitrofurazona. Con productos en ambiente húmedo hemos encontrado dos estudios que la comparan con hidrofibra de hidrocoloide33 y otros apósitos de plata nanocristalina41,42,43,47. En todos los casos el efecto es favorable a estos últimos en cuanto en cicatrización.
TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS CON LA UTILIZACIÓN DE APÓSITOS
Varios de los artículos presentan la modalidad de cura en ambiente húmedo mediante la utilización de apósitos que controlan el exudado. Dos estudios43,48 exponen la utilización de apósitos de alginato o hidrofibra en quemaduras exudativas y apósitos hidrocoloides para proporcionar humedad con resultados aceptables. Otros artículos32,40 plantean el uso de hidrogeles o espuma con buena efectividad.
Verdú y cols.35 realizan una comprobación en cuanto a la facilidad en el uso y la capacidad de absorción de los apósitos de espuma de poliuretano sin plata para el manejo de las quemaduras con buenos resultados clínicos.
Finalmente, otro estudio36 plantea una secuencia de pasos que deben seguirse para la curación mediante la utilización de dichos apósitos, proponiendo usar placa de alginato en la primera fase de la herida, y posteriormente, en la fase de granulación, utilizar malla de poliéster hidrófobo, mediante un uso combinado.
TRATAMIENTO CON MIEL
Lloyd46 expone en su revisión que el tratamiento con apósitos de miel tiene buenos resultados clínicos. Se basaría en la capacidad de la miel42 para inhibir la proliferación bacteriana (aunque existe controversia al respecto44) con buen efecto sobre la cicatrización39,50.
OTROS RESULTADOS DE EFECTIVIDAD CLÍNICA
El tiempo medio de cicatrización de las quemaduras de 1.er grado es 5,33 días, con un rango entre 3 y 10 días28,32,46. La cicatrización puede ser espontánea28,30.
En las quemaduras de 2.º grado, tratadas con una correcta limpieza de la herida, desbridamiento de ampollas y SAg, el tiempo medio de cicatrización es de 16,11 días (rango de 7 a 28 días28,29,30,33,37,38,39,40,41,46,49.
Con el tratamiento basado en cura en ambiente húmedo mediante la utilización de apósitos, el tiempo medio de cicatrización es 19,18 días (rango de 7 a 35 días32,33,35,36,42,43,48.
Resultados sobre los efectos secundarios
En la mayoría de los artículos estudiados existe unanimidad en que la SAg es la que presenta múltiples efectos secundarios.
El mayor efecto adverso que se repite en los diferentes estudios es que el uso de este tratamiento puede causar microorganismos resistentes28,43,50. Pero también muestran otros efectos adversos, como que este tratamiento puede añadir peso a la herida decolorándola, dificultar su evaluación por la decoloración y retrasar la cicatrización a causa de los cambios constantes28,43,48. También se muestra cómo el uso mantenido de la SAg puede provocar toxicidad renal, hepática y leucopenia31,48,50.
Resultados sobre la rentabilidad de los productos (coste-eficacia)
En cuanto al coste y beneficio que se consigue con el tratamiento, se han obtenido resultados de dos artículos. Caruso y cols.33 comparan el tratamiento con hidrofibra de hidrocoloide con SAg y obtienen como resultado que el tratamiento con hidrofibra de hidrocoloide es más rentable que la SAg, ya que la administración de analgésicos fue menor en el grupo hidrofibra de hidrocoloide y la cura también fue más rápida. El número de apósitos utilizados es mayor en el grupo de SAg, casi el doble (19,1 apósitos de SAg, 7,7 apósitos de hidrofibra de hidrocoloide) y el tiempo dedicado al cambio de apósitos y el costo promedio es mayor con sulfadiazina.
Abedini y cols.41 comparan el tratamiento con plata nanocristalina con SAg y no aprecian diferencias en el coste con estos tratamientos, pero con plata nanocristalina los pacientes tienen menos días de fiebre, menos cultivos positivos y el proceso de curación de la herida se produce en menos días.
DISCUSIÓN
El cuidado y tratamiento de las quemaduras se puede llevar a cabo de diversas formas, y se cuenta para ello con una amplia gama de productos.
Sobre la cicatrización de las lesiones
El tratamiento de las quemaduras de 2.º grado es variable y amplio. Hay estudios que muestran un protocolo instaurado para el tratamiento y otros muestran diferentes alternativas dependiendo de las características de las heridas.
En el análisis de los tratamientos utilizados, el que con mayor medida se repite para su aplicación es la SAg, a pesar de que hay autores que, aunque propongan su utilización, conocen sus múltiples efectos secundarios31,49.
Desde la creación de la cura en ambiente húmedo, mediante la utilización de apósitos que controlen el exudado de la herida, este tratamiento se ha extendido y es uno de los más utilizados para la curación de estas afecciones, proponiendo tratamientos antimicrobianos solo en las heridas infectadas, con la obtención de buenos resultados en cuanto cicatrización y sin causar efectos secundarios, por lo que aportan beneficios respecto al coste-efectividad.
También hay propuestas como el uso de la miel39,42,46,50, con efectos beneficiosos por la inhibición de la proliferación bacteriana por su alta osmolaridad y función hidratante en quemaduras superficiales. Cuando hablamos de miel, nos referimos siempre a apósitos específicos y comercializados como productos sanitarios para su utilización en heridas, nunca a la miel para alimentación y sin tratar.
Otro producto utilizado es el áloe vera38,45,46, pero sería necesaria una mayor investigación en la aplicación, para llegar a resultados que avalen mejor su uso.
Sobre los efectos secundarios
En los artículos seleccionados existe conformidad en que, de los tratamientos expuestos anteriormente, el que causa efectos secundarios es la SAg, al provocar resistencia a microorganismos, irritación de la mucosa, dificultad en la valoración de la herida, retraso en la cicatrización e incluso leucopenia y toxicidad renal o hepática si la utilización de este tratamiento se prolonga en el tiempo. Por eso, la SAg solo debería utilizarse en quemaduras infectadas y como último escalón terapéutico, empleando en primer lugar apósitos, dependiendo del exudado de la quemadura, y en caso de que esta se infectase, utilizar apósitos de plata o cadexómero yodado. Si la quemadura siguiera infectada, se utilizaría la SAg en último lugar.
CONCLUSIONES
Existe una amplia gama de tratamientos para las quemaduras dentro de los cuidados en atención primaria.
Las quemaduras de 1.er grado o superficiales suelen tener curación espontánea, aunque se pueden tratar con cremas hidratantes o áloe vera.
Las quemaduras de 2.º grado se pueden tratar de diferentes formas. Uno de los tratamientos que pueden utilizarse es la cura en ambiente húmedo, controlando el exudado de la herida con los diferentes tipos de apósitos.
Si existe sobreinfección de la lesión, lo recomendado sería el uso de antimicrobianos, como apósitos de plata o de cadexómero yodado y/o utilizar apósitos de miel.
El tiempo de cicatrización de la quemadura es variable; en quemaduras de 1.er grado, la piel se reestablece de la descamación en aproximadamente una semana.
Las quemaduras de 2.º grado tardan más en cicatrizar y el tiempo de cicatrización es diferente según el tratamiento que se utilice para su curación.
Con los artículos seleccionados para este estudio, en esta revisión se muestra unanimidad en que, de los tratamientos nombrados, la SAg es el que presenta múltiples efectos secundarios, entre ellos resistencia microbiana, decoloraciones de la herida, retraso en la cicatrización e incluso toxicidad renal, hepática y leucopenia cuando se utiliza este tratamiento durante un tiempo prolongado, por lo que su uso debería quedar restringido al último escalón terapéutico.
Son pocos los estudios que dan información sobre el coste-beneficio de los diferentes tratamientos utilizados en las quemaduras.
Solo uno de los estudios que compara el apósito de hidrofibra de hidrocoloide con la SAg muestra menor coste económico con el apósito de hidrofibra de hidrocoloide.
No existe diferencia económica entre el uso de la plata nanocristalina y la SAg, pero sí muestra otras diferencias, como que con el primer tratamiento hay menor infección y la curación de la herida se produce en menos días.
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
Con todo lo anteriormente expuesto podemos proponer las siguientes recomendaciones para la práctica:
La sulfadiazina de plata solo debería utilizarse en quemaduras infectadas y como último escalón terapéutico.
El primer escalón deberían ser los apósitos basados en la cura en ambiente húmedo, seleccionándolos en función del exudado de la quemadura.
En el caso de que la quemadura se infectase, se recomienda utilizar apósitos de plata o cadexómero yodado; si la quemadura siguiera infectada, se utilizaría la sulfadiazina de plata en último lugar, ya que es eficaz frente a todas las bacterias y se evitarían así los múltiples efectos secundarios que tiene por la continua aplicación de este tratamiento
