HISTORIA CLÍNICA
Mujer de 72 años con antecedentes de hipertensión arterial, litiasis biliar y portadora de virus de la hepatitis B.
Ingresó en cuidados intensivos por shock séptico tras intervención urgente por necrosis intestinal. Se procede a conexión de ventilación mecánica invasiva y administración de fármacos vasoactivos, así como soporte antibiótico y actuaciones correctoras del cuadro séptico.
Durante el destete, la enferma presenta cuadro delirante con desorientación grave, que obliga, previo consentimiento informado de la familia, a inmovilización de extremidades, por el grave riesgo de autolesiones y la no indicación de sedorrelajación indefinida. A pesar de las acciones preventivas, el roce de los inmovilizadores provoca la aparición en pocas horas de una importante flictena en la zona externa del antebrazo derecho, a nivel distal. Como factores favorecedores de esta lesión se encuentra la sepsis presente y una sudoración profusa. El contenido de la lesión era inicialmente serohemático. Posteriormente, cursa con pérdida de la dermis y afectación de tejidos profundos. Tras la ronda de supervisión de cuidados, detectamos un inapropiado abordaje de la lesión y encauzamos la terapia dentro del paradigma de cura en ambiente húmedo.
EXPLORACIÓN
Antecedentes referidos
Paciente ya destetada, colaboradora, consciente y orientada; restablecida del delirio, con posibilidad de comunicación verbal. Dependencia leve (Barthel).
Lesión de 8,2 × 4,9 cm en el área ya referida, con necrosis seca adherida (fig. 1), tras estallido de la flictena y exposición de tejidos subdérmicos. Exudado medio-alto serohemático y con cierto grado de supuración. Bordes muy irregulares, eritematosos y edematosos. Perilesional aceptable. Dolor en grado 6/7 sobre 10 en escala verbal. Ausencia de tunelizaciones.
PLAN DE ACTUACIÓN
Limpieza con solución antimicrobiana de polihexanida con betaína (PHMB), desbridamiento cortante inmediato para retirar la necrosis adherida y exponer la lesión. Para completar la primera cura, limpiamos de nuevo con PHMB, aplicamos desbridante enzimático y apósito de hidrofibra de hidrocoloide con plata, buscando no solo la actividad antimicrobiana, sino un adecuado manejo del exudado y de la humedad, que tanta influencia tiene en el desarrollo de las biopelículas. El cierre se hace con apósito hidrocelular, que también potenciaba el manejo de las secreciones de la lesión. Piel perilesional protegida con película de barrera no irritante (PBNI), que además nos permitía una mejor fijación del apósito secundario. Esta praxis en la cura fue reiterada, y a medida que la lesión evolucionaba hacia la granulación, se fue retirando el desbridante enzimático y el antimicrobiano (plata).
EVOLUCIÓN
Ya desde las primeras curas apreciamos la aparición reiterada de estructuras que visualmente podrían clasificarse de biofilm (fig. 1), teniendo en cuenta las importantes limitaciones que una visión macroscópica nos ofrece para identificar las biopelículas1-5. Sin embargo, basándonos en las directrices que proponen Keast6 y Percival7 entendemos que las estructuras organizadas halladas en esta lesión eran biopelículas debido a:
Evolución inicial con escara, tejido necrosado y la sepsis presente.
Signos de inflamación e infección local.
Existencia de un tejido de granulación friable.
Presencia de material gelatinoso en la superficie de la herida, que se regeneraba con enorme facilidad, a pesar del reiterado desbridamiento cortante y radical.
Mala evolución hacia la cicatrización.
Por este motivo, los cuidados practicados se basaron en los aconsejados por Percival8, Wolcott9 y Bellingeri10 para los biofilms. Así pues, aplicábamos desbridamientos cortantes seriados y continuos asociados a antimicrobianos tópicos. Hay que recordar que es vital que el uso de los antimicrobianos solo es eficaz si previamente se ha realizado rompimiento físico del biofilm mediante un concienzudo desbridamiento cortante. A pesar de esta terapia continua referida, la persistencia de la biopelícula era manifiesta.
Un dato que hay que tener en cuenta es cómo la biopelícula llegó a enmascarar la auténtica profundidad de la herida, debido a que, en las fases críticas de la organización bacteriana, el fondo de la herida se vio aumentado (fig. 2), ya que nos vimos obligados a practicar cortes más radicales, aunque controlados, para poder extraer el profundo conglomerado multicelular que llegó a generarse. Al final, la insistencia en el procedimiento usado fue un éxito, en el sentido de que se pudo controlar la infección local de la herida y se encauzó la lesión hacia la cicatrización total, cosa que se consiguió en 4 semanas (fig. 3). El dolor fue desapareciendo progresivamente, y fue valorado por la enferma ya en las fases finales, en escala verbal, con un valor de 1-2 sobre 10.

Figura 2 Aumento de la profundidad tras continuos desbridamientos cortantes. En todas las imágenes, el biofilm ha sido ya retirado. Puede verse cómo la lesión tiene mayor profundidad que al inicio de la terapia. Semanas segunda y tercera.
DISCUSIÓN
Este es un caso típico del complejo y complicado rumbo que toman las heridas cuando las bacterias se organizan formando biopelículas y cómo acometer su manejo adecuado, siguiendo las recomendaciones vigentes al respecto.
Entendemos que hay puntos y nociones clave que deben tenerse muy presentes a la hora de tratar estas entidades y que son cruciales para llegar a resolverlas:
Reconocimiento precoz del biofilm, aplicando los criterios más actuales y estrictos que podemos encontrar en las referencias bibliográficas de este artículo y que hemos resumido de forma práctica.
Realizar desbridamiento cortante de manera inmediata y de forma reiterada y seriada si es preciso, tal y como lo hemos practicado en este caso.
Control de la humedad de la lesión con adecuado manejo del exudado.
Uso de soluciones de limpieza antimicrobianas de heridas, en lugar de solamente suero salino.
Empleo de antimicrobianos tópicos en el lecho de la herida.
Los profesionales que atienden heridas crónicas y de difícil cicatrización deben de tener muy presente que un porcentaje muy alto de estas estará afectado por estas estructuras superorganizadas que generarán importantes complicaciones a nuestros pacientes y que precisan de un correcto y eficaz abordaje.