INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión constituyen un importante problema de salud, principalmente en personas encamadas, permanezcan estas institucionalizadas o en su hogar, bajo cuidados domiciliarios. Estas lesiones son complicaciones crónicas que implican tratamientos costosos y debilitantes. Existen limitaciones para el cuidado individual, familiar, para el cuidador o para los sistemas de salud, debido a la gran demanda y sobrecarga física, emocional, económica y social para aquellos que están implicados directamente con el paciente^1,2.

Actualmente, el National Pressure Ulcer Advisory Panel ha ampliado y actualizado el concepto de lesión por presión para un daño localizado en la piel y/o tejido blando subyacente, generalmente sobre prominencias óseas o que pueden estar relacionadas con la presión ejercida por dispositivos médicos. La lesión puede presentarse tanto en piel íntegra como en úlcera abierta y puede ser dolorosa³.

Su etiología es multifactorial e incluye factores intrínsecos y extrínsecos al individuo, como edad, comorbilidades, condiciones de movilidad, estado nutricional y nivel de conciencia, entre otros^4,5.

Aunque se han producido avances en los cuidados para la prevención y el tratamiento, este problema sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad, con impacto en la calidad de vida de la persona y de sus familiares, y que genera un problema social y económico⁶. Su incidencia varía de acuerdo con la situación clínica y las características de la persona, y es más frecuente en aquellos individuos hospitalizados durante períodos prolongados⁷.

Los estudios que describen el riesgo de aparición y prevalencia de esta situación en atención primaria son escasos. En 2017, en un estudio realizado en la ciudad de Burgos (España) se encontró una prevalencia del 11,1% en unidades de atención primaria en medio urbano⁸. En Brasil, en un estudio realizado en Teresina se halló una prevalencia del 5% entre personas mayores de 60 años⁹. Otros estudios encontrados se refieren, en su mayoría, a la descripción de prevalencia, sin tener en cuenta la evaluación del riesgo.

El objetivo de este artículo es analizar el riesgo de aparición y la prevalencia de lesión por presión en personas encamadas asistidas por las unidades de atención primaria en el domicilio, además de describir las características sociodemográficas de los participantes del estudio, así como las condiciones clínicas y de tratamiento de los pacientes con lesiones por presión. Conocer este riesgo y su existencia puede contribuir a mejorar la práctica diaria de la asistencia y cuidados, así como el desarrollo de protocolos que orienten su prevención y tratamiento.

MÉTODO

Estudio de enfoque transversal, desarrollado con datos de todos los usuarios que permanecían encamados en contexto domiciliario, incluidos e integrados en los equipos de la Estrategia de Salud de la Familia en área urbana de un municipio de la Región Centro-Oeste de Minas Gerais en Brasil. El estudio, por lo tanto, no presenta muestra probabilística, pues se analizó toda la población de usuarios encamados de las unidades de salud referidas. El municipio tiene una población de 213.016 habitantes y el 44,0% de esta población está inscrita en el programa de Estrategia de Salud de la Familia. El resto de la población se dirige a los centros de salud de atención primaria (modelo tradicional de asistencia) y/o servicios sanitarios privados.

La identificación de los beneficiarios del programa pudo realizarse a través del Sistema de Información en Salud Municipal y los datos fueron recogidos en el domicilio de los participantes del estudio durante el período de enero a octubre de 2015. Según la Política Nacional Brasileña de Salud, el Sistema de Información en Salud tiene como finalidad abordar de manera innovadora, creativa y transformadora de la tecnología de la información, para mejorar los procesos de trabajo en salud, lo que se traduce en un Sistema Nacional de Información en Salud articulado, que produce información para los ciudadanos, la gestión, la práctica profesional, la generación de conocimiento y el control social¹⁰.

Los criterios de inclusión fueron estar englobado en el programa de Estrategia de Salud de la Familia del municipio, tener mayoría de edad (superior a 18 años), estar encamado y contar con por lo menos un residente en el domicilio o cuidador con condiciones cognitivas para ser entrevistado en el proceso de recolección de datos. Entre los criterios de exclusión se consideraron los usuarios provenientes de centros de salud residentes en la zona rural.

Después de la identificación de estas personas, se procedió a la realización de la visita domiciliaria para la recolección de datos y evaluación del riesgo y de la existencia de la lesión por presión.

Los datos fueron recolectados por medio de un cuestionario que contenía las siguientes variables de interés: sexo, edad, estado civil, escolaridad, renta, raza, uso de medicamentos, frecuencia de evaluación domiciliaria de enfermería, categoría de la lesión por presión y la clasificación de riesgo de lesiones.

Para los usuarios encamados y sin lesión por presión se utilizó la escala de Braden, a partir de un instrumento validado para Brasil, que permite la evaluación de las condiciones del usuario en relación con la percepción sensorial, humedad de la piel, actividad física, movilidad, nutrición y fricción y fuerza de cizallamiento¹¹. De acuerdo con la escala, la propensión del usuario para el desarrollo de lesión por presión se clasifica en niveles de riesgo en adultos y adultos-ancianos, considerando la puntuación total y definiéndolos como: sin riesgo, con puntuación de 19 a 23; bajo riesgo, con puntuación de 15 a 18; riesgo moderado, con puntuación de 13 a 14; riesgo alto, con una puntuación de 10 a 12, y riesgo muy elevado, con una puntuación igual o menor que 9⁴.

Los datos se organizaron en una hoja de cálculo de Excel versión de Microsoft Windows 2013 y se analizaron con el apoyo del programa Statistical Package for the Social Sciences, versión 20.0. Para describir el perfil de los usuarios según las variables en estudio, se hizo una tabla de frecuencias relativas (en porcentaje) y de las variables categóricas (sexo; escolaridad; estado civil; rendimiento; tipo de alimentación; cambio postural; si recibe visita domiciliaria del profesional de enfermería de la Estrategia Salud de la Familia, y frecuencia de esta visita, y riesgo para la aparición de lesión por presión). Los usuarios con lesión también fueron evaluados sobre la localización de la herida, su categoría, tipo y frecuencia del cambio del apósito. Para la variable edad, se calcularon las estadísticas descriptivas como las medidas de tendencia central y dispersión.

La frecuencia de la visita domiciliaria del profesional de enfermería y la renta categorizada fueron comparadas con el resultado de la evaluación de riesgo para lesión por presión de los usuarios sin lesión. Para la comparación, la frecuencia fue categorizada en riesgo alto a muy elevado y sin riesgo a riesgo moderado.

El estudio respetó las exigencias formales sujetas a las normas nacionales e internacionales reguladoras de investigaciones que involucran a seres humanos y fue aprobado por un Comité de Ética en Investigación regulado por el Consejo Nacional de Salud brasileño con el registro de CAAE: 37661714.9.0000.5545.

RESULTADOS

De acuerdo con los datos del Sistema de Información en Salud, se registraron 232 usuarios encamados en atención primaria, de los que 85 pertenecían al área de residencia de las unidades de Estrategia de Salud de la Familia. Seis usuarios optaron por no participar en la investigación. Por lo tanto, se realizaron 79 entrevistas, y en 12 de ellas los pacientes resultaron tener lesión por presión.

El promedio de edad fue de 63,6 años, y el 58,2% de la población tenía una edad superior a los 60 años. La mayoría poseía escolaridad secundaria obligatoria incompleta (30,38%); el 75,9% tenía una renta familiar entre 0 y 2 salarios mínimos (un salario mínimo de 954 reales brasileños equivalente a 217 euros); el 54,4% era de sexo masculino, y en relación con el estado civil, 47 (59,5%) personas vivían acompañadas (tabla 1).

Tabla 1 Caracterización de las variables sociodemográficas, tipo de alimentación y frecuencia de la visita domiciliaria de enfermería de los usuarios encamados 

Entre los usuarios con lesión por presión, todos poseían una única lesión, la mayoría se identificaron en hombres (58,3%), localizadas en la región sacrococcígea (58,3%) y la categoría II (66,6%) fue la más identificada. Entre estas, se observó principalmente lesión superficial con el lecho de coloración pálida, sin esfacelo. El tipo de producto más utilizado en el lecho de la lesión fue el hidrogel amorfo (83,3%), y el cambio de apósito (50,0%) fue realizado por el familiar diariamente (tabla 2).

Tabla 2 Caracterización de los usuarios encamados con lesión por presión 

La escala de Braden fue aplicada en 67 usuarios encamados y se constató que la mayor parte (73,1%) poseía alto riesgo para el desarrollo de úlcera por presión (tabla 3). El criterio de "percepción sensorial" mostró que 27 pacientes (40,2%) no conseguían comunicar la incomodidad o la necesidad de ser cambiado de posición. En 34 (50,7%) pacientes, la piel estaba a menudo húmeda, prevaleciendo el cambio de ropa de cama, al menos una vez al día.

Tabla 3 Distribución porcentual del riesgo para úlcera por presión según la escala de Braden 

De los entrevistados, 55 (82,0%) estaban encamados, por lo que precisaban la ayuda de otra persona para todas las actividades de la vida diaria. Solo 6 pacientes (8,9%) lograban realizar pequeños cambios posturales sin ayuda. La nutrición de 25 pacientes (37,3%) fue considerada inadecuada para las necesidades corporales. Y 10 (14,9%) mantenían una posición relativamente correcta en la cama o en la silla, y podían moverse mínimamente.

La investigación mostró relación entre el riesgo de presentar lesión por presión y los valores de las rentas, ya que aquellos con renta inferior a dos salarios mínimos presentaron alto riesgo y riesgo muy elevado (80,1%). También fue posible verificar que hubo relación entre la frecuencia de la evaluación domiciliaria de enfermería y la ocurrencia de la lesión. Cuando la evaluación se realizaba solo una vez al mes, el usuario presentaba riesgo alto o riesgo muy alto (82,5%) para lesión.

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio destacan las cuestiones complejas que involucran el cuidado de la lesión por presión en atención primaria en contexto domiciliario en personas encamadas.

El número de ancianos participantes en la encuesta fue mayor, reflejo del envejecimiento de la población mundial¹². El perfil de la población anciana presenta características que pueden influir en el desarrollo de una lesión por presión; los cambios en la estructura de la piel, la movilidad limitada y el patrón cognitivo alterado la hacen más vulnerable a sufrir lesiones y enfermedades¹².

Este estudio mostró mayor ocurrencia de lesiones en hombres de raza blanca, diferente de lo hallado en otros estudios, en los que el número de usuarios del sexo femenino destacaba debido a la mayor esperanza de vida de la mujer¹³. No se observó relación entre la raza y la aparición de la lesión, lo que puede estar relacionado con el bajo índice de afrobrasileños en la muestra, comparado con el alto índice de caucásicos. Algunos estudios apuntan que los hombres en Brasil tienen dificultad para demandar el servicio de salud por no reconocer la eventualidad de enfermar^13,14.

La investigación respalda la mayor existencia de personas con ingresos familiares hasta dos salarios mínimos. El estudio identificó una relación entre el ingreso más bajo y el riesgo alto y muy alto de lesión por presión de acuerdo con la escala de Braden. Aunque el estudio se ha realizado en atención primaria bajo la tutela del Gobierno a través del Sistema Nacional de Salud que proporciona gratuidad de la asistencia sanitaria para toda la población, el acceso para apósitos, ciertas pruebas diagnósticas y atención especializada es frecuentemente exiguo o ausente en la mayoría de los municipios^{10,11,12,13,14}. La mayor renta favorece la atención de estos pacientes, ya que permite el acceso a una alimentación adecuada, cuidados de salud más avanzados, atención sanitaria por varios profesionales, entre otros recursos que permiten a la familia organizarse para el mantenimiento del cuidado y calidad de vida¹⁵.

Aunque la alimentación no fue puntualizada en este estudio, se evidenció que la mayoría de las personas encamadas ingerían alimentación sólida. Cabe resaltar que este tipo de dieta, en esta situación (encamados), comporta alto riesgo de atragantamiento. Puede producirse broncoaspiración y disfagia dependiendo de la consistencia, de la cantidad y del volumen del alimento ingerido. Es importante señalar que, además de los signos de disfagia, como tos, atragantamiento y dificultad respiratoria, se debe prestar atención a la pérdida de peso sin causa justificada e incluso neumonía de repetición por aspiraciones silenciosas¹⁶.

La mayor parte de los individuos recibían mensualmente o rara vez la visita de un profesional de enfermería para la ejecución de cuidados. Para un mejor acompañamiento de su población, y atención al usuario encamado con o sin lesión por presión, es importante el acompañamiento semanal por el profesional de enfermería. De esta forma, por medio de la aplicación de escalas para evaluar el riesgo es posible implementar estrategias de prevención, y en el caso de existencia de la lesión, se puede monitorizar la evolución cicatricial además de detectar complicaciones precozmente ajustando el plan de cuidados y tratamiento^4,17.

Los ancianos, cuidadores, familiares, profesionales o no, deben ser constantemente orientados sobre la importancia y medidas para el alivio de la presión, revisando e implementando procedimientos simples como el reposicionamiento postural, la prevención de la fricción en los movimientos, el control de la humedad, así como el estímulo de la correcta alimentación e hidratación, fundamentales para la persona encamada^13,18. Se destaca que el reposicionamiento en el lecho tiene por objeto disminuir la magnitud de la presión ejercida sobre áreas vulnerables del cuerpo y contribuir al bienestar, la dignidad y la capacidad funcional del individuo. La frecuencia de los posicionamientos será determinada por su estado clínico general, por el nivel de actividad y movilidad de la persona, o de acuerdo con los objetivos del tratamiento, y por la evaluación de la condición individual de la piel⁴.

La población se mostró predominantemente de alto riesgo para el desarrollo de las lesiones por presión. La escala de Braden, cuando se aplica sistemáticamente en estos usuarios encamados, permite planificar el cuidado, pues además de ayudar en la evaluación general del riesgo de desarrollo de este tipo de lesión, identifica las condiciones generales que el paciente presenta, mostrándose de gran ayuda en la elección de las medidas preventivas y de tratamiento en las visitas domiciliarias realizadas por el enfermero¹⁸.

Entre los participantes, el 83,33% usaba el mismo tipo de apósito incluso en heridas en diferentes categorías y características de los tejidos. La elección de la cura ideal debe basarse en el cuadro clínico individual de la persona junto a las características de la herida¹⁹.

La mayoría de los usuarios mostraron en el estudio un alto riesgo de lesión por presión, lo que respalda la asociación entre revelar alto riesgo a riesgo muy elevado con la visita del profesional de enfermería con una menor frecuencia. El cuidado a través de la visita domiciliaria, así como la aplicabilidad de la escala de Braden u otras escalas, debe ser hecha por el enfermero, para que sea evaluado, implementado y discutido el proceso de enfermería, complementando la implementación de cuidados y confirmando los resultados esperados. La escala, además de ser de fácil aplicabilidad, lo que permite organizar el cuidado, ayuda también en la evaluación general del riesgo de desarrollo de la lesión, las condiciones generales que el usuario presenta y la elección de las medidas preventivas y su tratamiento¹⁸.

Cabe destacar la importancia de los profesionales de enfermería para evaluar y dirigir el cuidado a estos pacientes en el domicilio, elaborando programas de gestión y prevención de estas lesiones constatando la inevitabilidad de algunas de ellas²⁰.

Entre las limitaciones del estudio destaca la inconsistencia de los datos insertados en el Sistema de Información en Salud, que obligó a los investigadores a la confirmación con los equipos de la Estrategia de Salud de la Familia de los datos obsoletos (como el fallecimiento, el cambio de dirección, la dirección incompleta) de las personas registradas como encamadas. Otra limitación fue la imposibilidad de realizar la relación de causa y efecto en estudios transversales, a pesar de que este estudio apunta la asociación entre un mayor riesgo de lesión por presión en usuarios que reciben menor frecuencia de visita de la enfermería y los menores ingresos económicos.

CONCLUSIÓN

El estudio apunta un riesgo elevado para el desarrollo de lesión por presión en la población del municipio. Sobresalen los hombres encamados con una edad superior a 60 años, además de la asociación entre menores ingresos de los individuos y menor frecuencia de la visita de los profesionales de enfermería con el riesgo elevado o muy elevado para desarrollar úlceras por presión. Para aquellos que ya tienen la lesión, se observó mayor existencia de la categoría II, con localización en la región sacrococcígea.

La situación actual de las lesiones por presión en atención primaria solo puede ser modificada a partir de mayor inversión en la prevención y calidad del servicio prestado por los equipos de salud. Los profesionales necesitan formación actualizada y continua para implementar los conocimientos técnico-científicos en la instauración del plan de cuidados para estas personas a través del proceso de enfermería.