Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
INTRODUCCIÓN
La definición de dolor más aceptada en la actualidad es la dada por la International Association for the Study of Pain (IASP) en 1994: “el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño”1. Aunque discutida esta definición en algunos ámbitos por obviar en cierta forma la presencia de dolor en personas con dificultades de comunicación, se propone también incluir en la propia definición el hecho de poder considerar el padecer dolor crónico una enfermedad en sí misma2. El envejecimiento es un proceso fisiológico que conlleva una mayor vulnerabilidad y un incremento de las enfermedades agudas y crónicas que cursan con dolor. La prevalencia de dolor en las personas mayores de 65 años oscila entre el 30% y el 50% en aquellos que viven en la comunidad3. La prevalencia aumenta cuando hablamos de residencias o centros sociosanitarios, donde se llega a cifras del 70%4. Se estima que en el anciano, según el tipo de dolor, la prevalencia de dolor agudo es del 5% y la de dolor crónico, del 32,9-50,2%5.
No se puede dejar de mencionar el hecho de que el dolor no es detectado en su totalidad en el grupo de mayores, en ocasiones por creencias culturales tanto del personal sanitario como de los propios ancianos; en otras, por ser un paciente geriátrico, es decir con pluripatología, en muchas ocasiones crónica, y de difícil manejo. Esto provoca también que en los casos diagnosticados de dolor crónico este sea infratratado. Además de lo escrito, en las personas añosas con demencia moderada se añade la dificultad de comunicación propia de la enfermedad, lo que dificulta el diagnóstico y el tratamiento del dolor6.
El dolor debe considerarse como un síndrome geriátrico, al ser fuente de deterioro funcional, de causa multifactorial y cuya identificación depende de una valoración multidisciplinar7,8.
La demencia es un síndrome clínico caracterizado por un déficit adquirido en más de un dominio cognitivo, que representa una pérdida respecto al nivel previo y que reduce de forma significativa la autonomía funcional. La demencia cursa frecuentemente con síntomas conductuales y psicológicos (SCPD), también denominados síntomas conductuales y emocionales o síntomas neuropsiquiátricos9.
Según la Organización Mundial de la Salud, en el mundo hay unos 47,5 millones de personas que padecen demencia, y cada año se registran 7,7 millones de nuevos casos. Los estudios de prevalencia en España han mostrado cifras que oscilan entre el 5% y el 14,9% para mayores de 65 años, y entre el 6,6% y el 17,2% para mayores de 70 años según una revisión reciente del Centro Nacional de Epidemiología de los estudios poblacionales realizados en España. Pero si nos centramos en personas institucionalizadas, se habla de prevalencias en torno al 60% de demencia, en muchas ocasiones infradiagnosticada8.
En lo que se refiere a la percepción del dolor en personas que padecen demencia, no se aprecian cambios en el umbral de respuesta del dolor, pero sí en la tolerancia al mismo. El componente sensorial está indemne, mientras que el componente afectivo del dolor se encuentra modificado9.
La demencia en sí misma no es dolorosa; sin embargo, se asocia con un mayor riesgo de situaciones como infecciones del tracto urinario, úlceras por presión y fracturas inducidas por caídas que causan dolor. Se estima que el 30-50% de las personas que tienen demencia experimentan dolor crónico. Este dolor puede contribuir a los SPCD (agresión, agitación, aislamiento, confusión y empeorar el deterioro cognitivo), así como a empeorar las dificultades para la deambulación y los problemas en la conciliación del sueño10.
Los pacientes con demencia en fase moderada comienzan a tener dificultades para la comunicación, recordar o definir palabras y conceptos. Todo ello dificulta la detección de dolor; es importante resaltar este hecho si recordamos que más del 80% de los mayores de 65 años sufren enfermedades articulares, y por tanto son susceptibles de presentar dolor10.
En la demencia leve y moderada, donde el lenguaje no está gravemente afectado, es probable que la persona pueda responder preguntas sobre el dolor. Sin embargo, es importante aclarar que el hecho de que una persona pueda usar el lenguaje no significa que comprenda lo que se está diciendo, que pueda convertir lo que siente en las palabras correctas o que incluso lo comunique. El clínico debe intentar verificar los informes verbales mediante la observación del paciente y la evaluación repetida. Los informes verbales son tan válidos como los de las personas de la misma edad con cognición normal (Parmelee et al., 1993), por lo que es sensato creer en ellos (Ferrell et al., 1995). Dado que el dolor es una experiencia subjetiva, el clínico debe depender de la información verbal y conductual proporcionada por el paciente, tenga o no una cognición normal11.
Para la evaluación apropiada del dolor se usan una serie de herramientas validadas, que están basadas en el constructo multidimensional del dolor, definido por Loeser (1982), que agilizan la valoración sistemática, lo cual permite poder tratar y manejar de la mejor manera el dolor4,12-14. Melzack et al.10 elaboraron metodologías para la observación y valoración del dolor. Desde entonces, en los últimos 30 años se han validado unas 35 herramientas para la detección del dolor en pacientes con demencia y dificultades de comunicación, todas ellas escalas observacionales10.
Los objetivos de esta revisión fueron examinar las distintas escalas observacionales para el dolor validadas en español e identificar cuáles son las posibles intervenciones no farmacológicas para tratar el dolor en personas con demencia moderada-severa.
MÉTODOS
Para ello, se realizó una búsqueda bibliográfica cuyo principal objetivo fue conocer las escalas de valoración y el tipo de intervenciones no farmacológicas para el manejo del dolor en personas mayores que padecen demencia moderada y/o severa. Se diseñó una estrategia de búsqueda en las bases de datos PubMed y CINAHL, para obtener todos aquellos artículos publicados entre 2010 y 2017. Se utilizaron las siguientes palabras clave con sus diferentes combinaciones en español e inglés: demencia, deterioro cognitivo, dolor, manejo, escala, valoración, intervenciones, no-farmacológicas. Se seleccionaron todo tipo de documentos debido a la escasa literatura por la especificidad de los objetivos. Los criterios de inclusión fueron documentos en español y en inglés sobre la valoración y el manejo del dolor con intervenciones no farmacológicas y pacientes de edad superior a 65 años. Los criterios de exclusión fueron aquellos artículos que abordaban otras enfermedades (fibromialgia, por ejemplo), que trataran de autocuidado o se dedicaran en exclusiva a un tipo de dolor (p. ej., oncológico).
RESULTADOS
Tras la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, se analizaron para esta revisión narrativa un total de 17 documentos: 7 revisiones, 1 estudio descriptivo, 3 estudios observacionales prospectivos, 1 estudio exploratorio multicéntrico cualitativo, 1 ensayo controlado aleatorio de cohortes, 1 ensayo controlado aleatorio, 1 estudio de entrevistas semiestructuradas, 1 guía de buenas prácticas y 1 protocolo de enfermería.
Valoración del dolor
La evaluación del dolor con dificultades para la comunicación como en la demencia se realiza con escalas observacionales. Estas se basan en los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia, algunos más estudiados que otros, que se resumen en la tabla 1 15.
Tabla 1. Relación de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia y los síntomas relacionados con el dolor15.
Se confirma que el autoinforme por sí solo no es suficiente para evaluar el dolor en personas mayores con demencia; la herramienta de observación es una forma necesaria y adecuada de evaluar el dolor en pacientes con deterioro cognitivo. Si no se trata adecuadamente, el dolor crónico puede causar depresión, agitación y agresión en pacientes con demencia16.
Schnakers et al. proponen la escala Nociception Coma Scale (NCS), y Villanueva et al., la escala Pain Assessment for the Dementing Elderly (PADE), pero ambas presentan una operatividad poco clara y concisa según la revisión hecha por Hadjistavropoulos et al.17.
La escala Non-Communicative Patient's Pain Assessment Instrument (NOPPAIN), de Snow et al. (2004), registra buen acuerdo entre evaluadores y capacidad para diferenciar estados dolorosos de estados no dolorosos, validada para que auxiliares de enfermería la usen como evaluadores en medio residencial; la generalización de evidencia de validez podría ser limitada, ya que los desarrolladores se basaron en una situación artificial grabada en vídeo para su validez17.
La escala Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Comunicate (PACSLAC) está formada por 60 ítems agrupados en cuatro categorías: expresión facial, movimientos del cuerpo, indicadores fisiológicos e indicadores psicosociales. Cada uno de los ítems se puntúa en una escala dicotómica (presencia o ausencia). Tiene una buena consistencia interna, interevaluador y fiabilidad test-retest17. Es considerada un instrumento muy útil y comprensible puesto que engloba todos los criterios conductuales. Sin embargo, son necesarios estudios de validez y fiabilidad18.
La Escala de evaluación del dolor en ancianos con demencia (EDAD) evalúa el dolor de la persona en tres momentos diferentes: antes de aplicar cuidados potencialmente dolorosos, durante la aplicación de los cuidados y observación del comportamiento en las últimas 48 horas. Cada uno de los ítems se puntúa de 0 a 2. Se considera que existe dolor si la puntuación total es igual o superior a 3. Sin embargo, aún no se ha utilizado en estudios18,19.
La Abbey Pain Scale es una herramienta australiana desarrollada para medir la intensidad del dolor en personas con demencia en estadios avanzados. Está formada por 6 ítems: vocalización, expresión facial, cambios en el lenguaje corporal, cambios conductuales, cambios fisiológicos y cambios físicos. Cada uno se evalúa en una escala de intensidad de 4 puntos (de 0 ausencia de dolor a 3 dolor severo). El instrumento tiene una consistencia interna satisfactoria y distingue situaciones no dolorosas de situaciones dolorosas. Fue validada en español en el año 2013 con buenos resultados17,18,20.
La Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD) fue diseñada con el fin de proporcionar una herramienta de valoración sencilla y relevante clínicamente para personas con demencia en estadios avanzados. Incluye 5 ítems: respiración, vocalizaciones, expresión facial, lenguaje corporal y consolabilidad. Cubre tres de los seis criterios de conductas de dolor. Recién validada en español, y tal vez la más utilizada por la rapidez de aplicación y sencillez18,21. Este estudio identificó que las enfermeras de emergencia encuentran difícil detectar, evaluar y controlar el dolor en personas con deterioro cognitivo. Si bien el uso de la PAINAD ayudó a abordar estos desafíos en comparación con otras herramientas, las enfermeras también identificaron el importante papel que la familia y los cuidadores pueden desempeñar en la evaluación y el manejo del dolor para las personas mayores con deterioro cognitivo22.
En esta última revisión, de las escalas analizadas solo cuatro de ellas tienen calidad para evaluar en dolor en personas con demencias: DOLOPLUS2, PAINAD, PACSLAC y Abbey Pain Scale18. En otra de las revisiones ya mencionadas en párrafos anteriores concluyen que las escalas PAINAD y EDAD serían las mejor valoradas19,22.
Según la revisión realizada, se resumen en la tabla 2 los instrumentos de valoración del dolor para personas con demencia moderada o severa junto con sus características.
Intervenciones no farmacológicas para el dolor
Se constata que proporcionar herramientas adecuadas para la evaluación del dolor por sí solas no es suficiente para cambiar las prácticas de manejo del dolor. En un estudio realizado en una residencia se destaca la cantidad de valoraciones del dolor realizadas, pero en cambio no se corresponden con la cantidad de intervenciones realizadas en su mayoría no farmacológicas, lo que hace pensar que parte del dolor percibido en los test no es del todo creíble para los profesionales sanitarios23.
Recientemente, un estudio especifica las dificultades para realizar un buen manejo del dolor en unidades de cuidados paliativos, residencias y casas de caridad; se identificaron cuatro temas principales: desafíos para administrar la analgesia, la relación enfermera-médico, la formación específica y el desarrollo de la práctica24.
El tratamiento efectivo del dolor exige un diagnóstico cuidadoso; el enfoque del tratamiento ha de ser combinando las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas que han demostrado su eficacia en personas mayores vulnerables. La combinación de morbilidad múltiple y polifarmacia aumenta las posibilidades de efectos secundarios y complicaciones. Además, las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de muchos medicamentos son diferentes en personas mayores vulnerables. El consejo es comenzar con una dosis más baja de medicamento para el dolor y aumentar gradualmente el nivel sobre la base del alivio del dolor y los efectos secundarios (“¡empiece lentamente, vaya despacio!”)25.
Existen lagunas de ensayos clínicos controlados que incluyan intervenciones no farmacológicas, pero cabe destacar los resultados de los últimos publicados, que han demostrado la reducción significativa de las puntuaciones de presencia de dolor observado con el aumento del uso de intervenciones no farmacológicas, frente a un consumo responsable de analgésicos y antipsicóticos26.
En diversos artículos consultados se propone el uso de las terapias no farmacológicas para el tratamiento del dolor coadyuvante al tratamiento farmacológico, con beneficios claros en el dolor y calidad de vida de la persona y sus cuidadores, pero no especifican qué tipo de terapia han usado4,24,27.
Las intervenciones no farmacológicas se pueden clasificar en físicas y psicoconductuales. Las intervenciones físicas como el ejercicio y la fisioterapia, la aplicación de frío o calor deben considerarse junto con las intervenciones farmacológicas para reducir el dolor, mejorar el sueño, el estado de ánimo y el bienestar. Al usar intervenciones más especializadas (estimulación eléctrica transcutánea, acupuntura) se ha de consultar con un profesional especializado en la técnica, un fisioterapeuta o un terapeuta ocupacional. Los enfoques no farmacológicos no deben utilizarse como sustitutivo del manejo farmacológico adecuado28.
Las intervenciones psicosociales como la terapia cognitivo-conductual, la música, la distracción, técnicas de relajación y la educación deben considerarse en el manejo del dolor, ya que afectan a la forma en que una persona piensa, siente y responde ante el dolor. Las intervenciones psicológicas relacionadas con la educación han demostrado ser de ayuda ante el afrontamiento y mejora de la capacidad de la persona para automanejar la disminución del dolor. La eficacia de las intervenciones no farmacológicas no es generalizada en todas las personas y depende directamente de las características del dolor, de la edad o de su estado de salud28.
El tratamiento con musicoterapia es beneficioso para mejorar las alteraciones conductuales, la ansiedad y la agitación en pacientes con demencia27.
Escuchar música, un programa de tratamiento cognitivo-conductual, terapia magnética, estimulación sensorial, un programa de psicoeducación e imágenes guiadas son intervenciones de enfermería que ayudan a reducir el dolor crónico en adultos y pueden usarse como factores que contribuyen al tratamiento farmacológico. Los ejercicios cortos para aumentar la resistencia no reducen el dolor29.
En las personas con demencia avanzada, los SPCD derivados del dolor, la depresión o la psicosis se benefician del tratamiento con medicamentos, pero en otros casos, los medicamentos tienen una eficacia limitada y pueden provocar efectos adversos. Por este motivo, se ha prestado más atención a las intervenciones no farmacológicas, que tienen menos riesgos y pueden tener éxito en la reducción de la agitación y el estado de ánimo negativo. Sin embargo, estas intervenciones con frecuencia no se implementan en centros asistenciales debido a limitaciones de personal4.
Un metaanálisis reciente mostró que las intervenciones sensoriales como la aromaterapia y el masaje de manos mostraron una eficacia moderada para reducir la agitación. El efecto es mayor si se escucha la voz de un familiar o conocido que si se escucha música clásica. Aunque se recomienda ampliamente que las intervenciones no farmacológicas se intenten primero para controlar la agitación, las enfermeras continúan solicitando tratamientos farmacológicos para la mayoría de los residentes, y los médicos continúan recetándolos. A pesar de una base de pruebas cada vez mayor, las actividades personalizadas a menudo no se implementan en las instalaciones de atención a la tercera edad de forma personalizada. La preparación y la implementación consumen mucho tiempo; muy pocos miembros del personal están disponibles, y el personal a menudo no tiene capacitación. Como recurso alternativo, los voluntarios de cuidado a edades mayores podrían ayudar con la implementación de actividades personalizadas4.
Se estudian programas como yoga, terapia de masaje, taichí y musicoterapia. En este estudio se estima que el 96% de las intervenciones mostró resultados positivos, con una reducción media en las puntuaciones de dolor del 23%4.
Para poder describir intervenciones concretas hemos consultado una guía de buenas prácticas clínicas y un protocolo de actuación y hemos seleccionado las intervenciones que serían factibles para personas con demencia28,30:
-
Cambios posturales: los cambios posturales son necesarios en muchas ocasiones para conseguir posturas antiálgicas que mejoran el dolor. Los movimientos pueden modificar la intensidad del dolor:
Medidas ambientales confortables.
Intervención psicosocial, psicoeducativa y cognitivo-conductual: fisioterapia, terapia ocupacional, musicoterapia, medidas de distracción, fomento de la autonomía, ejercicio pasivo, aromaterapia, psicoestimulación (imágenes guiadas).
CONCLUSIONES
La evaluación del dolor en personas con demencia moderada o avanzada ha de ser multicontextual, y pese a las dificultades de comunicación siempre se aconseja preguntar directamente a la persona si refiere dolor y valorar en la medida de lo posible la respuesta. Después de esto, recurrir a la escala de valoración que se estime más oportuno. Las cuatro herramientas recomendadas en esta revisión son: DOLOPLUS2, PACSLAC, PAINAD y Abbey Pain Scale; estas dos últimas son las más sencillas y rápidas.
El tratamiento del dolor es fundamental y ha de ser también multimodal, combinando tratamiento no farmacológico con tratamiento farmacológico (de menos a más); queda demostrado que el dolor crónico puede causar SPCD.
La implementación de las medidas no farmacológicas durante el tratamiento del dolor es positiva, no solo por la disminución en sí misma del dolor (que se estima de un 23%), sino porque también se sugiere que evita la polimedicación innecesaria y por ende evita efectos secundarios indeseados. Incluso en algunos artículos se recomienda utilizar en un primer momento medidas no farmacológicas e ir valorando e incluyendo a bajas dosis los fármacos (de primera elección, el paracetamol). Pero aún hay que vencer los prejuicios del personal sanitario y los problemas logísticos de su aplicación.
