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INTRODUCCIÓN
Una herida es una pérdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente físico o químico, que cursa con una serie de signos y síntomas, tales como separación de bordes de la piel, dolor, inflamación, hemorragia, etc.1.
La cicatrización comienza en el mismo momento en que se produce la lesión. Es un proceso biológico, con reacciones bioquímicas y mitóticas celulares, que persigue el cierre de la herida, ya sea por primera o por segunda intención2. Es un proceso continuo y simultáneo, donde las diferentes fases se solapan para conseguir el reemplazo de la piel por un tejido sustituto.
En las lesiones etiquetadas como heridas crónicas: úlceras vasculares, úlceras diabéticas, procesos neoplásicos, o iatrogénicas como las lesiones por presión, suele haber un componente endógeno principal, ya sea de origen metabólico o alguna enfermedad de base que produce un retraso en el tiempo de curación y una ausencia de crecimiento de los tejidos. Estas lesiones suponen una sensible disminución en la calidad de vida en los pacientes que las portan3.
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se entiende como “el valor asignado a la duración de la vida en función de la percepción de limitaciones físicas, psicológicas, sociales y de disminución de oportunidades a causa de la enfermedad, sus secuelas, el tratamiento y/o las políticas de salud”4.
Esta definición es muy útil para describir el impacto que tiene la enfermedad en los pacientes, y también para evaluar si los tratamientos que reciben están beneficiando o no su calidad de vida.
La CVRS puede estar influida por la presencia de heridas, la cuales pueden estar acompañadas de cambios en la vida diaria, sufrimiento, dolor, limitaciones, dependencia, alteración de la autoestima, temor, angustia y aislamiento, entre otros. Algunas investigaciones han reportado asociación entre CVRS y cicatrización: inflamación y tamaño de la herida; dolor; impedimentos físicos como consecuencia de las heridas, y amputación mayor o menor5. Asimismo, existe una relación directa entre la gravedad de la herida y la pérdida de CVRS6. Por tanto, es necesario valorar el impacto en la CVRS en los pacientes con heridas para optimizar los cuidados que se les proporcionan.
Según Santos et al., para medir la CVRS de pacientes con heridas crónicas, los instrumentos deben tener en cuenta tanto aspectos propios de estas patologías como la percepción que tienen de ellos mismos, los aspectos sociales y los emocionales. Existen instrumentos de tipo genérico para la medición de la CVRS en pacientes con heridas crónicas7.
Existen algunos instrumentos validados para medir la CVRS de las personas con heridas, como el Cardiff Wound Impact Schedule (CWIS). Se trata de un cuestionario de 28 preguntas que valora síntomas físicos y de la vida diaria, la vida social y el bienestar. Su validez y fiabilidad está confirmada con pruebas psicométricas positivas. Este instrumento ha sido validado y traducido en diferentes países europeos, latinoamericanos y al inglés de EE. UU.8.
Por este motivo, creemos necesario desarrollar un estudio que determine cómo influye la evolución de las lesiones en la CVRS y si los instrumentos utilizados y validados en otros contextos son también válidos en nuestro país.
OBJETIVOS
Evaluar las dimensiones del CVRS según el CWIS en la población con heridas crónicas complejas.
Estudiar el proceso de evolución clínica hacia la cicatrización de las heridas crónicas, previa aplicación de un instrumento de preparación del lecho de la herida (DOMINATE-WOUND)9 y la utilización de la herramienta RESVESH 2.010.
Establecer la relación entre la cicatrización de la lesión medida por puntuación RESVESH 2.0 y la CVRS medida por la puntuación CWIS.
METODOLOGÍA
Tipo de estudio
Se planteó un estudio observacional prospectivo longitudinal de medidas repetidas de una cohorte de pacientes con heridas crónicas complicadas (HCC).
Se analizó la situación basal de la CVRS de los pacientes mediante el CWIS cuando fueron incluidos en el estudio y derivados a las unidades participantes. Posteriormente, se preparó el lecho de la herida mediante la aplicación de la herramienta Dominate-Wound9 y la utilización de la herramienta RESVESH 2.0, y se buscó la relación existente entre la cicatrización de la lesión medida por puntuación RESVESH y la CVRS medida por la puntuación CWIS.
Ámbito de estudio
El estudio se desarrolló en la Unidad de Heridas Complicadas perteneciente al ámbito de Atención Primaria del Área de Gran Canaria y la Unidad de Heridas Complicadas de Cirugía Vascular del Hospital Dr. Negrín que atiende a usuarios de la zona norte de Gran Canaria, ambas unidades dependientes del Servicio Canario de la Salud.
Unidad de estudio
Población: pacientes portadores de heridas complejas atendidos en la Unidad de Heridas complicadas de Atención Primaria de GC y en la del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Dr. Negrín de Las Palmas de Gran Canaria.
Muestra: se seleccionaron, del total de la población, aquellos pacientes que fueron atendidos durante el periodo de estudio hasta completar el tamaño muestral.
Criterios de inclusión: pacientes con HCC de etiología diversa que reunieron las características que las definían como tales.
Criterios de exclusión: pacientes con heridas agudas, que no tenían capacidad para otorgar su consentimiento ni tutor que pudiera hacerlo o que no entendían el idioma castellano.
Tamaño de la muestra: para conseguir una potencia del 80,00% para detectar diferencias en el contraste de la hipótesis mediante una prueba t de Student bilateral para dos muestras relacionadas, teniendo en cuenta que el nivel de significación es del 5,00% y asumiendo que la media de la puntuación RESVECH al inicio del estudio era de 20 puntos, la media al mes, de 18, y la desviación típica de la variable diferencia de 5,50 puntos, se estimó necesario incluir 65 pacientes para medidas repetidas en el estudio.
Método de selección de la muestra: se realizó un muestreo de tipo intencional o de conveniencia desde la fecha de inicio del estudio hasta completar el tamaño muestral.
Variables analizadas
Variables sociodemográficas: edad, sexo, nivel de estudios, patologías asociadas según la clasificación CIE-9, centro de procedencia y profesional que deriva.
Variables relacionadas con las heridas: tipo de herida, lesión nueva o recidivante, tiempo de evolución, valoración inicial y final de la lesión y cicatrización completa de la lesión.
Variables relacionadas con la calidad de vida: valoración inicial y final de la CVRS.
Métodos e instrumentos para la recogida de datos
Los datos fueron incluidos en un cuaderno diseñado “ad hoc” por los investigadores con las variables del estudio descritas anteriormente y los datos relativos al proceso de cicatrización mediante Dominate-Wounds. Como instrumentos de recogida de datos se utilizaron:
Cardiff Wound Impact Schedule en su versión española (CWIS), que es un instrumento específico de medición de CVRS para heridas crónicas. Consta de 47 preguntas relativas a los datos personales y CVRS, además de las dimensiones respecto a los síntomas físicos y de vida diaria, vida social y bienestar, con una puntuación que oscila entre 39 (peor calidad de vida) y 245 (máximo nivel de calidad de vida). Este cuestionario tiene pruebas psicométricas positivas que confirman su validez y fiabilidad. Además, ha sido traducido y validado en Portugal, Alemania, Francia, México11,12, y en castellano en una tesis pendiente de publicar13.
RESVECH: es un instrumento de monitorización clínica y medida de la cicatrización en heridas crónicas. Se compone de 9 variables, cada una de ellas con diferentes subcategorías de calificación, las cuales se asignan en el momento de la valoración por el evaluador (dimensiones de la úlcera, profundidad/tejidos afectados, bordes, presencia de maceración perilesional, presencia de tunelizaciones, tipo de tejido en el lecho de la herida, exudado, infección/inflamación y presencia de dolor. La puntuación de RESVECH oscila entre 0, lesión curada y 35 peor opción de la lesión10.
Análisis de los datos
Se ha realizado un análisis secuencial. Inicialmente, en el análisis descriptivo, las variables cuantitativas se presentan como medias y valores máximos y mínimos. Las variables cuantitativas se presentan como frecuencias y porcentajes. Para evaluar las dimensiones de CVRS según el CWIS en la población con HCC se calcularon las medias de puntuación con su desviación estándar en cada uno de los subgrupos que constituyen el cuestionario y la puntuación global del mismo en los diferentes momentos del estudio.
La diferencia de medias fue medida por la t de Student para muestras relacionadas para variables dicotómicas y ANOVA de medidas repetidas para variables policotómicas, en función de los criterios de normalidad que se obtuvieron al realizar el contraste mediante la prueba de Kolmorov-Smirnov. Para comparar la influencia de las variables sociodemográficas en la cicatrización de las heridas y la calidad de vida se utilizó la prueba de la t de Student para muestras independientes y el test de ANOVA en las policotómicas tras comprobar la normalidad de las mismas.
Para determinar el proceso de evolución clínica hacia la cicatrización de las HC se calculó el porcentaje de cicatrización de las lesiones mediante la fórmula:
(RESVECH inicial o medio RESVECH final) *100/RESVECH inicial
Para determinar el proceso de evolución de la calidad de vida se calculó el porcentaje de esta mediante la fórmula:
(CWIS final o medio CWIS inicial) *100/RESVECH inicial
Para determinar la relación entre la cicatrización de la lesión medida por puntuación RESVESH 2.0 y CVRS medida por la puntuación CWIS se midió la R de Pearson para la correlación entre dos variables cuantitativas (mediante pruebas paramétricas).
En todos los casos se trabajó con un nivel de confianza del 95%, por lo que se estima significativo un valor p < 0,05.
Aspectos éticos
Se garantizó la confidencialidad de los datos: no se utilizaron sus nombres, ni en el informe final, ni durante la codificación, análisis y difusión de los datos según la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. (Ley Orgánica que tiene por objeto garantizar y proteger, en lo que concierne al tratamiento de los datos personales, las libertades públicas y los derechos fundamentales de las personas físicas, y especialmente de su honor e intimidad personal y familiar.) Como se trata de una práctica habitual, simplemente a los pacientes se les solicitó su consentimiento informado para poder incluir su caso dentro de este estudio, sin menoscabo de ningún derecho, sabiendo que podían ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación u omisión en cualquier momento.
RESULTADOS
Perfil de los pacientes incluidos
La muestra incluyó 65 pacientes, de los que el 60% eran hombres con una media de 60,09 años (34-85 años). El 80% procedía de atención primaria. El 40% tenía estudios primarios y un 26%, estudios secundarios. Prácticamente el 50% eran de centros urbanos y rurales. La derivación procedió mayoritariamente de las enfermeras, seguida por la derivación médica. Las patologías según CIE-9 asociadas a los procesos estudiados en función de la frecuencia fueron: insuficiencia venosa, diabetes, diabetes e hipertensión arterial, pluripatologías, hipertensión arterial pura, UPP-LRD y síndrome X (síndrome dismetabólico) con insuficiencia venosa. El 90% de los pacientes incluidos en el estudio refirieron vivir acompañados. Sobre la frecuencia de ver a su familia, la mayoría (81,50%) refirió verla a diario, dato concordante con el elevado número de pacientes que vivían acompañados. Uno de cada diez lo hace una vez a la semana, y en porcentajes menores a una vez al mes (3,10%) o menos de una vez al mes (4,60%).
Relacionados con las heridas
Como podemos ver en la figura 1, el mayor porcentaje de las heridas incluidas en el estudio fueron lesiones de origen venoso, seguidas de lesiones diabéticas. La media del tiempo de evolución de las lesiones fue de 9,46 meses, con un tiempo mínimo de 0 meses y un máximo de 35 meses. Casi todas las lesiones (83,1%) fueron recidivantes, lo que puede tener relación con el tipo de lesión más frecuente recogida en el estudio (úlceras venosas). Sobre el porcentaje de cicatrización: casi 9 de cada 10 lesiones cicatrizaron completamente durante el estudio y el 100% de las lesiones estudiadas presentaron una evolución favorable a la conclusión del trabajo.
Sobre la cicatrización de las lesiones
En la tabla 1 se presenta la evolución de la puntuación RESVECH en los distintos momentos del estudio. Las heridas al inicio del estudio son lesiones importantes con puntuaciones elevadas, lo que indica un manejo complejo de estas. Al mes han evolucionado con una reducción de su tamaño que supera el 30%, y al final del estudio las puntuaciones indican que prácticamente están cicatrizadas.
Tabla 1. Evolución de RESVECH en los distintos momentos (inicio, mes y final) y porcentaje de reducción.
aCalculado sobre la puntuación media al inicio de las lesiones.
bValor R medido mediante el coeficiente de correlación y nivel de significación estadística.
Asimismo, se realizaron comparaciones entre las puntuaciones de RESVECH al inicio, mes y final en función de las variables sociodemográficas analizadas, sexo, nivel de estudios, tipo de lesión, si la lesión es recidivante o no y tipo de convivencia, no teniendo ninguna de ellas diferencias significativas (p > 0,05).
De todas las lesiones al inicio, las lesiones diabéticas son las que tienen peor situación clínica medida por RESVECH, seguidas de las arteriales y venosas (tabla 2), y las únicas que muestran diferencias significativas al inicio y al final.
Tabla 2. Evolución de RESVECH en función del tipo de lesión.
aDiferencias significativas según la prueba de ANOVA.
LRD: Lesiones relacionadas con la dependencia.
La evolución de las lesiones fue muy similar independientemente de que esta fuera nueva o recidivante, por lo que esta variable no influyó en las mismas. Sobre el hecho de vivir solo, esta situación hace que al iniciarse las lesiones estas tengan peor puntuación en la escala RESVECH, es decir, son más graves (23,33/35 frente a 17,15/35 en RESVECH; p = 0,01) y estas diferencias son significativas, lo que se mantiene al mes (p = 0,03) y al final (p = 0,01). Esto significa que las heridas de los pacientes que tienen a alguien que los cuide cicatrizan mucho más y por eso las diferencias de las puntuaciones de RESVECH son mayores, por lo que el hecho de vivir solo podría ser considerado como factor de riesgo en la cicatrización.
Datos relativos a la calidad de vida
Al inicio del estudio, la calidad de vida medida mediante CWIS está por debajo del 50% de la puntuación máxima (113 sobre 245), es decir, tienen una calidad de vida baja, que mejora notablemente conforme lo hace la lesión de los pacientes y que al final del estudio llega al 78% de la puntuación máxima del cuestionario (tabla 3). Estas mejoras del nivel están altamente relacionadas entre el inicio y el mes (R > 0,7), medianamente relacionadas entre mes y final, y con una correlación baja inicio y final, pero en todos los casos las diferencias son estadísticamente significativas.
Tabla 3. Evolución de CWIS en los distintos momentos (inicio, mes y final) y porcentaje de reducción.
aCalculado sobre la puntuación media al inicio del CWIS.
bValor R medido mediante el coeficiente de correlación y nivel de significación estadística.
Todas las puntuaciones de cada subescala están en torno o por debajo del 50% de dicha subescala, siendo las de bienestar y calidad de vida global las que en proporción reciben la puntuación más baja (tabla 4).
Posteriormente, hay una mejoría generalizada en todos los ítems de las subescalas, y vemos que conforme avanza la cicatrización de las lesiones hace que mejoren todos los aspectos de la calidad de vida, especialmente el de bienestar, que era, como hemos mencionado, el que más bajo partía y el que dobla su puntuación al final del proceso. También queremos destacar las puntuaciones de las subescalas calidad de vida global y satisfacción con la calidad de vida, que son las más directas al puntuar de 0 a 10 y que pasan de menos de un 5 a casi 7,5 puntos de la escala.
Se constató que ni el sexo, ni el nivel de estudios, ni el tipo de lesión influyó en la puntuación global de la calidad de vida en ninguno de los tres momentos (p > 0,05).
Inicialmente, la calidad de vida es mejor en los pacientes con lesión recidivante que ya conocen la situación de las lesiones (p = 0,04). Las lesiones nuevas que partieron de una peor calidad de vida (109/234 frente a los 135/235 de las recidivantes) presentaron una mejora muy notable en cuanto a la misma al mes y al final del estudio, llegando a superar la puntuación del CWIS (195/235 de la lesión nueva frente a los 185/235 de la recidivante) (p = 0,02).
Al igual que con el estado de las lesiones, existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la calidad de vida al inicio del estudio de los pacientes en función de si vivían solos o acompañados, teniendo peor calidad de vida los que vivían solos (p < 0,0001), manteniéndose las diferencias al mes (p = 0,006) y al final del estudio (p = 0,02).
Relación entre estado de la lesión y la calidad de vida
Se encontró una correlación entre el estado de la lesión y la calidad de vida: entre las diferencias al inicio y al mes del estado de la lesión (p = 0,25), dicha correlación fue débil (R < 0,3); sin embargo, esta correlación desapareció al medir las diferencias al inicio y al final del estudio, ya que la mayoría de las lesiones cicatrizaron.
También se analizaron las correlaciones entre inicio y mes desde el inicio y final, segmentando la muestra por las diferentes variables: sexo, cicatrización completa o no, tipo de lesión, lesión recidivante o forma de convivencia, y en ningún caso se encontraron relaciones estadísticamente significativas (p > 0,05); solo existió una correlación entre la mejora de la lesión al mes medida por RESVECH y la subescala calidad de vida global (p = 0,002); el resto no tiene significación estadística. Para hacer un análisis más detallado, se recodificó la variable RESVECH en una variable dicotómica (poca mejoría o mucha mejoría) en función de que la reducción de la cicatrización de la lesión estuviera por debajo o por encima del percentil 50 (mediana) de la disminución del tamaño de la herida, comparando las diferencias con el mes de CWIS y con cada una de las subescalas. Nuevamente, solo la subescala calidad de vida se relaciona de forma estadísticamente significativa con la mejoría de la lesión (p = 0,005). Se realizó el mismo procedimiento, recodificando la variable RESVECH en una variable dicotómica en función de que la reducción de la cicatrización de la lesión estuviera por debajo o por encima del percentil 50 (mediana) de la disminución del tamaño de la herida medido por RESVECH, comparando las diferencias inicio-final de CWIS y con cada una de las subescalas, y de nuevo ninguna subescala guardó relación estadísticamente significativa con la mejoría de la lesión (p > 0,05).
DISCUSIÓN
El presente estudio halló un perfil de paciente relativamente joven (en torno a 60 años) con una evolución de casi un año de la lesión, similar a lo encontrado por Panier y Rabe14 y algo mejor que lo encontrado por otros autores15,16, con un nivel de estudios primarios, datos que concuerdan también con los presentados por otros autores17,18.
Casi todas las lesiones estudiadas fueron recidivantes, con tasas superiores a las registradas por otros autores19-20, siendo las úlceras venosas las más importantes, lo que básicamente es apoyado por casi todos los trabajos consultados21-22.
La cicatrización completa se registró en torno al 90% de las lesiones durante los 12 meses que duró el estudio. Frente a ello, fue difícil encontrar trabajos que constataran intervalos de tiempo para cicatrización; no obstante, se halló evidencia de úlceras cicatrizadas en 6 meses en un 86% de las lesiones16.
De todas las lesiones al inicio, las lesiones diabéticas son las que tienen peor situación clínica, aunque luego son las que presentan mejor evolución entre inicio y final del proceso, lo que concuerda con las recogidas por Zimny et al.23.
Hemos mostrado la importancia de vivir solo en la situación inicial y en la evolución de las lesiones, que es peor que la de los pacientes que tienen un cuidador, lo que concuerda con las afirmaciones planteadas por Fernández Monteguín: “El aislamiento social, con ausencia de contactos con vecinos, amigos, familiares y la comunidad, repercute negativamente en la severidad y evolución de las lesiones de estos enfermos”24.
Sin embargo, en otros trabajos se recoge que los pacientes que viven solos tienen mejor calidad de vida relacionada con la salud que aquellos que dependen de los demás25. Al inicio del estudio, la calidad de vida medida mediante CWIS está por debajo del 50% de la puntuación máxima, es decir, tienen una calidad de vida baja, dato algo inferior al encontrado en otros trabajos como el de Kaps y Santamaría26.
La calidad de vida relacionada con la salud fue subóptima (6/10) de acuerdo con el Programa de Impacto de Heridas de Cardiff, especialmente la de bienestar y calidad de vida global, que en proporción reciben la puntuación más baja. Otros estudios también las reflejan como las más afectadas27,28. Conforme avanzó la cicatrización mejoraron todos los aspectos de la calidad de vida. Otros trabajos encontrados recogen que, tras intervenciones en personas con lesiones, al disminuir los síntomas y aumentar la cicatrización se obtiene como respuesta una mejoría en la percepción de CVRS29,30. No hemos hallado diferencias en cuanto a las principales variables sociodemográficas, lo que en cuanto al sexo es apoyado por otros estudios25, aunque otros autores sí encontraron diferencias en el nivel de escolaridad31-33 y calidad de vida, resultado que concuerda con el encontrado por González-Consuegra y Verdú, donde los pacientes manifiestan mejoría en su CVRS a medida que su estado mejora32.
No obstante, el CWIS, la subescala calidad de vida global, parece ser suficiente para medir la calidad sin que el resto del cuestionario aporte nada nuevo. Esto también es recogido por Saraiva et al.33.
CONCLUSIONES
El perfil del paciente con herida crónica es un adulto joven con lesión venosa de casi un año de evolución.
Las lesiones diabéticas son las que tuvieron peor situación clínica medida por RESVECH, seguidas de las arteriales y venosas.
Las lesiones en pacientes que vivían solos fueron, al inicio del estudio, más graves.
Al inicio del estudio, se encontró que la calidad de vida de los pacientes fue baja, pero mejoró notablemente conforme avanzó la cicatrización.
Ni el sexo, ni el nivel de estudios, ni el tipo de lesión influyó en la CVRS.
Los pacientes con lesiones recidivantes presentaron mejor calidad de vida al inicio, igualándose posteriormente al mes y al final del estudio. Las lesiones nuevas que partían de peor calidad de vida tuvieron una mejora muy notable en cuanto a la misma, al mes y al final del estudio, diferencias que fueron significativas con respecto a las lesiones recidivantes.
Los pacientes que vivían solos presentaron una peor calidad de vida, con una diferencia importante, frente a los que vivían acompañados.
Existe una correlación entre el estado de la lesión y la calidad de vida, entre las diferencias al inicio y al mes del estado de la lesión.
La subescala calidad de vida es suficientemente sensible para medir la CVRS y la relación con la cicatrización sin que el resto del cuestionario de CWIS aporte nada a la misma.
